PERITONITEPERITONITEDEFINITION

• Inflammation aigue aigue ou chronique du péritoine

• Localisées (abcès intra-péritonéaux et abcès sous-phréniques) ou DiffusesDiffuses

• Primitives ou secondairessecondaires

SYSTEME DE DEFENSE DU SYSTEME DE DEFENSE DU PERITOINEPERITOINE

• Membrane dialysante semi perméable• Secrétion de liquides à pouvoir bactéricide• Cloisonnement de la cavité péritonéale• Distribution intra-péritonéale des épanchements• Action du grand épiploon (ainsi que mésentère et

mésocolon)• Résorption des petits foyers• Evacuation des collections• Augmentation massive des défenses cellulaires et

tumorales

PERITONITEPERITONITE

PERITONITES SECONDAIRES “CHIRURGICALES” PERITONITES SECONDAIRES “CHIRURGICALES” (99%)(99%)

1) Péritonites aigues diffusesComment faire le diagostic ?Quelles sont les formes cliniques ?Diagnostic différentiel ?Quelles sont les causes des péritonites?

2) Péritonites aigues localisées et abcès sous phréniques3) Péritonites postopératoires

PERITONITES PRIMITIVES MEDICALES : 1%PERITONITES PRIMITIVES MEDICALES : 1%

PERITONITE AIGUE DIFFUSE (PAD)PRINCIPALES ETIOLOGIES

• DIGESTIVES : 99% des PADPERFORATIONSPERFORATIONS DIGESTIVESDIGESTIVES :

- Perforation duodénale (ulcère)- Perforations gastriques (ulcère, cancer) OESO ABDO RECTUM

- Perforations coliques (cancer, sigmoidite)- Perforations du grêle (ulcère, tumeur, contusion)

PERITONITESPERITONITES APPENDICULAIRESAPPENDICULAIRESPERITONITESPERITONITES BILIAIRES ET BILIAIRES ET PANCREATIQUESPANCREATIQUES

• AUTRES : PERITONITES GYNECOLOGIQUES...

PERITONITES AIGUESPERITONITES AIGUES

ETIOLOGIES LES PLUS FREQUENTES :

! Perforation d’ulcère duodénal! Péritonite appendiculaire! Perforation colique! Perforation du grêle

COMMENT FAIRE LE COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC?DIAGNOSTIC?SIGNES FONCTIONNELS ET GENERAUX

VARIABLES

DOULEURSDOULEURS ABDOMINALES AIGUESABDOMINALES AIGUES::- pas de caractère spécifique sauf peut-être

! violence au début (en faveur d’une perforation)! localisées puis diffuses! caractère continu

- vomissements, nausées, hoquet +/-- arrêt des matières et des gaz

variable, pas d’intérêt capital pour le diagnostic parfois remplacé par une diarrhée

- signes générauxPerfo. Duo App. Diverticule colon

T° normale 38-39° 40°Pouls 80 100 120°

- Agitation : péritonite biliaire postopératoire

SYNDROME DE PERITONITE AIGUE SYNDROME DE PERITONITE AIGUE DIFFUSE D’ORIGINE DIGESTIVEDIFFUSE D’ORIGINE DIGESTIVE

- Inspection : Météorisme diminution respiration abdominale

- Palpation : Défense (diffuse)ou contractureDéfense (diffuse)ou contracture+++DouleurDouleur à la à la décompressiondécompression

(BLUMBERG(BLUMBERG)++++)++++Hyperesthésie cutanée

- Percussion : recherched’un pneumopéritoine clinique (en cas de perforation), tympanisme,

matité des flancs- Auscultation : Bruits intestinaux diminués ou abolis- Douleurs aux touchers pelviens+++Douleurs aux touchers pelviens+++

