URGENCE ABDOMINALE NON

TRAUMATIQUE DE L’ADULTE

Dr Myriam Elodie P. YILI

Dr Nfally BADJI

OBJECTIFS

Connaitre les principales urgences abdominales non traumatiques de l’adulte

Décrire la place de l’imagerie dans la prise en charge des urgences abdominales non traumatiques

Décrire la sémiologie échographique et scannographique des urgences abdominales non traumatiques

Proposer une stratégie diagnostique devant une urgence abdominale non traumatique de l’adulte

PLAN

INTRODUCTION

MODALITES D’IMAGERIE

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE

RESULTATS

Douleur aigue localisée

Douleur aigue diffuse

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

CONCLUSION

INTRODUCTION

INTRODUCTION

Syndrome abdominal aigu = motif de consultation très fréquent

Urgence :brutalité+++ intensité+++ contexte

Interrogatoire + examen clinique abdominal = clés de l’orientation

diagnostique.

Etiologies multiples

Doit être exploré en urgence

INTRODUCTION

Rôle de l’imagerie essentiel pour confirmer/infirmer un diagnostic

évoqué cliniquement.

Approche diagnostique des abdomens aigus profondément

modifiée par l’utilisation en urgence de l’imagerie en

coupes(échographie et TDM)

Collaboration étroite entre cliniciens et radiologues++

INTRODUCTION

INTRODUCTION

MODALITES D’IMAGERIE

MODALITES D’IMAGERIE

OBJECTIFS

Diagnostic précis

Degré de gravité

Diagnostic différentiel

Choix de PEC voire de technique de PEC

MOYENS

Abdomen sans préparation (ASP)

Echographie abdominale +/- pelvienne

TDM abdominale +/- pelvienne

MODALITES D’IMAGERIE

ASP

Non contributif dans près de 50% des cas.

Spécificité et sensibilité élevées dans les péritonites avec

pneumopéritoine , les O.I A.

3 clichés :

Face en orthostatisme

Décubitus dorsal +++

Décubitus latéral

MODALITES D’IMAGERIE

ECHOGRAPHIE

Examen disponible, rapide, répétitif, non irradiant

Matériel

- sonde sectorielle 3,5/5 Mhz +++

- sonde linéaire 7,5 Mhz pour le tube digestif

- (sonde endo-vaginale)

-doppler énergie, couleur et pulsé

Préparation : aucune (contexte d’urgence)

MODALITES D’IMAGERIE

ECHOGRAPHIE

Difficultés amplifiées: non coopération ; douleur gênant le

passage de la sonde ; non a jeun ; pneumatisation digestive, vessie

vide

Régions moins douloureuses vers région d’intérêt.

Pathologie hépato-biliaire

Pathologie génito-urinaire

Pathologie appendiculaire

Femmes jeunes et enfants

MODALITES D’IMAGERIE

TDM

Examen incontournable dans la path abdominale aigue

Sensibilité diagnostique importante de l’ordre de 90%

Technique

DOIT couvrir abdomen et pelvis

DOIT être sensibilisée par injection de PDC

Respect et/ou prise en compte des CI

MODALITES D’IMAGERIE

TDM

MEILLEUR des protocoles = adapté aux circonstances

Acquisition SANS injection de PDC = NON systématique

Intérêt pour:

Sang frais (d = 70 UH)

Lithiases urinaires

Lithiases biliaires (pas toujours denses)

Calcifications vasculaires

Calcifications pancréatiques

MODALITES D’IMAGERIE

TDM

Acquisition au temps artériel = NON systématique

Délai = 30-35 sec

Obtenu au mieux grâce au bolus tracking

Nécessaire dans :

Pathologies aiguës ischémiques

Pathologies aiguës hémorragiques

MODALITES D’IMAGERIE

TDM

Acquisition au tps parenchymateux=FONDAMENTALE

Délai = 90 sec

Suffit dans une grande majorité de cas

Opacification à l’état d’équilibre des parenchymes, des parois

digestives et des structures vasculaires

MODALITES D’IMAGERIE

TDM

Acquisition au temps tardif = NON systématique

Délai = 10-12 minutes

Intérêt dans

Pathologies urinaires

Pathologies à contingent fibreux important

MODALITES D’IMAGERIE

TDM

Balisage digestif

Utile si recherche de fistule ou de lâchage d’anastomose

Notion de « Low dose »

