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UE 10 - 2017 1
Dr Dominique MATHIEU-DAUDÉ
Établissement Français du Sang Pyrénées-Méditerranée
UE 10 - Transfusion
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Cas clinique n°1
Un homme de 30 ans est amené aux urgences après un accident de la voie publique.
Il est pâle, a un pouls filant, sa pression artérielle est à 75/50 mmHg. L’échographie montre une rupture de rate.
Son poids est d’environ 70 Kg
La numération trouve :
Hb : 7.5 g/dL, Hématocrite : 22 %, Hématies : 2,3 Téra/L
Leucocytes : 11,1 Giga/L
Plaquettes : 120 Giga/L
1°. Quels examens biologiques pré-transfusionnels demandez-vous ?
2°. Faites une prescription de produits sanguins labiles (PSL) en précisant le délai que vous demandez pour la réception des produits.
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Examens prétransfusionnels
I – Immuno-hématologiques :
Pour la transfusion de CGR :
. Groupage ABO Rh D : 2 déterminations (2 prélèvements à distance)
trop d’erreurs d’étiquetages ou de prélèvements
. Phénotype Rh-Kell : 2 déterminations pour tous, mais respect obligatoire uniquement pour :
les femmes jusqu’à la fin de la période de procréation
les patients présentant déjà une allo-immunisation
les polytransfusés itératifs
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. RAI : arrêté du 06 novembre 2006 :
« Le délai habituel de validité de la RAI est de trois jours.
Sur indication formelle du prescripteur ou dans le cadre d’un protocole transfusionnel préétabli, en l’absence d’antécédents transfusionnels ou d’autres épisodes immunisants
(grossesse, greffe,...) dans les six mois précédents, le délai de validité d’une RAI négative pourra être porté à vingt et un jours.»
. EDCL (épreuve directe de compatibilité au laboratoire) :
les patients présentant un allo-anticorps
Les NN de mère immunisée ou avec TDA +
certains polytransfusés itératifs
ou à l’initiative du laboratoire ou de l’EFS
. Contrôle ultime au lit du malade
Pour la transfusion de plaquettes ou de plasma :
. Uniquement groupage ABO Rh D phénotype Rh Kell
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II - Sérologies pré-transfusionnelles : NON
. quelles sérologies ? HIV ?, HCV ?, ….
. sérothèque ?
EVALUATION DU RISQUE RESIDUEL LIE A LA TRANSFUSION DE PSL
PATHOLOGIE RISQUE THEORIQUE
Hépatite B 1 / 2 400 000
Hépatite C 1 / 6 000 000
VIH 1/ 3 900 000
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Prescription des Produits Sanguins Labiles
Objectif : Commander les PSL dans les meilleures conditions adaptées au
patient en qualité et en quantité.
Responsabilité : Médecin Prescripteur :
La prescription d'un produit sanguin est un acte médical qui engage la responsabilité du
médecin prescripteur tout au long du processus transfusionnel depuis la demande jusqu'à
la réalisation effective de la transfusion.
Documents de Référence
CIRCULAIRE DGS/DHOS/AFSSAPS N 03/ 582 du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l’acte
transfusionnel.
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L'ordonnance doit obligatoirement comporter les éléments suivants :
Nom du service demandeur + Etablissement
Nom et prénom du Médecin Prescripteur
Signature du Prescripteur
Etat civil complet du patient (étiquette pré-imprimée) :nom de naissance (ou nom de famille)nom marital ou d’usageprénomdate de naissancesexe
Date de prescription
Date prévue de la transfusion (heure souhaitée pour la délivrance des PSL)
Nature et Quantité des produits prescrits (qualification et transformation)
Données cliniques du patient :poidsindication ….
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Degré d’urgence
L'urgence est définie par le prescripteur et est indiquée sur l'ordonnance au moyen d'une mention claire et spécifique.
trois niveaux sont définis :
l'urgence vitale immédiate: < 10 mn (pas de groupage ni RAI)
CGR O- ou O+
l'urgence vitale : < 45 mn (groupage mais pas de RAI)
l'urgence relative.
Toutefois, la situation clinique pouvant se modifier à tout moment, il sera possible de requalifier le niveau d'urgence.
