RÉUNION HOSPITALIÈRE DE MORBIDITÉ-MORTALITÉ (RMM)

PRÉSENTATION D’UN CAS PAR LE RADIOLOGUE

MD CHANCELIER, A HAMROUNI, G BORNET, JP DEYME, JF GILLION, P LANOT

Service d’Imagerie Hôpital Privé d’Antony, France

md.chancelier@free.fr

• La revue de mortalité et de morbidité (RMM) est une méthode formelle pour améliorer la sécurité des soins par l’analyse des décès ou complications, validée par la Haute Autorité de santé (guide méthodologique de la RMM téléchargeable sur www.has-sante.fr ). Elle peut rentrer dans une démarche d’EPP organisée par la CME.

• C’est un moment d’analyse collective des cas dont la

Revue de Morbidité et de Mortalité

• C’est un moment d’analyse collective des cas dont la prise en charge a été marquée par un événement imprévu et indésirable ayant entraîné des complications, voire le décès du patient.

• Le but est de comprendre le mécanisme et les facteurs favorisants des erreurs, sans chercher à culpabiliser un individu ou une équipe. L’objectif est de mettre en place des actions correctrices préventives (protocoles, formation, organisation..) dont la mise en œuvre est assurée par un participant.

• Cette réunion est organisée dans notre hôpital trois fois par an environ, par la CME

• N’y participent que des médecins• Deux à trois dossiers sont présentés• L’analyse rétrospective des erreurs amène à des

RMM

• L’analyse rétrospective des erreurs amène à des mesures correctrices organisationnelles.

• Les médecins ne sont ni nommés ni jugés, on postule qu’ils sont compétents et que c’est leur environnement qui a généré les erreurs.

• Un résumé « anonymisé » est rédigé et transmis à la direction..

Nous avions choisi de présenter en RMM le dossier d’un homme de 76 ans car deux évènements fâcheux s’étaient produits :- la réalisation d’une IRM alors qu’il était porteur d’un pace-maker- l’évolution d’un abcès sous capsulaire du foie pendant trois mois, associé à une cholécystite pendant trois mois, associé à une cholécystite (alors que le diagnostic d’hématome sous capsulaire avait été retenu)Ces erreurs ont certes eu des conséquences sur l’état de santé du patient et sa durée d’hospitalisation mais finalement le patient est sorti guéri.

RMM

La lecture par le radiologue de l’ensemble du dossier en rapport avec cinq mois d’hospitalisation (en médecine, en réanimation, en établissement de soins de suite, à nouveau en médecine puis en chirurgie) et des résultats d’examens,chirurgie) et des résultats d’examens,-a permis de remettre les évènements dans leur contexte, -d’analyser les comptes rendus radiologiques et d’hospitalisation-de comprendre les raisons des erreurs médicales-de proposer des mesures correctrices

Les diapos qui suivent sur fond bleu clair correspondent à ce qui a été exposé en RMM.

Concernant le pace maker en IRM :vous verrez -que le neurologue avait donné son avis

sur les troubles cognitifs du patient et écrit dans le compte rendu d’hospitalisation que l’IRM était contre indiqué à cause du PM,-que le médecin du soin de suite n’a pas eu ce -que le médecin du soin de suite n’a pas eu ce compte rendu et a prescrit l’IRM-que le formulaire de demande d’IRM n’est pas connu du soin de suite (alors qu’il est correctement rempli en hospitalisation et pour les externes)-que le patient était non interrogeable et que la palpation du thorax qui a été réalisée juste avant l’IRM n’a pas permis de dépister le PM

Concernant la collection sous capsulaire du foie : vous verrez -que l’état septique du patient pouvait être

expliqué par une pleurésie, que les multiples pathologies associées rendaient le dossier complexe,

-que le radiologue au scanner avait décrit une collection sous capsulaire et proposait abcès ou hématome comme diagnostics possibles, que l’échographiste disait « évoquant en premier un l’échographiste disait « évoquant en premier un hématome »

-que le clinicien n’a pas discuté de la spécificité des images, a gardé le diagnostic d’hématome parce que le patient était sous anticoagulants et n’a pas demandé d’avis chirurgical pour la «cholécystite» .

-Que les radiologues suivants ont eu comme demande « contrôle d’hématome » et n’ont pas remis en cause le diagnostic.

Dossier du 24 juillet au 22 décembre de Mr Jean R., 76ans, aux défaillances viscérales multiples et dément :

ATCD MED• Insuffisance respiratoire avec asthme et BPCO• HTA, dyslipidémie, surpoids • Diabète type 2, insulino-requérant et complications

(cardiopathie ischémique, rétinopathie, neuropathie, néphropathie, artériopathie m inf.)néphropathie, artériopathie m inf.)