Intérêt possible chez femme jeune ou enfant dans la limite

d’une qualité d’examen suffisante

Indication particulière = Bilan lithiasique dans le cadre du bilan

initial d’une crise de colique néphrétique

MODALITES D’IMAGERIE

TDM

Fenêtrage DOIT être ADAPTÉ au type d’exploration

Reconstructions multiplanaires et MIP : savoir se limiter aux

plans anatomiques connus (axial, coro, sagit)

Intérêt pour :

Structures vasculaires / tube digestif

Voies urinaires / Appareil génital féminin

Radioprotection

Application du principe ALARA +++

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE

Stercolithe (Fecalith)

Concrétion dure et calcifiée

formée dans les matières fécales

retrouvée notamment dans

l’appendice et les diverticules.

Stercolithe :

• Pas synonyme d’appendicite

(surtout chez l’adulte)

• Présent dans seulement 10%

des appendicites Stercolithe

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE

Pneumoperitoine (Pneumoperitoneum)

Se traduit par une structure gazeuse

extradigestive et intra péritonéale.

Les bulles gazeuses et / ou le

pneumopéritoine massif ont la même

valeur.

Les bulles sont souvent trappées dans

des zones pièges:

le pédicule hépatique

le sillon du ligament rond

la face inférieure du foie

la loge sous phrénique gauche Pneumopéritoine

SEMIOLOGIE ELEMENTAIREEpaississement des fascias(Fascia infiltration)

Épaississements des fascias qui

deviennent individualisables

Étiologies:

Pancréatite aigue

Infections

Inflammation

Perforations d’organes creux

Épanchement liquidien intra

ou extra péritonéal Épaississement de fascia

Abcès

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE

Niveau hydro aérique(Fluid-gas level)

Interface entre une densité

liquidienne et une densité

gazeuse

Étiologies:

•Occlusion grêle ou colique

•Collection

Niveau hydro-aérique

SEMIOLOGIE ELEMENTAIREPerte de la transparence de la graisse(Fat stranding)

Infiltration inflammatoire de la graisse intra péritonéale.

Majoration de la densité de la graisse

Étiologies:

•Appendicite aiguë

•Diverticule aiguë

•Appendagite

•Infarctus segmentaire du

grand omentum

•Panniculite mésentérique Perte de la transparence de la graisse

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE

Aéroportie(Portal venous gas)

Images de gaz intrahépatique :

• TUBULAIRES, FINES,

• RAMIFIEES jusqu’à la capsule hépatique (aspect d’arbre mort)

• Aspect DICHOTOMIQUE

• Foie G (antidéclive)

Étiologies :

Ischémie intestinale aiguë +++

RCH

Ulcère perforé

Diverticulite

Pancréatite grave

Idiopathique…

Aéroportie

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE

Aérobilie(Pneumobilia)

Images de gaz intra hépatique

TUBULAIRES, LARGES, FAIBLE ramifications, à DISTANCE de la capsule hépatique (2 cm)

Souvent localisé dans Foie G (antidéclive)

Étiologies :

•Iatrogènes (anastomose biliodigestive)

•Fistule biliodigestive

•Iléus biliaire / Sd Bouveret

•Cholécystite aiguë emphysémateuse

•Traumatisme

•Angiocholite à germes anaérobies

Aérobilie

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE

Aéromésenterie(Mesenteric venous gas)

Images de gaz

LINEAIRES , RAMIFIEES dans les veinules de drainage (versant mesenterique)

Souvent dans la veine mésentérique SUPERIEURE (inférieure + rare)

Niveau AIR / CONTRASTE après IV

Étiologies:

Ischémie intestinale aigue +++

RCH

Ulcère perforé

Diverticulite

Pancréatite grave

Idiopathique Bulle d’aéromésenterie

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRESigne du collier de perles(String of rosary beads sign)

Aspect monoliforme de bulles

gazeuses (d=-1000 UH) piégées

entre les valvules conniventes

d’un intestin grêle occlus

N’a de valeur qu’en cas

d’occlusion.

