G é n é ra l i t é s

Le membre supérieur est une structure polyarticulée dontla fonction essentielle est le positionnement de la maindans l’espace pour l’obtention d’une gestuelle la plus adap-tée au but recherché. La stratégie de préhension est, à cetégard, la plus caractéristique de cette fonction. Le contrô-le visuel est primordial à la réalisation de cet acte volontairepeu automatisé.Les éléments de cette chaîne polyarticulée présentent cer-taines caractéristiques. Les articulations ont une cinéma-tique et des qualités tribologiques dictées par leur formetridimensionnelle et la préservation du cartilage. L’étudede la congruence articulaire, résumant au mieux la duali-té structure – fonction de l’articulation, est donc un élémentessentiel de l’analyse des lésions traumatiques. Cettecongruence dépend surtout de l’état du cartilage qui estradiotransparent et, de plus, pratiquement sans capacitéde régénération. Les segments intermédiaires ont unedualité structure – fonction reposant sur une préservationde forme moins complexe, car se résumant en conserva-tion d’axe caractéristique, avec, de plus, un certain degréde tolérance. Notons qu’aux membres supérieurs celle-cipeut être plus large qu’aux membres inférieurs où la néces-

sité de synergie des membres et de préservation de l’équi-libre conduit à un schéma de fonctionnement plus contrai-gnant. Enfin, ces segments intermédiaires sont constituésd’os, qui possède une capacité de régénération maximum.Les muscles ont, dans cette chaîne polyarticulée, une fonc-tion multiple : mobilisation active des articulations (en sesouvenant que les insertions ponctuelles tendineuses, sus-ceptibles d’arrachement, sont en zone métaphysaire para-articulaire), stabilisation dynamique articulaire (par le tra-vail couplé agoniste – antagoniste), contribution à larésistance des segments intermédiaires par leur large inser-tion diaphysaire réalisant des structures composites.La connaissance des caractéristiques de ces différents élé-ments structurels et la compréhension du mécanisme trau-matique, sont essentielles à une bonne analyse de l’ima-gerie lésionnelle. Il faut, se souvenir que le traumatismeest le plus souvent indirect, la lésion ne siégeant pas aupoint d’application de la force vulnérante, et toujours ima-giner l’épuisement d’énergie traumatique au-delà desstructures lésées, facilement visualisées. Une bonne connais-sance des types de traumatismes et de la structure attein-te donne, à l’analyse de la lésion, toute sa signification,guidant aux mieux investigations complémentaires sinécessaire, et prise en charge thérapeutique.

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Dans ce chap i t re sont essentiellement traitées les traumatismes ostéo-art i c u l a i res, Les trauma-tismes des muscles et des tendons isolés, si l’on exclut les atteintes de la coiffe des rotateurs, sontbeaucoup plus rares qu’au niveau du membre inférieur. La rupture du tendon du long biceps estclinique et échograp h i q u e. Dans les lésions par écrasement, les explorations effectuées ont pourbut de faire le bilan de l’état osseux sous-jacent. Les lésions nerveuses qui surviennent habituelle-ment lors des traumatismes ostéo-art i c u l a i res sont décrites dans les différents chap i t re s .Les lésions vasculaires associées à des traumatismes ostéo-art i c u l a i res sont indiquées dans les dif-f é rents chap i t res. L’ischémie peut régresser lors de la réduction d’une luxation ou d’un déplace-ment important. Sa persistance impose une exploration Doppler et art é r i o g r ap h i q u e.

2 - Les traumatismes dum e m b re supéri e u r

D.Blin*, B.Megy**, C.Thiebaut*, A.Cotten***, F-M.Lopez*

* Service d’Imagerie, CHU Nîmes, **service d’Orthopédie, CHU Nîmes, ***Service d’Imagerie, CHU Lille.

Épaule et ceinture scapulaire

Le moignon de l’épaule comprend la clavicule, l’omopla-te, les articulations sterno-claviculaire et acromio-clavi-culaire. L’atteinte du moignon se différencie cliniquementdes atteintes de l’articulation gléno-humérale par unemobilité gléno-humérale conservée.

Les lésions traumatiques du “moignon”

Les fractures de la claviculeElles sont liées à une chute directe sur moignon de l’épau-le (AVP ou traumatisme sportif). L’atteinte du tiers moyenest la plus fréquente, avec le plus souvent déplacement.Les fractures du tiers externe sont rares (10%), non dépla-cées, et passent souvent inaperçues ou peuvent êtreconfondues avec une luxation acromio-claviculaire. Leslésions du tiers interne sont exceptionnelles.

Clinique. Le patient se présente avec l’attitude classiquedes traumatisés du membre supérieur. Il existe une sailliedu fragment osseux interne, un abaissement de l’épaule.La douleur est exquise à la palpation. Il existe une impo-tence fonctionnelle douloureuse mais avec conservation desmouvements de l’articulation gléno-humérale.

Imagerie. Les suspicions de lésion du tiers moyen sontexplorées par un cliché de face rayon horizontal et rayona s c e n d a n t ; si on suspecte une lésion du tiers externe, onréalise une incidence de face d’épaule et le profil de Lamy.Pour les fractures du tiers moyen (Fig. 2-1), il peut exis-ter un déplacement vers le haut du fragment interne (sousla traction du muscle sterno-cléido-mastoïdien), un dépla-cement vers le bas du fragment externe (lié au poids dumembre supérieur), un chevauchement (en rapport avecla contraction des muscles pectoraux). Ces fractures ontdes indications chirurgicales exceptionnelles surtout fonc-tion de la topographie du trait, du nombre de fragmentset de leur déplacement (1).