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L'ordonnance doit obligatoirement être accompagnée
Pour une commande de Concentré de Globules Rouges :
Résultat du Groupage ABO D phénotype Rh-Kell
Dernier résultat de RAI (et un prélèvement si RAI +)
Pour une commande de Concentré Plaquettaire:
Résultat du Groupage ABO D phénotype Rh-Kell
Poids du patient
Résultat de la dernière Numération Plaquettaire datée
Posologie souhaitée en fonction de la pathologie
Pour une commande de Plasma Frais Sécurisé
Résultat du Groupage ABO D phénotype Rh-Kell
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Consentement du Patient:
Après une information " loyale et claire" faite par le médecin prescripteur
Information " à priori" sur les risques avérés ou théoriques de la transfusion par
un document écrit.
Documents de Références:
Décret d'hémovigilance du 24 janvier 1994.
Circulaire n°609 du 01 octobre 1996.
Circulaire n°98/231 du 09 avril 1998.
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Transfusion de CGR
. Indication : Hb < 7 g/dL (mais variable + + +)
. 1 CGR augmente l'Hb de 0,7 à 1 g et l'Ht de 2 à 3 %
. 3 ml/kg chez l'enfant augmente l'Hb de 1g/dL
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CGR : QUALIF. « PHENOTYPÉE »
1 - Phénotype standard
Rh - Kell : Ag C , E , c , e , et K compatibles
obligatoire pour :
. receveur de sexe féminin jusqu'à la ménopause
. receveur avec RAI positive
. les polytransfusés itératifs (ou futurs)
conseillé pour :
. enfants ?
. tous les receveurs ? < 70 ans
. urgence vitale ( RAI en cours )
. immunisation anti HLA pré-existante
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CGR : QUALIF. « PHENOTYPÉE »
2 - Phénotype étenduRespect d'au moins 1 Ag négatif autre que Rh - K
Exemples : Fya FybJka JkbMNSs
Obligatoire : en cas d'alloimmunisation multiple
Conseillé : pour RAI positive (allo anticorps)
Penser à réaliser un phénotype étendu avant toute transfusion chez les futurs polytransfusés itératifs
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CGR : QUALIF. « COMPATIBILISÉE »( environ 40 mn au labo)
Compatibilité entre les GR de la poche et le sérum ou plasma du receveur
Obligatoire :. receveurs présentant ou ayant présenté un (ou plusieurs)
allo-anticorps anti-érythrocytaires
. Nouveaux nés issus de mère allo-immunisée
Délai de validité :72 h à partir du prélèvement
24 h si polytransfusés itératifs
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TRANSFORMATION « IRRADIÉE »Uniquement pour les CGR
Irradiation de 25 à 45 grays pour éviter la GVH transfusionnelle
Indications : . Déficit immunitaire sévère
. Transfusion fœtale, nouveau-nés
. Greffe de moelle
. Don intra-familial (groupes sanguins rares)
Irradiation avant la distribution (environ 10 mn)
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TRANSFORMATION « DEPLASMATISÉE »
- Soustraction de la majeure partie du plasma- " Rinçage " des globules rouges avec sérum physiologique (x 3)
Indications :. Allergie aux Protéines plasmatiques sévères
(avec déficit en IgA et Ac anti-IgA)
. Hémophile avec anticorps anti VIII
ces indications doivent être impérativement discutés avec l ’EFS
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TRANSFORMATION « DEPLASMATISÉE »
Autres intérêts :. Elimination du SAGM, du CPD et du K +
intérêt chez le grand prématuré ?
Inconvénients :. Perte du principe actif (environ 5 g d'Hb). Ouverture du circuit. Conservation très courte 6 h
Remarque :. Autre alternative : Réduction de volume. L’indication doit toujours être discutée entre
les médecins ES et EFS
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CGR : TRANSFORMATION « CRYOCONSERVÉE »
. Conservation > 10 ans à température < - 60°C
. Intérêt :groupes sanguins rares uniquement
. Inconvénients :
. Le glycérol
. Perte d'environ 5 g d'Hb
. Conservation après décongélation de 24 h
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Ne Jamais oublier que la prescription des PSL est une Thérapeutique
Symptomatique
A effet transitoire
Complémentaire du traitement de la maladie causale
DONC :
Eviter les indications qui ne sont pas strictement justifiées.
Prescrire les produits et les techniques les plus sûres et les plus
adaptées.
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Cas clinique n°1
Un homme de 30 ans est amené aux urgences après un accident de la voie publique.