Étiologie:

Occlusion du grêle (+ souvent

mécanique)

Signe du collier de perles

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE

Signe du bec (Beak sign)

Diminution rapidement

progressive du calibre intestinal

Aspect d’EFFILEMENT au niveau

du site de torsion

Étiologies:

Volvulus grêle / sigmoïde / caecum

Occlusion du grêle à anse fermée

Volvulus du mésentère

Hernie intestinale Signe du bec

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRESigne de la paroi virtuelle(Vanished intestinal wall sign)

Absence complète de rehaussement de la paroi après injection de PDC à la phase veineuse (70 - 90sec)

Correspond à un infarctus transmural

Étiologies:

Ischémie intestinale aiguë

Volvulus du mésentère

Volvulus du sigmoide / caecum

Occlusion du grêle à anse fermée (bride / hernie)

Signe de la paroi virtuelle

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE

Signe du féces(Feces sign)

Image de GRANITE « fécaloïde » dans la lumière du grêle

Aide a la recherche de zone transition (50 % des cas)

Plutôt dans les stades précoces et de haut grade (zone de transition grèleplat – dilaté)

Présent dans 56% si occlusion < 48h

Plus souvent présent en cas d’ischémie

Étiologie:

Occlusion (subaiguë du grêle)

Diagnostic différentiel = bézoard mais :

coque lésionnelle,

image similaire intra digestive,

présence de fibres graisseuses

Signe du fèces

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE

Signe du tourbillon(Whirl sign)

Enroulement mésentérique autour d’un point fixe, visible si le plan de coupe est perpendiculaire à l’axe de rotation

Aspect étiré et enroulé des mésos et des vaisseaux mésentériques qui convergent vers un point central, en association avec les anses.

Le signe n’a de valeur qu’en présence d’une occlusion.

Étiologies (Volvulus) :

• Estomac

• Duodénum

• Mésentère commun

• Grêle

• Sigmoïde/ cæcum

Signe du tourbillon

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE

Signe de la cible(Target sign)

Aspect stratifié de la paroi intestinale

3 anneaux concentriques (triple halo) avec des densités et des rehaussements différents (couches internes et externes rehaussées)

2 formes:

Halo intermédiaire de densité liquidienne water halo

Halo intermédiaire de densité graisseusse fat halo

Étiologies communes:

Crohn , RCH , Entérites et colites infectieuses

Étiologies pour halo liquidien :

•Ischémie intestinale aigue (veineuse +++)

•Hématome du grêle (hyperdensité)

Étiologies pour halo graisseux:

Entérite radique

Entérite post chimiothérapie

Cible

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE

Signe du croissant(Crescent sign)

Hyperdensité spontanée de la paroi

aortique

Hématome intramural par

hémorragie spontanée des vasa

vasorum dans la media

Pas de déchirure intimale (au

contraire de la dissection aortique)

Étiologies:

Anévrysme instable

Stade de préfissuration

Signe du croissant

Épanchement rétropéritonéal

spontanément dense

RESULTATS

RESULTATS

ETIOLOGIES

Appendicite aigue

Cholécystite aigue

Occlusion intestinale aigue

Colique néphrétique

Ulcère perforé

Pancréatite aigue

Diverticulite sigmoïdienne

Pathologie gynécologique

Autres diagnostics

Pas de diagnostic retrouvé

FREQUENCE

7,5 à 26%

6 à 10%

3 à 12%

3 à 11%

3 à 4%

2 à 4%

1,5 à 4%

3 à 7%

1 à 9%

22 à 53%

RESULTATS

DOULEUR AIGUE LOCALISEE

DOULEUR AIGUE LOCALISEE

FID : APPENDICITE AIGUE?

APPENDICITE AIGUE

Inflammation aiguë de l'appendice

Urgence chirurgicale la plus fréquente / 15- 30 ans

Polymorphisme clinique+++

Forme typique =Triade de Dieulafoy

Douleur à la FID(point de Mac Burney)

Défense de la FID

Hyperesthésie cutanée

Fièvre / Vomissements/ état nauséeux

Biologie : hyperleucocytose

APPENDICITE AIGUE

Le diagnostic est avant tout clinique+++

Intérêt de l’imagerie :

Consolider une suspicion clinique

Diagnostic positif des formes atypiques(TDM++)

Eliminer d’autres diagnostics différentiels

Rechercher d’éventuelles complications

US +++ TDM ++ ASP+/-

APPENDICITE AIGUE

ECHOGRAPHIE

Signes directs :

Diamètre > 6 mm

Paroi > 3 mm,

Non compressible,

Dédifférenciée.