C o m p l i c a t i o n s. Les complications immédiates sontrares, essentiellement par lésion veineuse du pédicule axil-laire par le fragment interne dans les fractures du tiersmoyen. Les complications tardives par compression arté-rielle sur un cal hypertrophique sont classiques mais trèsrares. L’association fréquente avec des fractures costalesdoit les faire rechercher. Les fractures du tiers externe sontplus difficiles à voir (Fig. 2-2) et le plus souvent non dépla-cées. Méconnues, elles peuvent évoluer vers une résorp-tion du tiers externe de la clavicule (2).

Les entorses et luxations acromio-claviculairesElles sont liées à un abaissement forcé de l’épaule, trau-

matisme fréquent chez les sportifs. Il existe trois degrésd ’ a t t e i n t e: l’entorse (sans déplacement), la subluxation(déplacement visible uniquement lors des manœuvres desensibilisation) et la luxation (déplacement permanent)de l’extrémité externe de la clavicule vers en haut et enarrière du fait de la rupture du ligament coraco-claviculaire,voire de la chape delto-trapézoïdienne.

Clinique. En plus de la douleur exquise de l’épaule, ilexiste, en cas de luxation, une mobilité en touche de pia-no de l’extrémité externe de la clavicule. La mobilité del’épaule est peu douloureuse et les mouvements de la glé-no-humérale sont conservés.

Radiologie. Dans les luxations, l’interligne articulaireest élargi avec déplacement de l’extrémité externe de laclavicule en haut et en arrière. En cas de doute, une inci-dence comparative de face sur un seul cliché prenant lesdeux épaules vérifie la symétrie des interlignes (Fig.2 - 3 ) .Si un doute persiste, un cliché sensibilisé par port de char-ge peut être réalisé pour objectiver la subluxation. Les cli-chés digitalisés permettent une meilleure visibilité de cet-te articulation souvent surexposée par les clichésconventionnels. Les clichés sont normaux dans les entorses.Le choix thérapeutique (indication chirurgicale) est en faitdifficile car l’évolution spontanée est sans grandes consé-quences fonctionnelles.

Les luxations sterno-claviculairesElles sont rares, souvent méconnues et dans un contextede polytraumatisme. Leur mécanisme peut être indirect parchute sur le moignon de l’épaule. Leur rareté tient au faitque le choc est absorbé par la clavicule. La saillie antéro-externe de l’extrémité interne de la clavicule fait évoquerune luxation antérieure. Dans les luxations postérieures(beaucoup plus rares), la dépression est plus rarementconstatée. Dans les deux cas, la douleur est exquise et unressaut est perceptible à la palpation.

I m a g e r i e. Le cliché de face de la clavicule et l’obliquecentré sur l’articulation sterno-claviculaire, sont inutiles. Lediagnostic est clinique et peut être confirmé par le scan-ner. Il faut rechercher des lésions associées pariétales homoou controlatérales. Les luxations postérieures peuvents’accompagner de complications vasculaires au niveau del’axe sous-clavier ou carotidien.

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Les fractures de l’omoplateElles sont classées en fonction de la topographie du traitet du retentissement fonctionnel. Les fractures articulairesvraies ou fractures de la glène ont un retentissement directsur la cinétique gléno-humérale. Les fractures extra-arti-culaires ou fractures de l’écaille n’ont pas de conséquencesfonctionnelles même s’il persiste une déformation car cet-te zone est libre d’insertion des muscles péri-articulaires.Les fractures juxtaglénoïdiennes ou fractures du col, dela coracoïde et de l’acromion, sont susceptibles d’entraî-ner une désorganisation articulaire, du fait de la présen-ce de zones d’insertion musculo-tendineuses.

Clinique. L’épaule est augmentée de volume, la dou-leur est globale sauf dans les arrachements isolés de lacoracoïde où seul existe un point douloureux localisé,majoré par la flexion contrariée de l’avant-bras (liée àl’insertion de la courte portion du biceps) ou en cas defracture localisée au niveau de l’acromion, la douleur estalors identique à celle des lésions de l’articulation acro-mio-claviculaire. L’impotence fonctionnelle est fonctiondu type de fracture.

Imagerie. Si le patient est valide, on réalise au minimumune incidence de face d’épaule, et un profil en essayantde dégager l’écaille (bras en abduction, main sur la tête).En l’absence de déplacement, ces fractures peuvent êtreméconnues. Il faut rechercher le trait de fracture, sa topo-graphie et les différents traits de refend au niveau de laglène, du pilier, de l’écaille, en essayant de préciser sil’atteinte est articulaire, juxtaglénoïdienne ou extra-arti-culaire (Fig. 2-4). En fait, le bilan préthérapeutique esteffectué par la tomodensitométrie.

Cas du polytraumatisme. Compte tenu de la survenuefréquente de ces fractures dans le cadre de polytrauma-tismes, le bilan initial se limite souvent à des incidences denécessité en décubitus dorsal (face et profil par inclinaisondu tube). Chez les polytraumatisés, ces fractures peuventcorrespondre à une impaction du moignon de l’épauledans la cage thoracique avec fractures costales, pneumo-thorax, (Fig. 2-5). Leur association à des lésions thora-ciques, en particulier parenchymateuses, est fréquente etliée à la violence du choc. Le diagnostic de fracture del’omoplate n’est parfois fait que sur le cliché du thorax, etcertaines ne sont détectées que lors du bilan TDM thora-c i q u e .

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Traumatismes du membre supérieur

Fig 2-1: Fracture du tiers moyen de la clavicule droite.Clavicule de face ; déplacement habituel des fragments (frag-ment interne vers le haut, externe vers le bas, avec chevau-chement). Opacité extrapleurale (flèche) témoin d’une frac-ture associée de l’arc axillaire de la troisième côte droite.