• PsoriasisATCD CHIR• Lobectomie supérieure G pour séquelles infectieuses 1999• Cataracte (2002, 2005)• RTUP • DupuytrenTT Kardegic 75, 1 par jour, etc …

HOSPI Réa 24-7-09 au 4-9-09• "décompensation cardio-respiratoire sur

mode asthmatique d'une insuffisance cardiaque globale avec pleuro-pneumopathie droite "

• Malaises avec bradycardie à 30/min justifiantPACE MAKER posé en Mai 2009

pneumopathie droite "• RX THORAX : Épanchement pleural

abondant• Élévation créatininémie à 350 micromol/l >

début de dialyse le 1er août• Infection Urinaire sur sonde à E Coli

• Avis neurologique car fonctions supérieures très altérées et tremblements

• confusion métabolique ou démence vasculaire? « Faire TDM car le PM contre-vasculaire? « Faire TDM car le PM contre-indique IRM »

HOSPI Médecine du 4-09-09 au 2-10-2009

• TDM cérébral 4-09 : atrophie diffuse, lacunes.

• CRP 96 mg/l hémocultures négatives : • Pleuropneumopathie droite ou collapsus • Pleuropneumopathie droite ou collapsus

avec épanchement?• Scanner puis Écho les 16 et 18 septembre

: « cholécystite alithiasique »: « Collection sous capsulaire hépatique compatible avec un hématome vieilli »

• Anticoagulation efficace arrêtée, faibles doses de calciparine

• Mis sous Augmentin"L'hyperleucocytose initiale a régressé mais

la CRP reste élevée peut être en rapport

ÉVOLUTION

la CRP reste élevée peut être en rapport avec la résorption de l'hématome"

• PM contrôlé : OK• lettre pour soin de suite du 2-10-09

"un contrôle scanner à 15 jours est à prévoir » (ne sera fait que le 4/12)

HOSPI en soins de suite du 2-10 au 7-12• Sevrage de dialyse• Évolution : CRP à 69mg apyrétique• TDM Le 4-12 discrète majoration de la

collection sous hépatique > décision hospi med• Le 7-12 IRM cérébrale demandée par soin de

suite car état neuro préoccupe le gériatre, pas suite car état neuro préoccupe le gériatre, pas d’accident!

• « leucoencéphalopathie vasculaire microartériolaire étendue et diffuse associée à des lacunes des centres semi-ovales. Petit accident vasculaire ischémique récent constitué rolandique gauche».

HOSPI Med du 8-12-2009 au 29-12-2009• Épanchement pleural ponctionné : exsudat• Au vu du scanner montrant une augmentation du

volume de la collection sous hépatique un avis chirurgical est demandé, le dossier d’imagerie revu : diagnostic d’abcès!

• On contrôle le PM : OK• 15-12-09 Drainage sous scanner 150 cc de pus franc

Direct négatif mis sous Claforan et Flagyl, culture= bacteroïdes ; 22-12-09 Ablation du drain

• cholécystectomie sous coelioscopie le 29-12-2009, la vésicule contenait des calculs

• Diagnostic final : « Abcés du foie probablement en rapport avec cholécystite chronique »

IRM : MESURES PRÉVENTIVES EXISTANTES• Questionnaire pour les externes fait juste

avant, (PM, clips cérébraux, CE métalliques oculaires).

DISCUSSION 1

oculaires). • Si patient dément : questions à l’entourage et

Palpation du thorax systématique

IRM : MESURES PRÉVENTIVES EXISTANTES• Fiche de demande d'examen pour hospitalisés

+ interrogatoire + palpation du thorax• Fiche de demande d'examen pour hospitalisés

+ interrogatoire + palpation du thorax

Mais dans cet exemple récent pour un autre patient patient

On répond non au PM alors que le patient est porteur d’un PM

Dans cet exemple récent pour un autre patient

On répond non au PM alors que le patient est porteur d’un PM

MESURES PRÉVENTIVES

• Pour notre patient, pas de fiche remplie par soin de suite, pas de valeur de l'interrogatoire. Palpation du thorax faite, prise en défaut.

• Le médecin du soin de suite méconnaît CI de l’IRM ou ne fait pas le lien : il note

-le 2-10-09 "trouble de la conduction et PM en mai 2009 »

-le 30-10-2009" prévoir IRM cérébrale" mettre sous -le 30-10-2009" prévoir IRM cérébrale" mettre sous antiagrégants plaquettaires (AAP) si séquelles AVC confirmées

• Le scanner ne répondait il pas à la question ? L'IRM a-t-elle apporté plus? A-t-elle changé la conduite du TT ? Le patient était en fait déjà sous AAP avant l’hospitalisation

• 1ere observation du soin de suite "pas de CR médical de la réa disponible" or il est écrit dans CR réa en gras " PM contre-indique IRM".

MESURES CORRECTRICES PROPOSEESIRM et SÉCURITÉ• Une fiche de demande d'IRM pour soin de suite• Information des médecins du soin de suite• Tout patient à qui l'on pose un PM et sa famille • Tout patient à qui l'on pose un PM et sa famille

doivent être informés de l'interdiction de l'IRM• Remplir demandes HPA • Fiche de PM et prothèses en première page du

dossier?• Suivi des CR d'hospitalisation vers le soin de suite

UN ABCÈS DU FOIE ÉVOLUANT TROIS MOIS ABCÉS OU HEMATOME????