Stercolithe appendiculaire

Mac Burney échographique

APPENDICITE AIGUE

ECHOGRAPHIE

Doppler

Flux circonférentiel au sein paroi de l’appendice

Hyperhémie de la graisse péri appendiculaire.

APPENDICITE AIGUE

ECHOGRAPHIE

Signes indirects

Infiltration hyperéchogène de la graisse péri-appendiculaire

Œdème sous-muqueux de la paroi cæcale

Adénomégalies mésentériques

Epanchement péritonéal réactionnel

APPENDICITE AIGUE

TDM

Mêmes signes qu’à l’écho.

Infiltration de la graisse péri

appendiculaire mieux visible

Prise de contraste de la paroi

après injection

APPENDICITE AIGUE

FORMES COMPLIQUEES

ABCES APPENDICULAIRE

APPENDICITE AIGUE

FORMES COMPLIQUEES

ABCES APPENDICULAIRE

TDM : collection hypodense à paroi, prenant le contraste, renfermant le plus souvent des bulles gazeuses

APPENDICITE AIGUE

FORMES COMPLIQUEES

PLASTRON

APPENDICULAIRE

Accolement des viscères

adjacents au foyer infectieux

pour tenter d’en limiter

l’extension

APPENDICITE AIGUE

FORMES COMPLIQUEES

PERITONITE APPENDICULAIRE

• Epanchement liquidien péritonéal

• Gaz extradigestif autour du caecum

• Prise de contraste et épaississement péritonéal,

• Infiltration de la graissemésentérique.

APPENDICITE AIGUE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

CAUSES GYNECOLOGIQUES

GEU

Torsion de masse ovarienne

Salpingites

CAUSES UROLOGIQUES

Lithiase urinaire

Pyélonephrite

CAUSES DIGESTIVES

Enterites infectieuses: adenolymphite mesenterique (enfant+++)

diverticulite…

Maladie de Crohn

Appendagite

Enterites ischémiques

DOULEUR AIGUE LOCALISEE

HCD :CHOLECYSTITE AIGUE?

CHOLECYSTITE AIGUE

Inflammation aiguë de la vésicule biliaire généralement liée à

l’obstruction du canal cystique par un calcul.

Clinique

Colique hépatique

Signe de Murphy

Fièvre >38°C

Biologie :Hyperleucocytose, élévation des Transaminases

Imagerie : US+++ TDM+ ASP+/-

CHOLECYSTITE AIGUE

ECHOGRAPHIE (4 signes) :

- distension de la vésicule> 4 cm

-épaississement pariétal > 4mm

- Murphy échographique

-Sludge et/ ou lithiases vésiculaires

Doppler : Hypervascularisation

pariétale (inconstant)

Cas particulier : forme alithiasique

CHOLECYSTITE AIGUE

TDM

moins performante

présentation clinique non

univoque ou suspicion de

complications

Signes superposables à

l’échographie + :

.infiltration graisse péri vésiculaire

+/- épanchement

.possible hyper rehaussement

hépatique au contact de la

vésicule

CHOLECYSTITE AIGUE

FORMES COMPLIQUEES

Terrain : patients âgés, diabétiques, immunodéprimés

Rupture vésiculaire : lumière collabée et lithiases périvésicul

Cholécystite hémorragique : contenu hyperdense

Cholécystite emphysémateuse: hypodensités gazeuses intrapariétales et/ou dans la lumière

Cholécystite emphysémateuse

CHOLECYSTITE AIGUE

FORMES COMPLIQUEES

Cholécystite gangréneuse :

-Défaut segmentaire de

rehaussement de la paroi

(nécrose ischémique (+/-gaz)

-Membranes intra luminales

-Collections (abcès) péri

vésiculaires

CHOLECYSTITE AIGUE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Angiocholite ( bili-IRM++)

• Abcès hépatique / Abcès sous phrénique

Hépatite virale

• Appendicite sous hépatique

Pyélonéphrite aiguë droite

Pancréatite aiguë

• Pleuro pneumopathie droite

DOULEUR AIGUE LOCALISEE

EPIGASTRE:PANCREATITE AIGUE?