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?PERITONITES AIGUES DIFFUSES PAR PERITONITES AIGUES DIFFUSES PAR

PERFORATIONPERFORATION

1) Brutalite du débutBrutalite du débutSG variables selon l’organe perforé

2) EXAMEN CLINIQUE +++Pneumopéritoine clinique(PNO)Pneumopéritoine clinique(PNO)

(Disparition de la matité pré hépatique)(Disparition de la matité pré hépatique)3) RADIO (PNO)RADIO (PNO)

RADIOGRAPHIESRADIOGRAPHIESABDOMEN SP -scanner

PNEUMOPERITOINE SUR SUJET DEBOUTPNEUMOPERITOINE SUR SUJET DEBOUT"" Croissant Croissant gazeux sous diaphragmatiquegazeux sous diaphragmatique"" Disparition Disparition du du niveau hydroaniveau hydroaéérique gastriquerique gastrique

PNEUMOPERITOINE SUR SUJET COUCHE" Visibilité du ligament triangulaire du foie" Visibilité anormale des parois intestinales" Image aérique pré-hépatique"Pneumatisation de MORRISSON

(cul de sac inter-hépato-rénal)AUTRES EXAMENS

"TOGD aux hydrosolubles?

" Echo, scanner" Coelioscopie Coelioscopie ??" Pas de lavement colique, pas de fibroscppie, pas de coloscopie, pas d’IRM

EXAMENS en cas dePERITONITE AIGUE DIFFUSE

PAS D’ENDOSCOPIE ouPAS D’ENDOSCOPIE ou

D’ OPACIFICATION DIGESTIVE D’ OPACIFICATION DIGESTIVE en cas de en cas de

SUSPICION de PERITONITE parSUSPICION de PERITONITE parPERFORATION DIGESTIVEPERFORATION DIGESTIVE

SYNROME DE PERITONITE AIGUE DIFFUSE SYNROME DE PERITONITE AIGUE DIFFUSE PAR PERFORATION PAR PERFORATION d’ un ULCERE d’ un ULCERE

DUODENAL(DUODENAL(1)1)

!! AntAntééccéédents ddents d’’ulculcéére duodre duodéénalnal--trtstrts :AINS corticoides!Début brutal : sisiéége ge éépigastrique FIDpigastrique FID! Douleur violente, intense, # en inspiration profonde,

continue, localisée puis vite diffuse! Vomissement, AMG inconstants! Paleur, respiration rapide, pouls , fièvre absente au

début (6 premiéres heures)

SYNROME DE PERITONITE AIGUE DIFFUSE SYNROME DE PERITONITE AIGUE DIFFUSE PAR PERFORATION PAR PERFORATION d’ un ULCERE d’ un ULCERE

DUODENAL(2)DUODENAL(2)

! Inspection : météorismes, $ respiration abdominale

! Palpation, défense ou contractureDouleur à la décompression (BLUMBERG)Hyperesthésie cutanée

! Percussion :- pneumopéritoine clinique, tympanisme- matité des flancs

! Auscultation : bruits intestinaux $ ou abolis! Douleurs aux touchers pelviens

PERITONITES PAR PERFORATION PERITONITES PAR PERFORATION COLIQUECOLIQUE

! Gravissime! Péritonite stercorale! Douleurs abdominales diffuses! Choc toxi-infectieux - T°39°! Contracture ou métérorisme! ASP, pneumopéritoine important

PERFORATIONSPERFORATIONS COLIQUESCOLIQUES

- Sigmoidite dverticulaire+++- Cancer colique+++- Colites aigues (colectasies)++- Autres : fécalome, volvulus, hernie

étranglée- Perforations instrumentales (rectoscopie,

coloscopie, LB)- Perforations en apparence idiopathiques

PERITONITE APPENDICULAIREPERITONITE APPENDICULAIRE

I -- PERITONITE D’EMBLEE GENERALISEEPERITONITE D’EMBLEE GENERALISEE

Sans prodromes: douleurs FID,T°...Sans prodromes: douleurs FID,T°...