Il est pâle, a un pouls filant, sa pression artérielle est à 75/50 mmHg. L’échographie montre une rupture de rate.
Son poids est d’environ 70 Kg
La numération trouve :
Hb : 7.5 g/dL, Hématocrite : 22 %, Hématies : 2,3 Téra/L
Leucocytes : 11,1 Giga/L
Plaquettes : 120 Giga/L
1°. Quels examens biologiques pré-transfusionnels demandez-vous ?
2°. Faites une prescription de produits sanguins labiles (PSL) en précisant le délai que vous demandez pour la réception des produits.
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Cas clinique n°2
Une jeune femme de 22 ans est hospitalisée en urgence pour neutropénie et thrombocytopénie.
Elle n’est pas fébrile. Son poids est de 55 kg.
Elle est porteuse d’une carte de donneuse de sang indiquant qu’elle est du groupe A+.
Sur la numération sanguine, elle a :
Hématies: 3,2 Téra/L Hb : 10.8 g / dL
Hématocrite : 33 % Leucocytes : 0,6 Giga/L
Plaquettes : 8 Giga/L
Le fond d’œil effectué en urgence trouve de petits signes hémorragiques.
1°. Quelle sera votre attitude thérapeutique en matière de transfusion de dérivés sanguins (examens pré-transfusionnels compris) ?
2°. Que surveillez-vous en post-transfusionnel ?
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Transfusions plaquettaires
2 produits :
CPA : Concentré de Plaquettes d’Aphérèse (monodonneur)
MCP : Mélange de Concentrés de Plaquettes :
4 à 8 CPS issus de don de sang isogroupe ABO RH1
Posologie : 0,5 à 0,7 . 10 11 plaquettes pour 10 kg chez l’adulte
0,5 . 10 11 plaquettes pour 5 kg en pédiatrie
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Rendement transfusionnel plaquettaire (RTP) = (NPPostT– NPPréT) x VST
NT
NPPostT : numération plaquettaire post-transfusionnelle (G/L)
NPPréT: numération plaquettaire pré-transfusionnelle (G/L)
NT : nombre absolu de plaquettes transfusées (10 11 )
VST : volume sanguin total (l) = 0,075 x poids (en kg) chez l’adulte
Corrected count increment (CCI) = (NPPostT– NPPréT) x SC
NT
NPPostT : numération plaquettaire post-transfusionnelle (G/L)
NPPréT: numération plaquettaire pré-transfusionnelle (G/L)
NT : nombre absolu de plaquettes transfusées (10 11)
SC : surface corporelle en m2
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. Inefficacité transfusionnelle : RTP < 0,2 ou CCI < 7 à 24h
3 causes
1. inefficacité liée à l’état clinique du receveur
. Splénomégalie . fièvre
. Infection . CIVD
. Médicaments . Saignements ……
2. inefficacité liée à un conflit immunologique
presque toujours immunisation HLA
CPA « phénotypé » et/ou compatibilisé
Fractionnement des transfusions et éventuellementmélanges
3. inefficacité liée au produit . mauvaise conservation
. mauvais PH (bactéries ? )
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Etat réfractaire aux plaquettes :
Inefficacité transfusionnelle plaquettaire après 2 transfusions
successives
« On parle d’état réfractaire quand 1 à 24h après une deuxième transfusion
d’un nombre de CP adaptée au poids du patient, ABO identiques et
conservés depuis moins de 72h, le CCI est inférieur à 7. »
AE
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Helinx™ Technology for Platelets and Plasma
Docking Linking Crosslinking
UVA UVA
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INTERCEPT Platelet System
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UVA Illumination Device
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Cas clinique n°2
Une jeune femme de 22 ans est hospitalisée en urgence pour neutropénie et thrombocytopénie.
Elle n’est pas fébrile. Son poids est de 55 kg.
Elle est porteuse d’une carte de donneuse de sang indiquant qu’elle est du groupe A+.
Sur la numération sanguine, elle a :
Hématies: 3,2 Téra/L Hb : 10.8 g / dL
Hématocrite : 33 % Leucocytes : 0,6 Giga/L
Plaquettes : 8 Giga/L
Le fond d’œil effectué en urgence trouve de petits signes hémorragiques.
1°. Quelle sera votre attitude thérapeutique en matière de transfusion de dérivés sanguins (examens pré-transfusionnels compris) ?
