Techniques non pharmacologiques d'épargne sanguine Mathias Rossignol DAR-SMUR, Lariboisière.

Techniques non Techniques non pharmacologiques d'épargne pharmacologiques d'épargne

sanguinesanguine

Mathias RossignolMathias RossignolDAR-SMUR, LariboisièreDAR-SMUR, Lariboisière

Techniques non Techniques non pharmacologiques d'épargne pharmacologiques d'épargne

sanguinesanguine

Mathias RossignolMathias RossignolDAR-SMUR, LariboisièreDAR-SMUR, Lariboisière

Réduction du saignement périopératoire : Réduction du saignement périopératoire : Quel est le but ? Quel est le but ? Réduction du saignement périopératoire : Réduction du saignement périopératoire : Quel est le but ? Quel est le but ?

• Finalités essentiellesFinalités essentielles mortalité / morbiditémortalité / morbidité durée d’hospitalisationdurée d’hospitalisation• Objectifs intermédiaires acceptablesObjectifs intermédiaires acceptables exposition à la transfusion érythrocytaireexposition à la transfusion érythrocytaire fréquence des complications hémorragiquesfréquence des complications hémorragiques• Objectifs intermédiaires douteuxObjectifs intermédiaires douteux saignementsaignement anomalies biologiquesanomalies biologiques

Réduction du saignement périopératoire : Réduction du saignement périopératoire : Quel est le but ? Quel est le but ?

• Finalité essentielle = diminuer le Finalité essentielle = diminuer le recours à la transfusion sanguinerecours à la transfusion sanguine– transmission virale (HIV, HCV, ...)transmission virale (HIV, HCV, ...)– Erreurs transfusionnelles +++Erreurs transfusionnelles +++– Immunosuppression post Immunosuppression post

transfusionnelletransfusionnelle– Récidives carcinologiquesRécidives carcinologiques– CoûtCoût– ......

Un petit rappel ...Un petit rappel ...

complication étiologie fréquenceAccident hémolytique aiguë Incompatibilité ABO (erreur

humaine dans 86% des cas)1/25 000 unités de GR

Réaction hémolytique retardée

Incompatibilité dans les groupes mineurs

1/2500 à 1/6000 unité de CG

Choc anaphylactique Anticorps anti-IgA chez le receveur

1/50 000 unités de CG ou de PFC

SDRA post-transfusionnel œdème pulmonaire lésionnel par activation du

complément

Rare(fréquence inconnue)

GVH Greffe chez le receveur de lymphocytes du donneur


Purpura post-transfusionnel Développemen d'Ac anti-plaquettes


OAP de surcharge surcharge volémique 1/100

HIV contamination 1/1000 000

HCV contamination 1/250 000

Incompatibilité ABO (erreurhumaine dans 86% des cas)

Techniques non pharmacologiquesTechniques non pharmacologiques

• Lutte contre l'hypothermieLutte contre l'hypothermie

• Maintient de l'hématocriteMaintient de l'hématocrite

• Hypotension contrôléeHypotension contrôlée

• hémodilution aiguë normovolémique hémodilution aiguë normovolémique intentionnelleintentionnelle

• ALR vs AGALR vs AG

Techniques non pharmacologiquesTechniques non pharmacologiques

Lutte contre l'hypothermieLutte contre l'hypothermie

Harper CM, McNicholas T, Gowrie-Mohan S.

HypothermieHypothermieHarper CM, Mc Nicholas T, Gowrie-Mohan S; BMJ, Harper CM, Mc Nicholas T, Gowrie-Mohan S; BMJ,

20032003

• Complications cardiovasculaires (+ Complications cardiovasculaires (+ 300%))300%))

Franck SM; JAMA; 1997Franck SM; JAMA; 1997• Infections de paroi et durée Infections de paroi et durée

d'hospitalisationd'hospitalisationKurz A; NEJM; 1996Kurz A; NEJM; 1996

• Saignement et transfusion sanguineSaignement et transfusion sanguineSchmied H, Kurz A; Lancet; 1996Schmied H, Kurz A; Lancet; 1996

HypothermieHypothermie

Reed, J Trauma, 1992- Rats at different

temperatures

(25° -> 37°)

- Coagulation tests at different temperatures

- Conclusion:- Maintaining core

temperature above 36°

- Don't believe coagulation tests

12141618202224262830

25 27 29 31 33 35 37

rats et samples hypothermic

rats 37° et samples hypothermic

rats hypothermics et samples at37°

PT (sec)

température


• Plaquettes / hémostase primairePlaquettes / hémostase primaire– Thrombopénie par séquestrationThrombopénie par séquestration– Dysfonction plaquettaireDysfonction plaquettaire

• Hémostase secondaireHémostase secondaire– Inhibition enzymatiqueInhibition enzymatique

• FibrinolyseFibrinolyse– FibrinolyseFibrinolyse– CIVDCIVD


• atteinte de l’hémostase primaire, de la coagulation et de la fibrinolyse

• majoration du saignement intra-

opératoire dès 35,5°C

• importance +++ du réchauffement et

surtout éviter la perte thermique au

début de l’intervention.

