UE 10 - 2017 1

Dr Dominique MATHIEU-DAUDÉ

Établissement Français du Sang Pyrénées-Méditerranée

UE 10 - Transfusion

UE 10 - 2017 2

Cas clinique n°1

Un homme de 30 ans est amené aux urgences après un accident de la voie publique.

Il est pâle, a un pouls filant, sa pression artérielle est à 75/50 mmHg. L’échographie montre une rupture de rate.

Son poids est d’environ 70 Kg

La numération trouve :

Hb : 7.5 g/dL, Hématocrite : 22 %, Hématies : 2,3 Téra/L

Leucocytes : 11,1 Giga/L

Plaquettes : 120 Giga/L

1°. Quels examens biologiques pré-transfusionnels demandez-vous ?

2°. Faites une prescription de produits sanguins labiles (PSL) en précisant le délai que vous demandez pour la réception des produits.

UE 10 - 2017 3

Examens prétransfusionnels

I – Immuno-hématologiques :

Pour la transfusion de CGR :

. Groupage ABO Rh D : 2 déterminations (2 prélèvements à distance)

trop d’erreurs d’étiquetages ou de prélèvements

. Phénotype Rh-Kell : 2 déterminations pour tous, mais respect obligatoire uniquement pour :

les femmes jusqu’à la fin de la période de procréation

les patients présentant déjà une allo-immunisation

les polytransfusés itératifs

UE 10 - 2017 4

. RAI : arrêté du 06 novembre 2006 :

« Le délai habituel de validité de la RAI est de trois jours.

Sur indication formelle du prescripteur ou dans le cadre d’un protocole transfusionnel préétabli, en l’absence d’antécédents transfusionnels ou d’autres épisodes immunisants

(grossesse, greffe,...) dans les six mois précédents, le délai de validité d’une RAI négative pourra être porté à vingt et un jours.»

. EDCL (épreuve directe de compatibilité au laboratoire) :

les patients présentant un allo-anticorps

Les NN de mère immunisée ou avec TDA +

certains polytransfusés itératifs

ou à l’initiative du laboratoire ou de l’EFS

. Contrôle ultime au lit du malade

Pour la transfusion de plaquettes ou de plasma :

. Uniquement groupage ABO Rh D phénotype Rh Kell

UE 10 - 2017 5

II - Sérologies pré-transfusionnelles : NON

. quelles sérologies ? HIV ?, HCV ?, ….

. sérothèque ?

EVALUATION DU RISQUE RESIDUEL LIE A LA TRANSFUSION DE PSL

PATHOLOGIE RISQUE THEORIQUE

Hépatite B 1 / 2 400 000

Hépatite C 1 / 6 000 000

VIH 1/ 3 900 000

UE 10 - 2017 6

Prescription des Produits Sanguins Labiles

Objectif : Commander les PSL dans les meilleures conditions adaptées au

patient en qualité et en quantité.

Responsabilité : Médecin Prescripteur :

La prescription d'un produit sanguin est un acte médical qui engage la responsabilité du

médecin prescripteur tout au long du processus transfusionnel depuis la demande jusqu'à

la réalisation effective de la transfusion.

Documents de Référence

CIRCULAIRE DGS/DHOS/AFSSAPS N 03/ 582 du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l’acte

transfusionnel.

UE 10 - 2017 7

L'ordonnance doit obligatoirement comporter les éléments suivants :

Nom du service demandeur + Etablissement

Nom et prénom du Médecin Prescripteur

Signature du Prescripteur

Etat civil complet du patient (étiquette pré-imprimée) :nom de naissance (ou nom de famille)nom marital ou d’usageprénomdate de naissancesexe

Date de prescription

Date prévue de la transfusion (heure souhaitée pour la délivrance des PSL)

Nature et Quantité des produits prescrits (qualification et transformation)

Données cliniques du patient :poidsindication ….

UE 10 - 2017 8

Degré d’urgence

L'urgence est définie par le prescripteur et est indiquée sur l'ordonnance au moyen d'une mention claire et spécifique.

trois niveaux sont définis :

l'urgence vitale immédiate: < 10 mn (pas de groupage ni RAI)

CGR O- ou O+

l'urgence vitale : < 45 mn (groupage mais pas de RAI)

l'urgence relative.

Toutefois, la situation clinique pouvant se modifier à tout moment, il sera possible de requalifier le niveau d'urgence.

UE 10 - 2017 9

L'ordonnance doit obligatoirement être accompagnée

Pour une commande de Concentré de Globules Rouges :

Résultat du Groupage ABO D phénotype Rh-Kell

Dernier résultat de RAI (et un prélèvement si RAI +)

Pour une commande de Concentré Plaquettaire:

Résultat du Groupage ABO D phénotype Rh-Kell

Poids du patient

Résultat de la dernière Numération Plaquettaire datée

Posologie souhaitée en fonction de la pathologie

Pour une commande de Plasma Frais Sécurisé

Résultat du Groupage ABO D phénotype Rh-Kell

UE 10 - 2017 10

Consentement du Patient:

Après une information " loyale et claire" faite par le médecin prescripteur

Information " à priori" sur les risques avérés ou théoriques de la transfusion par

un document écrit.