1 - Péritonite franche aigue purulente

2 - Péritonite putride (par perforation d’une appendicite gangréneuse) “Septicémie péritonéale”

PERITONITE APPENDICULAIREPERITONITE APPENDICULAIRE

II - PERITONITE AIGUE SECONDAIREMENT GENERALISEESECONDAIREMENT GENERALISEE

1 - La péritonite progressiveLa péritonite progressive(progressivement généralisée) (Appendicite %péritonite (par diffusion)

PERITONITE APPENDICULAIREPERITONITE APPENDICULAIREII - PERITONITE AIGUE SECONDAIREMENT GENERALISEE

2 - La pLa pééritonite en deux tempsritonite en deux temps

- Accalmie traitresse

- Reprise des symptômes (malgré le traitement (glace etc…) ou à cause du traitement (lavements purgatifs)

- péritonite spontanée

- péritonite provoquée (lavement, purge, reprise alimentation, examen brutal)

PERITONITE APPENDICULAIREPERITONITE APPENDICULAIRE

II - PERITONITE AIGUE SECONDAIREMENT GENERALISEE

3 - La pLa pééritonite en 3 tempsritonite en 3 temps

Appendicite %abcès %péritonite chute de la température lors de la rupture de l’abcès

Evolutions possibles de l’appendicite

PERFORATIONSPERFORATIONSJEJUNOJEJUNO--ILEALESILEALES

- ANSE SPHACELEEANSE SPHACELEE- Entérite aigue nécrosante- Infarctus mésentérique- Strangulations (volvulus ou bride)

- TRAUMATISMESTRAUMATISMES : Perforation méconnue (plaie ou contusion)- LESIONS INFLAMMATOIRESLESIONS INFLAMMATOIRES

- Tuberculose, Crohn- Iléite non spécifique- Typhoide

- TYPHOIDETYPHOIDE- HODGKIN, LYMPHOME NON HODGKINIEN- AUTRES : péritonite noueuse, diverticules,

Comprimés de KCL, radiolésions, tumeurs du grêle

PERITONITES BILIAIRES PERITONITES BILIAIRES --CLINIQUECLINIQUE

! Douleurs initiales sous costales droites! Agitation (post-op.)! Irritation péritonéale (douleurs à la

décompression)! Douleurs abdominales diffuses,

maximum dans le flanc droit

PERITONITE AIGUE DIFFUSE PERITONITE AIGUE DIFFUSE ASTHENIQUEASTHENIQUE

- Terrain +++ : vieillard, AEG- Début peu brutal- Douleurs modérées, absentes ou mal exprimées- Pas de contracture- Pouls très accéléré par rapport à la température- Diarrhée réactionnelle- Ponction péritonéale- Opacification par produits hydrosolubles

PERITONITES LOCALISEESPERITONITES LOCALISEES

1) PERITONITES AIGUES LOCALISEES () PERITONITES AIGUES LOCALISEES (SOUS SOUS MESOCOLIQUES)MESOCOLIQUES)

- FID appendicite, Crohn- FIG : sigmoidite- PELVIS : causes gynécologiques,

appendicite2) ABCES SOUSABCES SOUS--PHRENIQUES (susmésocoliques)PHRENIQUES (susmésocoliques)

- Perforation d’ulcère duodénal- Pancréatite

TABLEAU DE SUPPURATION TABLEAU DE SUPPURATION PROFONDEPROFONDE

- AEG, T° élevée, oscillante

- Faciès : teint terreux, yeux excavés

- Insomnie

- Douleurs abdominales sourdes permanentes

- Hyperleucocytose, VS augmentée

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIELA - DU FAIT DE LA DOULEUR