Maintient de l'hématocriteMaintient de l'hématocrite

Platelet adhesion and hematocrit

Ht 40 % 10 %

Adhesion decreases 5 x

V. Turitto, H. Weiss, Science, 1980, 207 : 541-3

Modèle expérimental de Modèle expérimental de thrombose (Folts) et de thrombose (Folts) et de saignement chez le lapinsaignement chez le lapin

Modèle de sténose carotidienne (60%) et de lésion endothélialeModèle de sténose carotidienne (60%) et de lésion endothélialeEtude du flux carotidienEtude du flux carotidien

Etude HémodilutionB Ouaknine et al. Anesthesiology, 1999; 90: 1454-61

24 lapins répartis en 3 groupes : – groupe contrôle

– groupe hémodilution : saignée Ht 23% + gelatine, puis restitution du sang prélevé

– groupe PRP : saignée Ht 23% + plasma riche en plaquettes (PRP)

Résultats thromboses

RCF1 RCF2 RCF3

Contrôle 4,5 (3-6) 4,0 (1-5) 3,5 (0-6)(n = 8) Ht 37±4 36±4 34±3

Hémodilution 7,0 (3-13) 0,0 (0-0)* 4,0 (2-9)**(n = 8) Ht 38±3 23±2* 31±3*

PRP 4,0 (3-10) 0,0 (0-1)* 0,0 (0-1)*(n = 8) Ht 36±3 23±2* 22±3*

* p < 0,05 vs contrôle ** p < 0,05 vs PRP

Médiane (extrêmes)

Résultats saignement

TS1 TS2 TS3 Saignement(sec) (sec) (sec) splénique (g)

Contrôle 77 ± 25 76 ± 21 73 ± 28 6 (3 - 16)(n = 8) Ht 37±4 36±4 34±3 34±3

Hémodilution 84 ± 37 127 ± 29* 114 ± 42* 13 (8 - 30)*(n = 8) Ht 38±3 23±2* 31±3* 31±3*

PRP 76 ± 24 114 ± 36* 118 ± 38* 9 (4 - 23)(n = 8) Ht 36±3 23±2* 22±3* 22±3*

Moyenne ± DS Médiane

(extrêmes)

* p < 0,05 vs contrôle

Hematocrit > 3O%

Hematocrit < 25%

Flow of blood

Flow of blood

Eberst and Berkowitz, Am J Med, 1994

Hématocrite et hémostase primaire

• Effet rhéologique de margination des plaquettes

• Rôle de l'ATP érythocytaire dans l'aggrégation plaquettaire

Blajchman et al . Br J Haematol 1994

• Contrôle érythrocytaire de la production plaquettaire d'éicosanoïdes (PGs, TX)

Santos et al. J Clin Invest 1991, Circulation 1997

aggrégation

Hte normaleHte normale

Hte basse (20%)Hte basse (20%)

Rôle de l’hématocrite : au total

• Possiblement majeur

• Mécanisme bien élucidé pour la réduction,

moins clair pour son augmentation

• Beaucoup d’arguments expérimentaux

• Encore assez peu d’arguments cliniques.

Valeurs seuil de 26-27% ?

Hypotension contrôléeHypotension contrôléeetet

hémodilution aiguë hémodilution aiguë normovolémique normovolémique

intentionnelleintentionnelle

hémodilution aiguë hémodilution aiguë normovolémique intentionnellenormovolémique intentionnelle

• idée :- Saignement à hématocrite plus bas => moins de perte de globule rouge- anémie tolérée car:

- ASA I II- AG, ventilation mécanique- normovolémie

FluidsFontana, Anesth. Analg.19958 children ASA Iintervention pour scoliosisHemodilution pré-op (7g/100mL)Isovolemic blood lost

compensation(albumine 5% - PWP)transfusion if SvO2<60%

Results:- un ST segment modification

regressive after transfusion(Hb 2g/100 mL)