Fig 2-2: Fracture du tiers externe de la clavicule gauche.Épaule face (a) et profil (b), complétés par une face dela clavicule (c).Rupture de la corticale supéro-externe sur la face d’épau -le, trait clair à peine visible sur le profil (flèche); l’inci -dence de face de clavicule confirme la fracture et appré -cie mieux le déplacement.

a

c

b

Les atteintes de l’articulation gléno-h u m é r a l e

Les luxations antéro-internesCe sont les luxations les plus fréquentes de l’adulte. Ellessont liées à un choc direct, avec chute sur le bras en abduc-tion-rotation externe. Le même mécanisme chez l’enfantou le vieillard entraîne une lésion osseuse plutôt que cap-sulo-ligamentaire. La topographie antéro-interne de laluxation est la plus fréquente (plus de 95 % des luxationsg l é n o - h u m é r a l e s ) .

Clinique. L’attitude des traumatisés du membre supé-rieur s’accompagne du signe de l’épaulette, avec vacuitéde la glène et coup de hache constitué par l’insertion dudeltoïde et l’abduction du bras. La tête humérale est pal-pée dans le sillon delto-pectoral en avant. La mobilisationest impossible du fait de la douleur.

Imagerie. Sur les incidences de face, de profil de Lamy

ou sur le profil transthoracique, la glène est vide, la tête seprojetant au-dessous de la coracoïde et en avant de la glè-ne (forme antéro-interne sous-coracoïdienne la plus fré-quente). Il faut rechercher un fragment glénoïdien anté-rieur et une fracture associée du trochiter (Fig. 2-6). Surles clichés de contrôle après réduction (face plus i n c i d e n-ce de Lamy, avec ou sans une incidence de Garth ou api-cal view ( 3 ), dans la position d’immobilisation du patient),peuvent être visualisés un fragment antérieur et inférieurde la glène et/ou une encoche postérieure humérale. Chezle sujet âgé, les luxations pures sont exceptionnelles, ilfaut toujours rechercher une fracture associée du col humé-ral qui doit être connue avant les manœuvres éventuellesde réduction. De plus, elles s’accompagnent dans la majo-rité des cas d’une rupture de coiffe.

Complications. Les luxations antéro-internes peuventse compliquer, au stade aigu, d’une atteinte du nerf cir-conflexe, transitoire en général, entraînant une anesthé-

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Fig 2-3 : Luxation acromio- claviculaire droite. Épaule face (a) et profil (b).Élargissement douteux de l’interligne sur la face, ascension de l’extrémi-té externe de la clavicule sur le profil. Sur le cliché de face (c) comparatifnette asymétrie des interlignes acromio-claviculaires.

Fig 2-4: Fractures de l’omoplate et de la clavicule gauche chezun polytraumatisé. Épaule, incidences de nécessité : fractureévidente du tiers externe de la clavicule, fracture de l’écaille del’omoplate et de la coracoïde seulement visible de face (flèche).

Fig 2-5: Fracture de l’écaille de l’omoplate gauche chez un poly-traumatisé.Épaule, incidences de nécessité: trait de fracture extra-articulaireperpendiculaire au pilier, fractures des 4 e, 5 e, 6 e, 7e côtes gauches,pneumothorax.

Fig 2-6: Luxation gléno-humérale gauche antéro-interne, sous-coracoïdienne, associée à une fracture tubérositaire externe.Épaule face et profil (Lamy) : vacuité glénoïdienne. La têtehumérale est de topographie antérieure et sous-coracoïdienne,volumineux fragment tubérositaire externe.

a

d

b

sie du moignon de l’épaule. Les lésions du plexus brachialassociées sont surtout liées au mécanisme d’élongationlors du traumatisme. Une ischémie par atteinte de l’artè-re axillaire est rare. La fracture du bord antéro-interne dela glène, les encoches de Hill Sachs ou de Malgaigne, lesruptures et désinsertions du bourrelet glénoïdien, entrentdans le cadre des luxations récidivantes et de l’instabilitéc h r o n i q u e .

Les luxations postérieuresElles sont beaucoup plus rares (5%), fréquemment mécon-nues. Le mécanisme est un traumatisme indirect en rota-tion interne forcée, ce qui explique leur survenue lors decrises convulsives.

Clinique. La forme la plus fréquente est sous-acro-miale. La déformation est discrète, pouvant passeri n a p e r ç u e ; seule l’absence de rotation externe est évo-catrice du diagnostic.

Imagerie. Compte tenu de l’absence habituelle de dépla-cement en hauteur de la tête humérale, le diagnostic n’estpas facile: sur l’incidence de face, le seul signe est l’impos-sibilité de dégager l’interligne gléno-huméral, évoquantune mauvaise incidence, associé parfois à un pseudo élar-gissement de l’espace gléno-huméral et à une rotationinterne de la tête humérale. À l’inverse, il peut exister unediminution de hauteur de l’espace acromio-huméral ou uneprojection de la tête humérale sur la base de l’apophysecoracoïde. De profil, la tête se projette en arrière de la glè-ne ou à cheval sur le bord postérieur. L’association d’unefracture du col chirurgical ou anatomique (Fig. 2-7) estrare . La réalisation d’une TDM confirmera le diagnosticde luxation en cas de doute et fera un bilan lésionnel pré-cis en cas d’irréductibilité.

La luxation erectaC’est une luxation inférieure, le bras est en abduction irré-ductible. Le diagnostic est clinique. Les clichés sont effec-tués en contrôle après réduction. Le risque est essentiel-lement une élongation du plexus brachial.