& AFFECTIONS MEDICALES qui ne nécessitent pas de laparotomie" coliques néphrétiques" coliques hépatiques" angor abdominal" coliques de plomb (coliques saturnines)" crises gastriques du tabès" intoxication aigue" crises solaires" poussée aigue ulcéreuse - gastrite aigue" pneumopathies des bases pulmonaires" insuffisant respiratoire aigue (hépatalgies, bas débit : dilatation gastrique aigue, ischémie mésentérique)" syndrôme des neuroleptiques (agitation + douleur abdominale++++ vomissements + hyperthermie à 40. Il n’existe pas de contracture, pas d’irritation péritonéale)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

A - DU FAIT DE LA DOULEUR% AFFECTIONS CHIRURGICALES

Il ne s’agit pas de péritonite mais cela ne signifie pas qu’il ne faut pas les opérer ; ces tableaux peuvent représenter une indication à une laparotomie :" pancréatite aigue" infarctus mésentérique" torsion aigue d’organes pelviens" occlusion intestinale" cholécystite" hémopéritoine

" grossesse extra-utérine

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

B - DU FAIT DE LA CONTRACTURE" fracture du rachis, du bassin, des cotes" hématome rétropéritonéal" pathologie des muscles grands droits : hématome, myosite abcès rupture

EN CAS DE DOUTE :" pas d’antalgiques" pas de glace sur le ventre" pas d’attitude attentiste

% INDICATION OPERATOIRE COELIO OU LAPARO

PERITONITE PRIMITIVE PERITONITE PRIMITIVE --CLINIQUECLINIQUE

- TABLEAU DE PERITONITE AIGUE(ou flore mixte à la ponction)% urgence chirurgicale % laparotomie inutile

- TABLEAU MOINS TYPIQUE- Contexte- Pas de pneumopéritoine- Ponction flore MONOMORPHEMONOMORPHE

PERITONITE PRIMITIVEPERITONITE PRIMITIVETRAITEMENT - CONDUITE A TENIR

- FLORE MONOMORPHE- traitement médical seul

- Pneumocoque- Autres : Ampicilline

- EN CAS DE FLORE MIXTE- laparotomie exploratrice+ association d’une pénicilline et du

Métronidazole- PERITONITE TUBERCULEUSE

- Traitement triple

LES PERITONITES PRIMITIVESLES PERITONITES PRIMITIVESMECANISMES :

- contamination du péritoine par voie hématogène au cours d’une bactériémie asymptomatique- passage spontané transmural de bactéries de la lumière intestinale vers le péritoine- ponction du péritoine, infection de dehors en dedans

FACTEURS ASSOCIES- cirrhose, HTP, ascite- déficit immunitaire- traitement immuno-suppresseur

ETIOLOGIES- Ascite du cirrhotique- Tuberculose péritonéale- Pneumocoque- Typhoide- Amibiase

PERITONITE PRIMITIVE PERITONITE PRIMITIVE --CLINIQUECLINIQUE

- ASCITE INFECTEE DU CIRRHOTIQUE- Température , douleurs abdominales- Décompensation

- < 300 leucocytes/mm3

- Ponction - +< 500 leucocytes/mm3

- PERITONITE TUBERCULEUSE- Ascite infectée chez un non cirrhotique- Lymphocytose - culture - laparoscopie - +/- biopsie hépatique

PERITONITE PRIMITIVE PERITONITE PRIMITIVE --CLINIQUECLINIQUE

PONCTION ASCITE

- numération formuleleucocyte +% de polynucléaires

- chimie, protides, glucose, amylase, lactates- cytologie : cellues néoplasiques- culture aéro, anaérobie + antibiogramme

EVOLUTION SANS TRAITEMENTLA PERITONITE EVOLUEE

" Occlusion fébrile" Défense abdominale" Altération de l’état général

LA CONTRACTURE PEUT MANQUER A CE STADE

" Choc T.I., anurie, décès

PRINCIPES DE TRAITEMENT D’UNE PRINCIPES DE TRAITEMENT D’UNE PERITONITE (1)PERITONITE (1)