- transient metabolic acidosis- Low lactates level

T 0 T 1 T 2Hb (g/100 ml) 10 ± 1,6 3 ± 0,8* 5,6 ± 1*IC (l/min/m2) 3,4 ± 0,7 4,6 ± 1* 4 ± 0,8

SvO2 (%) 90 ± 5,4 72 ± 8* 78 ± 12Extraction (%) 17 ± 6 44 ± 6* 33 ± 9*

PH 7,42 ± 0,05 7,33 ± 0,1* 7,37 ± 0,01Base excess (mmol/l) -1,1 ± 2 -5 ± 3,6* -1,8 ± 2,5

Lactates (mmol/l) 1,3 ± 0,2 1,4 ± 0,5 1,5 ± 0,5*: p<0,05 par raport à la valeur pré-op

T0: valeurs pré-opératoiresT1: valeurs au plus bas niveau d’HbT2: valeur post opératoire

hémodilution aiguë hémodilution aiguë normovolémique intentionnellenormovolémique intentionnelle

• Question :- Efficacité ?

• Doute:- Quel delta d'Hte pour économiser un flacon de sang ?- Quel effet de l'hémodilution sur le saignement ?

Does ANH Reduce Perioperative Allogeneic Transfusion ?

A meta-AnalysisGL Bryson et coll. For the International Study of Perioperative

TransfusionAnesthesia Analgesia, 1998

• ANH citée par l'ASA task force for blood component therapy:– Économique– Efficace pour réduire la transfusion

homologue

• Faiblesse méthodologique des études• 1573 publications• 24 études randomisées: 1218 patients

Et est ce que cela saigne plus ?

GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998

Transfuse t'on moins ?


Oui, mais ...Quels sont les triggers

transfusionnels ?

Oui, mais ...Qui transfusait quoi

ProtocoleTransfusionnel

?

nbre Critère testé Résultat(IC à 95%)

p

non 8 Probabilité de transfusion

0,12(0,04, 0,37)

0,045

non 6 Nombre de CG par patients

-3,01(-3,47, -2,55)

<0,001

oui 8 Probabilité de transfusion

0,64(0,31, 1,31)

0,252

oui 7 Nombre de CG par patients

-0,25(-0,6, +0,1)

0,05


Hémodilution préopératoireConclusions de la Méta-Analyse de l’ISPOT

(Anesth Analg 1998)

• Toutes études randomisées confondues :réduction de la probabilité de transfusion allogénique et du nombre d’unités

• Etudes randomisées avec protocole transfusionnel :pas de différence cliniquement relevante

• Hétérogénéité des résultats• Biais méthodologiques• Information incomplète sur effets adverses• Conclusion impossible

Hypotension contrôléeHypotension contrôlée

Hypotension contrôlée vs HNVBoldt J et coll, BJA, 1999

• Prostatectomie radicale sous AG• 60 patients randomisés en 3 groupes:

– Contrôle– hypoPA contrôlée (MAP 50 mmHg), Nipride®– HNV 15 mL/kgh, gélatine

• Saignement, transfusion• Troponine I, hémostase, coût...

0

500

1000

1500

2000

2500

HDN hypoPA contrôle

• Hb ns• PVC ns• Hémostase ns• Troponine I normale• PA plus basse dan le

groupe hypoPA• SvO2 ???


Saignement (mL)Saignement (mL)

**

* p < 0,05 * p < 0,05 vsvs autres groupes autres groupes

0

5

10

15

20

25

30

peropératoire J1 J6

HNV

hypoPA

contrôle


CG par patientCG par patient

**

****

§§

§§

* p<0,05 vs autres groupes, § HNV vs contrôle* p<0,05 vs autres groupes, § HNV vs contrôle

AG vs ALR ?

• Différence difficile à mettre en évidence sur les accidents cardiaques

• Méta-analyse: diminution de la mortalité

par diminution des complications

thrombo-emboliques

• Diminution du saignement etde la

transfusion (contrôle PA)

• Réchauffement +++• Hématocrite probablement• Hypotension contrôlée si possible• Hémodilution pas claire• AG vs ALR mais autre critères de

choix

Donc ...

Techniques non pharmacologiques d'épargne sanguine Mathias Rossignol DAR-SMUR, Lariboisière.

Documents

Transcript of Techniques non pharmacologiques d'épargne sanguine Mathias Rossignol DAR-SMUR, Lariboisière.