Les fractures de l’extrémité supérieure del’humérus,Chez le sujet jeune, elles font suite à un traumatisme vio-lent. Chez le sujet âgé, elles sont souvent liées à un trau-matisme mineur. Le choc est direct ou indirect lors d’unechute sur le bras. Les fractures du col chirurgical sont fré-quentes, les fractures du col anatomique rares, détachantla calotte céphalique (Fig. 2-7). Les fractures tubérosi-taires (uni ou bitubérositaires) sont parfois méconnuesquand elles sont isolées. Les fractures céphalo-tubérosi-taires associent ces trois lésions.

Clinique. Il existe une déformation avec abduction dubras, ressemblant à celle de la luxation, sans vide glénoï-dien avec une augmentation de volume de l’épaule. Ladouleur est globale. La mobilité est impossible du fait dela douleur.

Imagerie. Sur les clichés de face et de profil, la visibilitédu trait de fracture au niveau du col chirurgical est par-fois de diagnostic difficile. La bascule de la tête huméra-le et la modification de l’angulation céphalo-diaphysairesont très évocatrices. Il peut exister un aspect de pseudo-luxation inférieure de la gléno-humérale (Fig. 2-8) lié àune sidération musculaire, et spontanément régressif.Pour les fractures tubérositaires isolées, le trait de fractu-re et le déplacement sont de diagnostic plus facile en cequi concerne le trochiter, plus difficile pour le trochin.L’existence de douleurs électives doit inciter à réaliser des

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Traumatismes du membre supérieur

Fig 2-7 : Luxation postérieure de la tête humérale droite avecfracture du col anatomique.Épaule face et profil (Lamy): de face, non-individualisation del’interligne gléno-huméral, trait de fracture au niveau du col ana-tomique avec bascule de la calotte céphalique ; de profil, pro-jection postérieure de la tête par rapport à la glène.

Fig 2-8: Fracture céphalo-tubérositaires humérale gauche dusujet âgé.Épaule face et profil: fragments céphaliques et tubérositaires,pseudo luxation inférieure par sidération musculaire.

clichés en rotation. Les fractures céphalo-tubérositairessont bien détectées sur les clichés standards, mais le bilanpré thérapeutique donnant le nombre de fragments,l’atteinte des tubérosités et l’état de la gouttière bicipita-le, est réalisé par le scanner (4).

Les ruptures de coiffe et arrachements de latubérosité externeElles surviennent parfois sur coiffe saine lors de trauma-tisme direct chez le sujet jeune ou, plus souvent, sur ten-dinopathie pré-existante. Chez le sujet âgé, elles sont sou-vent associées à une luxation. À l’examen, il n’y a pas dedéformation, le maintien de l’abduction du bras est diffi-cile ou impossible. Les clichés éliminent une lésion osseu-se ou de l’articulation acromio-claviculaire. Un arrache-ment du trochiter équivaut à une rupture de coiffe. Descalcifications peuvent être témoin d’une coiffe antérieu-rement pathologique. L’échographie peut confirmer larupture, mais le bilan préchirurgical sera fait par l’IRM(topographie, étendue de la rupture, bilan musculaire) ouà défaut par arthro-scanner de l’épaule. Le risque évolu-tif est la constitution d’un conflit sous-acromial en rap-port avec le déplacement postéro-supérieur du trochiter.

Les traumatismes du bra s

La fracture diaphysaire huméraleElle est rarement liée à un traumatisme direct, le trait estalors transversal. Le plus souvent, le traumatisme est indi-rect au niveau du coude, provoquant un trait oblique, par-fois spiroïde. Une déformation du bras, avec angulationà sommet antéro-externe, raccourcissement du bras, etrotation interne du segment inférieur, est constatée.

La mobilité est réduite par la douleur et la déformation,ce qui oblige le plus souvent à la réalisation d’incidencesde nécessité orthogonales, le plus proche possible des inci-dences de face et de profil de l’humérus, prenant au moins

sur une incidence l’épaule et le coude afin de juger d’uneéventuelle rotation. Le trait de fracture se situe au niveaudu tiers moyen (toujours au-dessous de l’insertion dugrand pectoral) ou au niveau du tiers inférieur, avec uneangulation à sommet antéro-externe. Le traitement estchirurgical à foyer fermé.

Le risque d’atteinte vasculaire humérale est limité, maisil est nécessaire de vérifier la présence du pouls radial. Il fautrechercher une atteinte du nerf radial (impossibilité derelever la main), du nerf médian (anesthésie de la facedorsale du 1er métacarpien). La pseudarthrose est unecomplication tardive possible.

Les traumatismes du coude

Cliniquement, on peut opposer les atteintes entraînantune déformation du coude comme la luxation, la fractu-re de la palette humérale, la fracture de l’olécrane, et cellesn’entraînant pas de déformation comme la fracture, laluxation de la tête radiale et la fracture du capitellum dontle diagnostic peut être méconnu.

Le coude est déformé

La luxation du coudeSecondaire à un traumatisme indirect dans l’axe de l’avantbras, elle se voit essentiellement chez l’adulte jeune. Laluxation est habituellement postéro-externe ( 5 ). Le mêmemécanisme entraîne, chez le sujet âgé, une fracture de lapalette humérale.

Clinique. L’avant-bras est raccourci, avec déformationdu triangle épitrochlée-olécrane-épicondyle, saillie anté-rieure de la palette, et postérieure de l’olécrane.