PANCREATITE AIGUE

Inflammation aigue de la glande pancréatique

contexte: lithiase vésiculaire / OH (80% des cas )

Clinique: -douleur épigastrique transfixiante, calmée par la

position en chien de fusil, et par les AINS

-nausée / vomissement

Biologie: -Hyper-amylasémie, hyperlipasémie

-Syndrome inflammatoire

2formes: oedémateuse et nécrotico-hémorragique

PANCREATITE AIGUE

Diagnostic positif est clinique et biologique

Echographie 1ére intention : dg étiologique++ (PA lithiasique ou

non)

TDM = examen de référence

bilan initial

bilan de gravité : Classification de Balthazard

pronostic et Suivi

TDM normale (20%) n’elimine pas le diagnostic

PANCREATITE AIGUE

ECHOGRAPHIE

Examen peut être limité par un iléus reflexe

tuméfaction hypo échogène du pancréas

Rechercher : -lithiases vésiculaires

-collections et épanchement

PANCRREATITE AIGUE

TDM +++

Forme oedemateuse

Infiltration glandulaire

Infiltration périglandulaire

Coulée inflammatoire le long des

fascias pararénaux

Epanchement péritonéal

Possible calcul visible

Pancréatite aigue oedemateuse

Pancréatite aigue oedemateuse lithiasique

PANCREATITE AIGUE

TDM

Forme necrotico hemorragique

Nécrose glandulaire +/- marquée

Collections organisées

extrapancréatiques et péritonéales

+/- Présence de gaz dans les zones

nécrotiques (surinfection)

Possible calcul visible

PANCREATITE AIGUE

FORMES COMPLIQUEES

Surinfection des collections

nécrotiques

Fistules / Sténoses digestives

Faux-kyste pancrétique

Complications vasculaires:

- Pseudo-anévrysme artériel

- Thrombose spléno-rénal,

- Fistules artério-veineuses.

PseudoKyste

PANCREATITE AIGUE

TDM : DIAGNOSTIC DE GRAVITE

Classification de Balthazard

Grade A (0 pt) : pancréas normal

Grade B (1 pt) : élargissement glandulaire

Grade C (2 pts) : infiltration de la graisse péripancr

Grade D (3 pts) : 1 collection nécrotique

Grade E (4 pts) : plusieurs collections nécrotiques ou bulle

gazeuse intrapancréatique

PANCREATITE AIGUE

TDM: INDEX DE SEVERITE

Score de BALTHAZAR

Grade A 0 point

Grade B 1 point

Grade C 2 points

Grade D 3 points

Grade E 4 points

Pourcentage de nécrose

Pas de nécrose 0 point

Nécrose inférieure à 30% du volume du pancréas 2 points

Nécrose entre 30 et 50% du volume du pancréas 4 points

Nécrose supérieure à 50% du volume de la glande 6 points

PANCREATITE AIGUE

Score de gravité TDM : addition des 2 précédents

de 0 à 3 points mortalité de 3%

de 4 à 6 points mortalité de 6%

de 7 à 10 points mortalité de 17%

DOULEUR AIGUE LOCALISEE

FIG :SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE?

SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE

Inflammation ou infection d’un ou plusieurs diverticules coliques (sigmoïde +++)

1er diagnostic à évoquer chez l’adulte de plus de 50 ans si douleur aigue HCG

Terrain: constipé avec épisode de diarrhée récente, ATCD

de crise antérieure

Clinique : Douleur FIG avec défense / Occlusion réflexe

Fièvre +/- signes urinaires associés

TDM+++ US

SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE

Echographie

Épaississement circonférentiel

de la paroi du sigmoïde.

Epanchement intra-péritonéal

Abcès péri-sigmoïdien

SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE

TDM

Très performante

Forme non compliquée :

images d’addition péri coliques

épaississement de la paroi colique

infiltration de la graisse péri

colique

SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE

FORMES COMPLIQUEES

Perforation

Abcès , fistule

Péritonite

Hémorragie

Pyléphlébite

COLITES NON DIVERTICULAIRES

Colites ischémiques (terrain+++)

Colites infectieuses

Cancer du sigmoïde

Colites inflammatoires idiopathiques (RCUH,Crohn)

CAUSES GYNECOLOGIQUES

GEU

Infections utéro-annexielles

Torsion ovaire

Hémorragie ou rupture de kyste ovarien

CAUSES URINAIRES

SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

DOULEUR AIGUE LOCALISEE

FOSSE LOMBAIRE : COLIQUE NEPHRETIQUE

COLIQUE NEPHRETIQUE

Tableau d’hydronéphrose aigue secondaire à une

obstruction partielle ou complète des voies urinaires excretrices

par un calcul.