2°. Que surveillez-vous en post-transfusionnel ?
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Cas clinique n°3
Un homme de 48 ans, porteur d’une myélodysplasie et polytransfusé est hospitalisé pour récidive de son anémie.
L’hémoglobine est à 6,8 g/dL. Il est du groupe A positif.
Vous commandez 3 poches de CGR.
Après réception des produits et contrôle immunologique ultime correct, vous faites débuter la transfusion.
Dès les premiers ml, il a une réaction majeure avec frissons hyperthermie à 40°C et douleurs lombaires majeures.
1°. Quelle est votre attitude immédiate ?
2°.Quelle sera votre attitude dans les heures qui suivent ?
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CONDUITE A TENIR DEVANT UN INCIDENT TRANSFUSIONNEL EN COURS DE TRANSFUSION
POUR LE RECEVEUR
1 - Clamper la tubulure et garder un abord veineux de bonne qualité
2 – Démarrer réanimation spécifique
3 - Noter la symptomatologie :
. Signes subjectifs et physiques
. Sensation de chaleur, d’étouffement, de malaise
. Impression de brûlure le long du trajet veineux
. Frissons, fièvre
. Douleur lombaire
. Douleur abdominale
. Choc avec tachycardie et chute de la pression artérielle
. Oligo-anurie avec ou sans hémoglobinurie
. Syndrome hémorragique avec saignements multiples
4 - Faire des hémocultures si la température est supérieure à 38°5
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POUR L’EFS
Dans un sac plastique, mettre :
1 - 1 prélèvement sanguin du malade :
- 7 ml sur anticoagulant
2 - Produit(s) transfusé(s) dans l’état
3 - Documents immunologiques du malade (photocopies) :
. carte de groupe
. fiche de surveillance transfusionnelle
Envoyer le tout à l’établissement Français du Sang
en faisant préciser qu’il s’agit d’une Réaction Transfusionnelle
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AUTRES EXAMENS A REALISER : Trois domaines sont à explorer :
1 - L’hémolyse en recherchant :
- l’hémoglobinémie
- l’hyperbilirubinémie indirecte
- la chute de l’haptoglobine
- l’hémoglobinurie
- la non-réparation de l’anémie
2 - L’insuffisance rénale en recherchant :
- l’oligo-anurie (diurèse, urée sanguine et urinaire,
créatinine sérique et urinaire, hémoglobinurie.) si diurèse conservée
3 - La coagulopathie en recherchant des perturbations évocatrices :
- thrombopénie
- chute du fibrinogène
- élévation des produits de dégradation de la fibrine
- élévation du temps de céphaline et chute du complexe prothrombique
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POUR L’ETABLISSEMENT DE SOINS
Prévenir immédiatement le correspondant d’hémovigilance.
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Principaux incidents transfusionnels
—> En cours de transfusion
- RÉACTION FRISSON - HYPERTHERMIE
- SURCHARGE VOLÉMIQUE
- CHOC ANAPHYLACTIQUE
- HÉMOLYSE AIGÜE
- CHOC SEPTIQUE
- OEDÈME PULMONAIRE LÉSIONNEL
- INCIDENTS MÉTABOLIQUES
—> dans les jours suivants
- TRANSFUSION INEFFICACE
- HEMOLYSE RETARDEE
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Cas clinique n°3
Un homme de 48 ans, porteur d’une myélodysplasie et polytransfusé est hospitalisé pour récidive de son anémie.
L’hémoglobine est à 6,8 g/dL. Il est du groupe A positif.
Vous commandez 3 poches de CGR.
Après réception des produits et contrôle immunologique ultime correct, vous faites débuter la transfusion.
Dès les premiers ml, il a une réaction majeure avec frissons hyperthermie à 40°C et douleurs lombaires majeures.
1°. Quelle est votre attitude immédiate ?
2°.Quelle sera votre attitude dans les heures qui suivent ?
Organisation de l’EFS Occitanie
• 4 activités principales
1 - Collecte : organisation par bassins de collectes
2 – Préparation des PSL (Toulouse)
3 – Laboratoire de qualifications des dons (Montpellier)
4 – Distribution des PSL et Immuno hématologie patient
(Le plus proche possible des ES)
Organisation de la délivrance des PSL EFS Occitanie
Répartition des patients transfusés par tranche d’âge et par année
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100-109 110-119
2010
2011
2012