Imagerie. Le coude est bloqué en flexion et seules desincidences de nécessité peuvent habituellement être réa-

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Fig 2-9 : Luxation postéro-externe du cou-de gaucheCoude de profil (a), face en deux incidencesde nécessité (b et c) : de profil, cavité sig-moïde vide; de face, fracture de la tête radia-le et de l’olécrane (incidence orthogonale àl’avant bras), fracture du condyle (inciden-ce orthogonale au bras).

a b c

l i s é e s : soit une face, rayon incident correspondant à labissectrice de l’angle de flexion du coude, soit deux cli-chés de face avec rayon incident perpendiculaire au braspuis à l’avant-bras (Fig.2-9). Le cliché de profil sans mobi-lisation du patient ne pose pas de problèmes de réalisa-tion. La cavité sigmoïde est vide sur le profil, l’olécrane seprojette entre les deux piliers de la palette sur l’incidencede face globale. La recherche d’une fracture parcellairede la tête radiale, et/ou du condyle, et/ou du coroné estau mieux obtenue sur les clichés de face perpendiculairesaux deux segments. La recherche de fragments doit sefaire également sur les clichés de contrôle post-réduction.

Complications. Le risque d’étirement, de compression,voire de rupture de l’artère humérale étant non négli-geable, la recherche du pouls radial avant et après réduc-tion s’impose. La laxité chronique est exceptionnelle, ilexiste en revanche la possibilité de constitution secon-daire d’ostéomes.

Les fractures de la palette huméraleElles se voient chez les sujets âgés. Le mécanisme du trau-matisme est le même que celui qui entraîne une luxationdu coude chez l’adulte jeune. Elle existe aussi chez le sujetjeune lors de traumatisme très violent. Elle est souventm u l t i - f r a g m e n t a i r e s . Le coude est augmenté de volume,et douloureux, il existe une déformation du triangle épi-trochlée-olécrane-épicondyle si la fracture est sus et inter-c o n d y l i e n n e .

Imagerie. Le coude n’étant pas bloqué, le cliché de faceen extension et le profil en flexion peuvent être réalisés.Le trait de fracture supra condylien transversal peuts’accompagner d’un déplacement postérieur du fragmentdistal. Le choix du traitement dépend de la présence d’uneatteinte articulaire qu’il faut rechercher ; en effet, celle-ciconduit à un traitement chirurgical de stabilisation per-mettant une mobilisation précoce et réduisant le risquede raideur secondaire. Le trait articulaire est vertical, sagit-tal dans les fractures en Y (sus et intercondyliennes).L’atteinte unicondylienne est rare, il faut rechercher untrait de refend trochléen (Fig. 2-10). Parfois, seuls sontvisibles les signes d’hémarthrose avec refoulement desfranges graisseuses de la fosse coronoïde et apparition dutriangle graisseux de la fosse olécrânienne. La réalisationd’obliques est alors nécessaire à la recherche du trait arti-culaire. Les fractures comminutives sont fréquentes.

La fracture de l’olécraneElle est souvent due à un choc direct à l’occasion d’une

chute sur le coude en flexion et peut être alors ouverte.Beaucoup plus rarement, elle est liée à un effort de flexioncontrarié par la contraction du triceps.

Imagerie. La fracture est articulaire, avec déplacementvers le haut du fragment olécrânien sous l’action de lacontraction tricipitale. Le triangle épitrochlée-olécrane-épicondyle est déformé, la douleur est locale, l’extensionactive du coude impossible. Sur les incidences de face etsurtout sur le cliché de profil du coude, le trait de fractu-re est transversal articulaire, avec ascension du fragmentproximal. La principale complication est la possibilité d’unepseudarthrose souvent mal tolérée.

Le coude n’est pas déformé

La fracture de la tête radialeElle est considérée comme une luxation avortée. Du faitd’une absence de déformation, d’une mobilité relative-ment conservée, elle peut être cliniquement méconnue.La douleur à la prono-supination est un signe important.

Imagerie. Les clichés de face et de profil doivent êtrecomplétés soit par l’incidence spécifique de la tête radia-le et du capitellum ( 6 ), soit par des obliques. Le trait defracture n’étant pas toujours visible, cette recherche est obli-gatoire s’il existe des signes d’hémarthrose (refoulementdes triangles graisseux des fosses coronoïde et olécrâ-nienne) ou un effacement du liseré graisseux du courtsupinateur (Fig. 2-11). Le trait de fracture est perpendi-culaire à la glène, il peut exister un enfoncement ou undéplacement du fragment. Il faut rechercher une fractu-re associée du condyle.

La luxation de la tête radialeAssociée à une fracture du tiers supérieur ou du tiers moyendu cubitus, elle constitue la fracture de Monteggia. Elleest liée à un traumatisme indirect.

Imagerie. Les clichés de face, et surtout de profil ducoude, révèlent la perte des rapports articulaires entre lecondyle huméral et la tête radiale déplacée en avant. Laconstatation de cette luxation doit faire réaliser des cli-chés d’avant-bras en totalité à la recherche de la fracturedu cubitus. La réduction de la fracture du cubitus entraî-ne en règle la réduction de la luxation de la tête radiale.L’irréductibilité de la tête radiale par interposition capsu-lo-ligamentaire est rare et nécessite une réduction chi-rurgicale. Le risque évolutif est la luxation pérennisée dela tête radiale.

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Traumatismes du membre supérieur

La fracture du capitellumC’est une fracture parcellaire intra-articulaire. Le trait defracture dans le plan coronal détache un fragment condy-lien antérieur. Du fait de l’absence de déformation, elleest souvent méconnue ( 4 ), et peut être découverte a pos-teriori du fait de phénomènes de blocages du fragment.Elle est parfois associée à une fracture complexe.