I - REANIMATIONA . Pour combattre l’hypovolémie et le choc et maintenir une oxygénation tissulaire correcteB. Traiter l’ensemencement bactérien non éliminé par la chirurgie, avec des antibiotiquesC. Traiter les insuffisances viscéralesD. Apporter un complément nutritionnel adéquat

PRINCIPES DE TRAITEMENT D’UNE PRINCIPES DE TRAITEMENT D’UNE PERITONITE (2)PERITONITE (2)

II - TRAITEMENT CHIRURGICALPRINCIPE I (REPARATION) : contrôle de la source d’infectionPRINCIPE 2 (TOILETTE) : évacuer l’inoculation des bactéries, le pus et par la toilette péritonéale et autres méthodesPRINCIPE 3 (DRAINAGE) : drainage des différents compartements intra-abdominauxPRINCIPE 4 (PREVENTION) : prévenir et traiter les éventuelles infections persistantes ou les récidives infectieuses (re-laparotomie systématique, laparostomie…)

PERITONITES PAR PERFORATIONS PERITONITES PAR PERFORATIONS COLIQUESCOLIQUES

CANCER COLORECTAL" colectomie segmentaire avec colostomie (pas de

rétablissement de la continuité) BOUILLY VOLKMANN(2) ou HARTMANN (1)

" perforation diastatiqueCaecostomie + résection colique

SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE" colostomie d’amont

ou" extériorisation de la perforation

ou" colectomie type HARTMANN

PERITONITE PAR PERFORATION PERITONITE PAR PERFORATION D’ULCERE DUODENAL (2)D’ULCERE DUODENAL (2)

TRAITEMENT1 NON CHIRURGICAL DANS CERTAINES CONDITIONS

- aspiration (méthode de TAYLOR)- à distance d’un repas- moins de 6 heures après la perforation- surveillance en milieu chirurgical- poursuivi si après 6 heures : $ $ des SF- AB, réanimation IV, diète stricte

2 CHIRURGICAL (coelio ou laparo)- suture de la perforation- parfois traitement radical de l’ulcère : vagotomie

ou gastrectomie

PERITONITES EXPERIMENTALESPERITONITES EXPERIMENTALES

- PHASE INITIALE :- péritonite diffuse- aérobie (E. Coli)

- PHASE SECONDAIRE :- abcédation localisée- anaérobie (bactéroides fragilis)- Métronidazole

PERITONITE PAR PERFORATION PERITONITE PAR PERFORATION D’ULCERE DUODENAL (1)D’ULCERE DUODENAL (1)

Ulcère de la face ANTERIEURE du bulbe (9/10)- Douleur à début horaire, épigastrique- Douleur provoquée, défense voire contracture hypochondre droit, flanc droit, FID- Peu ou pas de vomissement- Pas d’hyperthermie (12 premières heures)- Pneumopéritoine clinique et/ou RADIO (50%)

QUELLES SONT LES AUTRES FORMES QUELLES SONT LES AUTRES FORMES CLINIQUES DE PERITONITES ?CLINIQUES DE PERITONITES ?

Toxique (SG choc)Gangréneuses (Douleurs = SG)Cholériforme (diarrhée)

pelvienneà expression thoracique

hémopéritoineherniaire

NéonataleFemme enceinteVieillardSida

I I -- PERFORATIONS PERFORATIONS GASTROGASTRO--DUODENALESDUODENALES

- Ulcère duodénal- Ulcère gastrique- Cancer gastrique- Ulcère peptique

TRAITEMENT CHIRURGICAL (1)TRAITEMENT CHIRURGICAL (1)PERITONITESPERITONITES

PRINCIPE 1 :

appendicectomie, omentectomie, suture d’une perforation d’ulcère ou gastrique, exérèse d’un cancer gastrique ou d’un cancer colique ou d’une diverticulite perforée, pas d’anastomose en milieu infecté