Clinique:

douleur lombaire avec irradiation typique vers OGE

hématurie microscopique

absence de fièvre

Diagnostic clinique facile si récidive (50% des cas)

COLIQUE NEPHRETIQUE

Imagerie :

Association ASP + échographie

TDM non injecté

-diagnostic des lithiases jusqu’à 1mm

-Meilleure performance pour les dg différentiels.

-bilan urologique complet, cartographie des lithiases

COLIQUE NEPHRETIQUE

ASP

Détection des calculs radio opaques

COLIQUE NEPHRETIQUE

ECHOGRAPHIE

Signe indirect : dilatation des voies excrétrices

Signe direct : lithiase hyperéchogène avec ombre acoustique

posterieure.

COLIQUE NEPHRETIQUE

TDM

le calcul

la dilatation

COLIQUE NEPHRETIQUE

TDM

signes associés

Stries péri rénales

œdème péri urétéral

DOULEUR AIGUE DIFFUSE

DOULEUR AIGUE DIFFUSE

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE?

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

Arrêt brutal et complet du transit des matières et des gaz digestifs

Clinique : 04 symptômes clés

Douleurs abdominales(1er signe présent)

Arrêt franc des matières et de gaz (signe formel)

Vomissements(signe fréquent , précoce si grêle , tardif si colon )

Météorisme abdominale (souvent retardé)

ASP++ TDM+++ US +/-

(occlusion? mécanique ou fonctionnelle? Grêle ou colon? Strangulation ou obstruction)

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

ASP

Argument principal = NHA (rayon

direct horizontal)

Distinction occlusion du grêle et du

colon : siège , type et nombre

des NHA

Grêle : NHA plus larges

que hauts , nombreux et

centraux

Colon : NHA plus hauts que larges,

périphériques et peu nombreux

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

Cliché a rayon vertical reste

fondamental pour différencier :

valvules conniventes

haustrations

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

TDM

Examen incontournable de la pathologie occlusive intestinale

:superiorite / couple clinique-ASP

DC positif

DC topographique

DC étiologique

DC de gravite

Aide décisionnelle (prise en charge )

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

TDM DIAGNOSTIC POSITIF

OCCLUSION MECANIQUE

GRELE

- dilatation ≥ 25 mm

- disparité de calibre

( anses proximales/ distales )

-zone transitionnelle

-Small bowel fèces sign (signe de

fèces)

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

GRELE

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

Colon

-dilatées ≥ 80 mm

-disparité de calibre

( proximal /distal)

- Lésion visible a la zone

transitionnelle

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

TDM

Localisation du niveau de l’obstruction repose sur le suivi des

structures digestives

D’une manière générale :

un côlon gauche plat → un obstacle angulaire gauche ou plus en

amont

un caecum plat →obstacle sur le grêle.

anses grêles distales plates →occlusion grêle « haute ».

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

Rechercher des signes de gravité:

cæcum diastatique (> 12 cm), avec une valvule iléocæcale continente.

pneumatose pariétale

aéromésentérie

aéroportie

défaut de rehaussement pariétal local ou diffus

pneumopéritoine

OCCLUSION INTESTINALE

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

GRELE

Intraliminal : tumeurs, corps

etranger ,IIA

Pariétal : lesion tumorale,

inflammatoire, ischémique ,

hématome.

Extrinsèque : bride

COLON

Obstruction:adénocarcinom

e, lymphome, sigmoïdite aiguë

diverticulaire, IIA, colite

radique, endométriose,

fécalome )

Strangulation:

(volvulus du sigmoïde, du

cæcum, hernie colique).

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

OCCLUSION FONCTIONNELLE

ILEUS PARALYTIQUE

Arret du peristaltisme au contact:

d’un foyer infectieux

d’un foyer inflammatoire : pancréatite

lors de stimuli douloureux:colique nephretique

en post op de chirurgie abdominale

TDM : dilatation globale du colon et du grele sans zone

transitionnelle

DOULEUR AIGUE DIFFUSE

PERITONITE?