Imagerie. En l’absence de déplacement du fragment, letrait de fracture est rarement vu, il est à rechercher avecminutie sur le profil, surtout s’il existe des signes d’hémar-throse sans autre lésion détectable. Quand le trait de frac-ture est visible, il détache un fragment condylien anté-rieur, ou laisse une encoche condylienne. La taille dufragment et son extension à la trochlée vont conditionnerle geste chirurgical (synthèse, ablation ou abstention thé-rapeutique) en fonction de l’âge du patient.

Les traumatismes de l’ava n t - b ra s

Les fractures des 2 os de l’avant bras

Elles intéressent la diaphyse des deux os et sont dues leplus souvent à un choc indirect par chute sur la main. À unefracture apparemment isolée du radius, est alors associéeune dislocation radio-cubitale inférieure, à une fractureisolée du cubitus, une luxation de la tête radiale. Plus rare-ment, le mécanisme est un choc direct violent. Les chocsdirects moins violents se traduisent par une fracture isoléed’un des deux os par épuisement de la force traumatique.

Clinique. La déformation de l’avant bras est en baïon-nette, plus ou moins marquée, associée à un raccourcis-sement. La mobilité du coude et du poignet est conservée,la prono-supination est limitée et douloureuse.

Imagerie. Les clichés de face et profil de l’avant-brasdoivent comprendre le coude et le poignet. Le trait defracture se situe au niveau du tiers moyen ou au niveaude l’union tiers moyen – tiers inférieur de la diaphyse, ilest transversal ou oblique, exceptionnellement spiroïde.Il faut apprécier l’importance du déplacement et surtoutde la rotation. Le traitement est chirurgical. Si le méca-nisme est de type indirect, la constatation d’une fractureisolée d’un des os de l’avant-bras doit faire rechercher leslésions associées: luxation de la tête radiale en cas de frac-ture du cubitus ou disjonction radio-cubitale inférieure encas de fracture du radius. Les complications immédiatesvasculaires et nerveuses sont rares. À distance, l’évolu-tion vers une pseudarthrose est possible, rarement versune synostose des deux os de l’avant-bras.

La fracture isolée du cubitusElle est consécutive à un choc direct (réflexe de défense).La déformation est peu importante, la douleur est préci-se à la palpation de la crête cubitale, il existe une gêne enprono-supination. Les incidences de face et de profil com-prennent le coude et le poignet. Le trait de fracture esttransversal au niveau du tiers supérieur du cubitus, asso-cié à une angulation à sommet externe. Il faut rechercherune luxation antérieure de la tête radiale (fracture deMonteggia) lorsque le traumatisme n’est pas direct.

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Fig 2-10: Fracture condylienne du coude droitCoude face et profil: de face, trait sagittal en limite du condy-le avec extension du trait au niveau de la trochlée (flèche); deprofil, rupture de la corticale postérieure et antérieure de lapalette, avec bascule du fragment, signes indirects d’hémar-throse.

Fig 2-11: Fracture de la tête radiale droite avec signes d’hémar-throse. Coude face et profil: de profil, signes indirects de frac-ture intra-articulaire du coude avec refoulement des frangesgraisseuses antérieures, apparition des franges graisseuses pos-térieures, signant l’hémarthrose ; fracture de la tête radiale uni-quement vue sur le profil.

La fracture isolée du radiusElle est due à un traumatisme direct. En cas de traumatis-me indirect, elle est en général associée à une dislocationradio-cubitale inférieure. Les incidences de face et de pro-fil comprennent le coude et le poignet pour rechercherl’atteinte radio-cubitale inférieure.

Les traumatismes du poignet

La constatation d’une déformation du poignet orientevers des lésions radiales ou radiocarpiennes, en l’absencede déformation vers des lésions intracarpiennes.

Le poignet est cliniquement déformé

Fracture de l’extrémité inférieure du radiusCe sont les lésions plus fréquentes. Lors d’un traumatis-me sur poignet en hyperextension (par exemple chutechez la personne âgée), le déplacement du segment dis-tal est dorsal, le dos du poignet est déformé en dos def o u r c h e t t e . Si le trait de fracture est sus-articulaire, il s’agitd’une fracture de Pouteau-Colles (Fig. 2-12). Le trait peutêtre articulaire détachant un fragment postéro-interne,ou bien sus et intra-articulaire dans les fractures complexesen T (le trait articulaire étant sagittal le plus souvent). Lors d’un traumatisme sur poignet en hyperflexion, ledéplacement du segment distal est ventral avec une défor-mation en ventre de cuillère. Si le trait de fracture est sus-articulaire, il s’agit de la fracture de Goyrand (Fig. 2 - 1 3 ) .Le trait peut être marginal antérieur et s’accompagnerd’une luxation antérieure radiocarpienne. Dans les deuxcas, la styloïde radiale est à la même hauteur que la sty-

loïde cubitale. La douleur est sus-articulaire, la mobilitéconservée mais limitée par la douleur.

I m a g e r i e. Ces poignets déformés sont explorés par desclichés de face et de profil (7). Ils permettent la visualisa-tion du ou des traits, leur topographie sus ou intra-arti-culaire, le déplacement et la bascule éventuelle du seg-ment distal en dorsal ou en ventral Le degré de tassementmétaphysaire antérieur ou postérieur doit être apprécié,ainsi que le prolongement articulaire du ou des traits quimodifient le geste chirurgical. Les incidences obliques per-mettent un bilan plus précis, notamment dans les frac-tures comminutives. Des clichés en traction pourront êtreeffectués sous anesthésie générale au bloc, à la recherchede fragments libres. La présence d’une fracture de la sty-loïde cubitale n’a pas d’incidence thérapeutique. Les com-plications immédiates de ces fractures peuvent être uneirritation du nerf médian, liée au déplacement. Les com-plications plus tardives sont essentiellement la survenued’un syndrome neuro-algodystrophique.