DISCUSSION 2

UNE CHOLECYSTITE ALITHIASIQUE NON MONTRÉE AU CHIRURGIEN

TDM du 16-09-09

TDM 16-9-09

écho du écho du 18-09-09

ECHO 18-09-09

Vesicule bil

•« liquide épais et nid d'abeille évoquant en premier le diagnostic d'hématome » : pose le problème de la spécificité des images

Vesicule bil

ECHO 18-09-09TDM 16-9-09

•Deux techniques différentes : pose le problème de l’apport de chaque technique que le radiologue connaît, que le clinicien connaît moins

TDM 4-12-09

Apparition d’une coque

TDM 16-9-09

TDM 4-12-09TDM 15-12-09

Contrôle drainage 22-12-09

UN ABCÈS DU FOIE ÉVOLUANT TROIS MOIS• Localisation sous capsulaire d’un abcès: rare ++• Fait on un hématome spontanément sous Kardégic

75 sans trauma?• La résorption d'un hématome élève t il la CRP ?

• Dr M biologiste oui jusqu’à 100 pas de spécificité inflammation/infection, pas de proportionnalité. La PCT est un nouveau marqueur de l’infection et spécifiquement bactérienne, intérêt?

• La cholécystite alithiasique doit elle être montrée au chirurgien? En fait elle n’était pas alithiasique

• Abcès et sd infectieux d'une part / hématome d'autre part ? Revoir l'aspect radiologique des abcès et des hématomes dans la littérature et la spécificité des images.

(interlude)

Qu’est ce qu’une image pathognomonique ? Un animal à long cou avec des taches et des petites cornes: = pathognomonique de girafeSi on ajoute « est muette et marche à l’amble » (clinique et bio) cela conforte le diagnostic Merci au Pr A CHEVROT

Parfois l’image est pathognomonique mais difficile à voir,le radiologue est là pour décripter les images!

Le radiologue nous dit : c’est une girafe derrière le buisson, je le sais, je connais la forme des cornes des girafes.L’anamnèse est utile : quelqu’un a vu la girafe aller derrière le buisson

Le radiologue nous dit : il y a une girafe derrière le buisson, C’est l’étude de la littérature qui nous permet de savoir que par probabilité derrière ce buisson il y a très souvent une girafe

MESURES CORRECTRICES PROPOSEESIMAGES RADIOLOGIQUES ET DOSSIERS

COMPLEXES• POUR LES RADIOLOGUES attention à la

surinterprétation? Les images et leur spécificité, un diagnostic trop affirmatif peut conduire le clinicien sur une mauvaise piste

• Les autres radiologues seront influencés par la demande du style « contrôle d'un hématome »

• POUR LES CLINICIENS relativiser la valeur de l'image, la clinique prime

• Ne pas hésiter à remettre en cause un résultat discordant avec la clinique ou deux examens contradictoires, répéter un examen

MESURES CORRECTRICES PROPOSÉESIMAGES RADIOLOGIQUES ET DOSSIERS

COMPLEXES• Vision trop fragmentaire des radiologues• TRAVAIL D'EQUIPE++ Relecture en radio d'une série • TRAVAIL D'EQUIPE++ Relecture en radio d'une série

d'examens pour faire une synthèse, « avis radio »• La pathologie chirurgicale en médecine « avis chir »

plus systématiques?• "un scanner est a prévoir dans 15 jours" prendre le

RDV et le transmettre au soin de suite?

QUEL A ÉTÉ L’APPORT DE CETTE RÉUNION?

• La discussion était intéressante puisque des chirurgiens et des médecins étaient présents, dont certains s’étaient occupé du patient

• Le recours a un avis chirurgical au moindre doute a été conseillé.

• On a proposé que dans la conclusion du compte rendu radiologique il y ait une phrase sémiologique et une phrase d’interprétation clairement identifiables

QUEL A ÉTÉ L’APPORT DE CETTE RÉUNION?

• Nous avons convenus que les échanges autour d’un dossier au cours des staffs étaient primordiaux mais que le nombre de réunions dans l’hôpital était un facteur limitant

• Le cardiologue nous a suggéré de regarder une radio récente à la recherche du PM plutôt que de palper le thorax

• Il a été demandé au radiologue de mettre en œuvre les actions correctrices préventives en IRM par rapport à l’établissement de soin de suite

CONCLUSION• Il faut encourager les radiologues à participer

aux réunions de morbidité-mortalité (RMM) dans l’établissement où ils travaillent

• C’est un dispositif d’apprentissage par l’erreur non culpabilisant

• Le dialogue entre médecins qu’elles suscitent • Le dialogue entre médecins qu’elles suscitent permet de comprendre :• le raisonnement des autres spécialistes, • les problèmes de communication,• Les problèmes organisationnels,

• Les RMM entraînent le plus souvent des mesures correctrices