TRAITEMENT CHIRURGICAL (2)TRAITEMENT CHIRURGICAL (2)PERITONITESPERITONITES

PRINCIPE 2Toilette péritonéale après prélèvement bactério, aspiration du pus, pas d’évidence sur les différentes séries de diminution de mortallité ou des complications septiques postopératoires par les lavages intra-abdominaux chez les patients bénéficiant d’une antibiothérapie systémique, pas d’avantage prouvé aux lavages avec antibiotiques intra-péritonéaux (effets toxiques)

TRAITEMENT CHIRURGICAL (3)TRAITEMENT CHIRURGICAL (3)PERITONITESPERITONITES

PRINCIPE 3

pas d’avantage à l’instillation intra-péritonéale d’Héparine, pas d’avantage au large débridement intra-abdominal (saignements diffus), pas d’avantage évident au lavage péritonéal postopératoire

OBSERVATIONOBSERVATIONMr Mr B….., 49 B….., 49 ansans

- Anorexie - Epigastralgies - Amaigrissement -Dysphagie ?- Ethylisme - tabagisme

J0 : 11 h : endoscopie, gastroduodénite13 h : choc toxi-infectieux, hypothermie,

collapsus, oligurie, défense abdo.J1 : 8 h : tableau idem - 2ème choc

10 h : laparotomie : péritonite primitivehémoculture positive : entérocoque

TRAITEMENT CHIRURGICAL (4)TRAITEMENT CHIRURGICAL (4)PERITONITESPERITONITES

PRINCIPE 4

Laparostomie ou re-laparotomie systématique des années 80 non maintenue actuellement. Une étude randomisée multicentrique a remis récemment en question l’intérêt des drainages et des re-laparotomiesLe principe essentiel est la qualité du traitement du premier geste opératoire

CONDUITE A TENIR DES ABCES INTRA ABDOMINAUX : beaucoup moins de re-laparotomies, ponction et drainage percutanés +++

FORMES CLINIQUES FORMES CLINIQUES PARTICULIERESPARTICULIERES

- Cholériforme : vieillard, diarrhée- Toxique :

- enfant- altération état général- douleurs T° +/- absentes

- Gangréneuse :- douleurs atroces- AEG- Contractures- Diarrhée fétide

PERITONITE APPENDICULAIREPERITONITE APPENDICULAIREI - PERITONITE D’EMBLEE GENERALISEE

1 - Péritonite franche aigue purulente2 - Péritonite putride (par perforation d’une appendicite gangréneuse)

“Septicémie péritonéale”II - PERITONITE AIGUE SECONDAIREMENT GENERALISEE

1 - La péritonite progressive (progressivement généralisée) (Appendicite %péritonite (par diffusion)

2 - La péritonite en deux temps- Accalmie traitresse- Reprise des symptômes (malgré le traitement (glace etc…) ou à

cause du traitement (lavements purgatifs)- péritonite spontanée- péritonite provoquée (lavement, purge, reprise alimentation, examen brutal)

3 - La péritonite en 3 tempsAppendicite %abcès %péritonite chute de la température lors de la

rupture de l’abcèsC’est pas l’accalmie qui est traitresse, c’est le défaut d’examen du médecin qui est coupable

PERITONITE AIGUE DIFFUSE PERITONITE AIGUE DIFFUSE D’ORIGINE DIGESTIVED’ORIGINE DIGESTIVE

Représentent 99% des péritonites aigues diffusesCONCERNE : estomac, duodénum,grêle, colon, rectum (gravité croissante)EXCLUE : œsophage, abdominal, voies biliaires, rectum sous péritonéal, les péritonites postopértoiresCOMPREND :les perforations véritables ulcère gastrique ou duodénal) et les diffusions (appendicite)SONT DE GRAVITE CROISSANTE SELON :

- l’épanchement : bilio-gastrique, purulent, stercoral