Les luxations périlunaires du carpeElles sont liées à un traumatisme en hyperextension du sujetjeune. L’entorse médiocarpienne, la fracture du scaphoïde,la luxation rétrolunaire du carpe, la luxation antérieure dusemilunaire, correspondent à des stades évolutifs en rap-port avec le même mécanisme, seuls les deux derniers stadess’exprimant par une déformation du poignet.

Imagerie. Les incidences de face et de profil du poignetpeuvent être complétées par une incidence du scaphoïde.Sur le cliché de face, on constate une perte de la continui-té des courbes proximales et intermédiaires de Gilula (4, 8)

avec un aspect piriforme du semilunaire. Sur l’incidence de

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Traumatismes du membre supérieur

Fig 2-12 : Fracture de Pouteau-Colles du poignet droit. Poignetface et profil: fracture supra-articulaire du radius, avec bascu-le dorsale du segment distal angulation à sommet antérieur ettassement métaphysaire dorsal. Pas de trait articulaire détecté.

Fig 2-13 : Fracture de type Goyrand du poignet gauche. Poignetface et profil: trait sus articulaire avec une extension articulai-re, bascule ventrale plus modérée, fracture associée de la styloïdecubitale.

profil, l’alignement de la colonne moyenne est modifié.Dans la luxation rétrolunaire du carpe, le grand os est luxéen dorsal, avec perte des rapports semilunaire – grand os.Dans les luxations antérieures du semilunaire, la basculeantérieure du semilunaire est plus ou moins marquée parrapport à la glène radiale avec “néo-articulation” glèneradiale–grand os. Dans la luxation fracture trans-scapho-

rétrolunaire du carpe ( F i g . 2-14), le fragment proximaldu scaphoïde reste en principe solidaire du semilunaire,et le fragment distal reste solidaire du reste du carpe. Unefracture associée de la styloïde radiale est expliquée par unphénomène d’épuisement de la force traumatique, d’oùla nécessité de rechercher une lésion ligamentaire intra-carpienne lorsque cette fracture est constatée. 30 % desluxations périlunaires du carpe sont méconnues lors dupremier bilan. Pour éviter ces erreurs de diagnostic, il fauts’attacher à une lecture minutieuse des os du carpe et deleur rapport sur l’incidence de face et de profil (colonnem o y e n n e ) (9). Le traitement de réduction et de stabilisa-tion est chirurgical.

Une compression du nerf médian est possible lors de laluxation antérieure du semilunaire. Le risque à distanceest une déstabilisation du carpe.

Les luxations radiocarpiennes antérieures oupostérieuresElles sont de diagnostic clinique et radiologique évident:pas de modification des rapports des os du carpe, et per-te de contact radiocarpien avec le plus souvent déplace-ment postérieur du carpe. Ces luxations sont exception-nellement isolées, elles sont associées à des fracturesstyloïdiennes et/ou marginales antérieures ou postérieuresdu radius (Fig. 2-15). L’état capsulaire et la présence defragments intermédiaires conditionnent le geste chirur-gical et sont mieux étudiés après traction. Les luxationsantérieures peuvent comprimer le nerf médian.

Le poignet n’est pas déformé

La fracture du scaphoïdeC’est une lésion fréquente. Le traumatisme est en géné-ral une chute sur la paume de la main, poignet en hyperextension. L’œdème est peu important. La douleur estcaractéristique, siégeant au niveau de la tabatière anato-mique, majorée à la pression dans l’axe du 1er métacar-pien. La mobilité radiocarpienne est normale.

I m a g e r i e. Les incidences de face et de profil du poignetsont obligatoirement complétées par une incidence spé-cifique du scaphoïde (face localisée en semi-pronation ouen inclinaison cubitale). Le trait est transversal, le plus sou-

vent au niveau du tiers moyen. Il peut être plus rarementpolaire supérieur ou inférieur. Le comblement de la grais-se située au-dessous de la styloïde radiale et en regard dela face externe du scaphoïde est un signe indirect de frac-ture du scaphoïde. Ces fractures passent souvent inaper-çues. Elles peuvent être le seul témoin d’une entorse médio-carpienne. On ne doit pas hésiter à réaliser un contrôle à1 0 jours après immobilisation, ou une TDM en cas de dou-te sur une fracture. En cas de déplacement en particulierde plicature, le traitement est chirurgical. Les risques à dis-tance sont l’évolution vers la pseudarthrose et l’ostéoné-crose du segment proximal.

La fracture d’un autre os du carpeElle est beaucoup plus rare, souvent méconnue et dedécouverte tardive sur des douleurs post traumatiquestraînantes (bilan TDM) (4, 10). Lors du bilan initial, des inci-dences spécifiques doivent compléter les clichés de faceet de profil en fonction de la localisation clinique du pointdouloureux (incidence du pisiforme, de l’os crochu…).

L’entorse du poignetElle a un mécanisme identique à celui de la luxation péri-lunaire et de la fracture du scaphoïde. Les douleurs sontmajorées à la mobilisation. Les clichés standards de face,de profil, et l’incidence du scaphoïde, éliminent l’existen-ce d’un trait de fracture. Ils peuvent révéler un petit arra-chement osseux au niveau du scaphoïde, du semilunaireou du pyramidal, confirmant l’entorse. À distance, onpourra réaliser des clichés dynamiques à la recherche d’unbâillement des interlignes scapho-lunaire ou luno-pyra-midal. L’évolution secondaire de ces lésions peut se fairevers une déstabilisation secondaire du carpe.