PERITONITE

Inflammation ou infection aigue du péritoine localisée ou

généralisée

Complication d’atteinte infectieuse initialement localisée :

(appendicite, cholécystite...)

Perforation d’organe creux :

-Perforation gastroduodenale : ulcere,tumeur

-Perforation du grele: strangulation,crohn,enterite

necrosante,diverticule,infarctus mesenterique

-Perforation colique:tum,sigmoidite,volvulus,fecalomes

Post opératoire,post traumatique

PERITONITE

Clinique+++

Douleur abdominale intense d’apparition brutale

Tableau septique

Contracture abdominale (ventre de bois)

Syndrome occlusif souvent fonctionnel

Biologie:

Syndrome inflammatoire

Hyperleucocytose à PNN

ASP+++ TDM+++ : dg de pneumopéritoine avec éventuellement valeur localisatrice

PERITONITE

ASP Face debout

Croissant gazeux sous

diaphragmatique

Face couché

Ligament falciforme

Espace de Morrison

Decubitus latéral

Croissant gazeux entre le foie

et la paroi

PERITONITE

TDM

Air intrapéritonéal extradigestif

Sous la paroi abdominale

anterieure en avant du foie

Péri-lésionnel

+ / - épanchement liquidien (

+matières fécales si perforation

colique)

DOULEUR AIGUE DIFFUSE

ISCHEMIE INTESTINALE AIGUE?

ISCHEMIE MESENTERIQUE AIGUE

Clinique

Douleur abdominale intense souvent péri ombilicale majorée

par les repas

AEG importante et rapide, état de choc

+/- irritation péritonéale

Sujets a risque

porteurs d’athérosclérose ,pathologie cardiovasculaire

TDM ANGIOSCANNER+++

Principal diagnostic différentiel = péritonite

ISCHEMIE MESENTERIQUE AIGUE

TDM

ISCHEMIE VEINEUSE

Sans injection:

- épaississement pariétal étendu

important hyperdense

- épanchement péritonéal

- thrombus dense veineux

Avec injection:

- rehaussement en cible anses

- défaut d’opacification veineuse

ISCHEMIE MESENTERIQUE AIGUE

TDM

ISCHEMIE ARTERIELLE

Sans injection:

- Dilatation diffuse des anses

- caillot hyper dense artériel proximal

- calcifications (athérome)

- images gazeuses (aéro-mésentérie/-aéroportie, pneumatose pariétale)

Avec injection:

- thrombus artériel

- aspect de paroi virtuelle = amincie sans rehaussement

DOULEUR AIGUE DIFFUSE

RUPTURE/FISSURATION D’UN ANEVRYSME DE L’AORTE ABDOMINAL(AAA)

RUPTURE/FISSURATION AAA

clinique

Douleur abdominale ou dorso-lombaire, brutale, +/- diffuse, +/-

associée à des signes péritonéaux.

Hypotension (non constante)

Terrain

Homme > 65 ans fumeur et hypertendu (90% des cas)

Angioscanner +++

RUPTURE/FISSURATION AAA

ANGIOSCANNER

Syndrome fissuraire (« pré-rupture »)

AAA > 3 cm

Hyperdensités spontanées au sein du thrombus mural

Absence d’infiltration péri-AAA à ce stade

RUPTURE/FISSURATION AAAANGIOSCANNER

Rupture

AAA > 3 cm

Remaniements hyperdenses au sein du thrombus mural

Infiltration hyperdense de l’espace rétropéritonéal +++

Extravasation de PDC au temps artériel

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN

ABDOMEN AIGU NON TRAUMATIQUE

STRATEGIE

DIAGNOSTIQUE

CONCLUSION

Echographie et TDM amélioration significative de

l'approche des abdomens aigus.

Autres examens (coloscopie, endoscopie digestive haute, transit

du grêle, lavement aux hydrosolubles) parfois plus spécifiques,

mais plus invasifs, ne sont alors utilisés qu'en deuxième intention.

L'emploi facile de l'imagerie en coupes permet de redresser de

nombreux diagnostics, mais examen clinique+++

MERCI POUR VOTRE ATTENTION