Les traumatismes de la main

Les lésions du pouce sont dissociées des lésions des doigtslongs en raison de sa fonction supplémentaire d’opposi-t i o n .

Atteintes des 2e, 3e, 4e et 5e a x e s

Les fractures des métacarpiensElles sont d’une grande fréquence et posent peu de pro-blèmes diagnostiques. Il existe une déformation et un œdè-me, la douleur est localisée, la mobilité du poignet est nor-male. Sur les clichés de face et en oblique de la main, letrait de fracture diaphysaire est transversal ou spiroïde avecparfois une angulation. Les fractures du col (conséquen-

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ce d’un coup de poing) sont parfois engrenées, avec angu-lation et bascule de la tête vers la paume. L’importance dudéplacement peut conduire à un traitement chirurgical.Un trait au niveau de la base doit faire rechercher une luxa-tion carpo-métacarpienne.

La luxation carpo-métacarpienne des doigtsElle est rare et souvent méconnue radiologiquement. Ilexiste une déformation de la face dorsale de la main, rapi-dement masquée par l’œdème. La mobilité du poignetest normale. Sur l’incidence de face et sur l’oblique, lesinterlignes carpo-métacarpiens ne sont pas dégagés . Une

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Traumatismes du membre supérieur

Fig 2-14: Fracture trans-scapho-rétrolunaire du carpe droit chezun cycliste. Poignet face et profil: sur l’incidence de face, rup-ture des courbes de Gilula (proximale et intermédiaire). Surl’incidence de profil, grand os luxé en arrière du semi-lunaire,avec le reste du carpe. Fracture du tiers moyen du scaphoïdeavec déplacement du segment distal le segment proximal res-tant solidaire du semi-lunaire.

Fig 2-15 : Fracture articulaire de l’extrémité inférieure duradius gauche avec luxation radiocarpienne dorsale. Poignetface et profil initiaux et en traction :De face, interligne radiocarpien non dégagé, lignes de Gilulaprésentes et continues, fracture multifragmentaire de l’épi -physe radiale: de profil, colonne moyenne du carpe intac -te, carpe luxé en dorsal.En traction réalignement et individualisation des différentsfragments articulaires du radius. Confirmation de l’intégri -té du carpe. Fracture de la styloïde cubitale.

Fig 2-16: Luxation carpo-métacarpienne des 4e et 5e métacar-piens droit. Main face, oblique et profil : Interlignes carpo-méta-carpiens au niveau des 4e et 5e axes non dégagés de face et enoblique; de profil et en oblique métacarpiens luxés en arrière.Fracture de la base du 3e métacarpien.

Fig 2-17: Fracture de la base de P3 du3e doigt (main droite).

Doigt face et profil: fracture non vue surl’incidence de face, fragment de la base

de P3 bien individualisé sur le profil.

Fig 2-18: Luxation de P3 sur P2 du5e doigt (main droite).Doigt face et profil : luxation seule-ment visible de profil ; pas d’arra-chement osseux associé.

incidence de profil du poignet est alors obligatoirement réa-lisée (Fig. 2-16), mettant en évidence cette luxation dor-sale de métacarpiens par rapport au carpe. Cette luxationpeut intéresser du 2e au 5e métacarpiens, soit, plus fré-quemment, les 4e et 5e métacarpiens. Dans ce cas, l’asso-ciation avec une fracture de la base des 4e et 5e méta-carpiens est fréquente et doit faire penser à rechercher laluxation en cas de fracture apparemment isolée.

Les fractures diaphysaires des phalanges proxi-males et intermédiairesTransversales, obliques ou spiroïdes, elles ne posent pasde problèmes diagnostiques.

La fracture de la houppe phalangienne par écra-sementElle est fréquente et ne pose pas de problème diagnos-tique. Il faut rechercher une éventuelle perte de substan-ce osseuse.

La fracture de la base de la phalange distale (P3)Elle est le plus souvent dorsale. La douleur est locale ets’accompagne d’une absence d’extension de P3 sur P2.Le doigt est étudié par une incidence de face et de profil.Sur le profil, le fragment dorsal de la base de P3 est d’autantplus visible qu’il est déplacé. Le trait est souvent non visiblesur l’incidence de face (Fig. 2-17). Cette fracture équivautà une désinsertion du tendon extenseur. Si cette lésionest négligée, elle évolue vers la perte de l’extension de P3sur P2, avec un doigt en maillet. Une atteinte palmaire este x c e p t i o n n e l l e .

Les entorses et luxations des phalangesElles sont fréquentes chez les sportifs (hand et volley ball).Les clichés éliminent une fracture (Fig.2-18), révèlent par-fois un arrachement osseux.

L’atteinte du premier axe

La fracture-luxation de la 1r e articulation car-po-métacarpienneElle associe une fracture au niveau de la base du 1erm é t a-carpien et une luxation dorsale du segment distal. C’est

la fracture du boxeur (fracture de Bennett). Il existe unesaillie du 1er métacarpien avec un rétrécissement de lapremière commissure. Les mouvements d’adduction etd’opposition du pouce sont douloureux. Sur les Incidencesspécifiques de face et de profil du 1er axe, le trait se situeau niveau de la base du 1er métacarpien, avec déplace-ment proximal du segment distal, en rapport avec la rétrac-tion des muscles du pouce. Le fragment proximal est soli-daire du trapèze. Il peut exister une luxation du métacarpienpar rapport au trapèze, sans fracture.

La fracture de P2Elle est liée le plus souvent à un écrasement, est clinique-ment et radiologiquement évidente.

B i b l i og ra p h i e

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