Documents de Références:

Décret d'hémovigilance du 24 janvier 1994.

Circulaire n°609 du 01 octobre 1996.

Circulaire n°98/231 du 09 avril 1998.

UE 10 - 2017 11

Transfusion de CGR

. Indication : Hb < 7 g/dL (mais variable + + +)

. 1 CGR augmente l'Hb de 0,7 à 1 g et l'Ht de 2 à 3 %

. 3 ml/kg chez l'enfant augmente l'Hb de 1g/dL

UE 10 - 2017 12

CGR : QUALIF. « PHENOTYPÉE »

1 - Phénotype standard

Rh - Kell : Ag C , E , c , e , et K compatibles

obligatoire pour :

. receveur de sexe féminin jusqu'à la ménopause

. receveur avec RAI positive

. les polytransfusés itératifs (ou futurs)

conseillé pour :

. enfants ?

. tous les receveurs ? < 70 ans

. urgence vitale ( RAI en cours )

. immunisation anti HLA pré-existante

UE 10 - 2017 13

CGR : QUALIF. « PHENOTYPÉE »

2 - Phénotype étenduRespect d'au moins 1 Ag négatif autre que Rh - K

Exemples : Fya FybJka JkbMNSs

Obligatoire : en cas d'alloimmunisation multiple

Conseillé : pour RAI positive (allo anticorps)

Penser à réaliser un phénotype étendu avant toute transfusion chez les futurs polytransfusés itératifs

UE 10 - 2017 14

CGR : QUALIF. « COMPATIBILISÉE »( environ 40 mn au labo)

Compatibilité entre les GR de la poche et le sérum ou plasma du receveur

Obligatoire :. receveurs présentant ou ayant présenté un (ou plusieurs)

allo-anticorps anti-érythrocytaires

. Nouveaux nés issus de mère allo-immunisée

Délai de validité :72 h à partir du prélèvement

24 h si polytransfusés itératifs

UE 10 - 2017 15

TRANSFORMATION « IRRADIÉE »Uniquement pour les CGR

Irradiation de 25 à 45 grays pour éviter la GVH transfusionnelle

Indications : . Déficit immunitaire sévère

. Transfusion fœtale, nouveau-nés

. Greffe de moelle

. Don intra-familial (groupes sanguins rares)

Irradiation avant la distribution (environ 10 mn)

UE 10 - 2017 16

TRANSFORMATION « DEPLASMATISÉE »

- Soustraction de la majeure partie du plasma- " Rinçage " des globules rouges avec sérum physiologique (x 3)

Indications :. Allergie aux Protéines plasmatiques sévères

(avec déficit en IgA et Ac anti-IgA)

. Hémophile avec anticorps anti VIII

ces indications doivent être impérativement discutés avec l ’EFS

UE 10 - 2017 17

TRANSFORMATION « DEPLASMATISÉE »

Autres intérêts :. Elimination du SAGM, du CPD et du K +

intérêt chez le grand prématuré ?

Inconvénients :. Perte du principe actif (environ 5 g d'Hb). Ouverture du circuit. Conservation très courte 6 h

Remarque :. Autre alternative : Réduction de volume. L’indication doit toujours être discutée entre

les médecins ES et EFS

UE 10 - 2017 18

CGR : TRANSFORMATION « CRYOCONSERVÉE »

. Conservation > 10 ans à température < - 60°C

. Intérêt :groupes sanguins rares uniquement

. Inconvénients :

. Le glycérol

. Perte d'environ 5 g d'Hb

. Conservation après décongélation de 24 h

UE 10 - 2017 19

Ne Jamais oublier que la prescription des PSL est une Thérapeutique

Symptomatique

A effet transitoire

Complémentaire du traitement de la maladie causale

DONC :

Eviter les indications qui ne sont pas strictement justifiées.

Prescrire les produits et les techniques les plus sûres et les plus

adaptées.

UE 10 - 2017 20

Cas clinique n°1

Un homme de 30 ans est amené aux urgences après un accident de la voie publique.

Il est pâle, a un pouls filant, sa pression artérielle est à 75/50 mmHg. L’échographie montre une rupture de rate.

Son poids est d’environ 70 Kg

La numération trouve :

Hb : 7.5 g/dL, Hématocrite : 22 %, Hématies : 2,3 Téra/L

Leucocytes : 11,1 Giga/L

Plaquettes : 120 Giga/L

1°. Quels examens biologiques pré-transfusionnels demandez-vous ?

2°. Faites une prescription de produits sanguins labiles (PSL) en précisant le délai que vous demandez pour la réception des produits.

UE 10 - 2017 21

Cas clinique n°2

Une jeune femme de 22 ans est hospitalisée en urgence pour neutropénie et thrombocytopénie.

Elle n’est pas fébrile. Son poids est de 55 kg.

Elle est porteuse d’une carte de donneuse de sang indiquant qu’elle est du groupe A+.

Sur la numération sanguine, elle a :

Hématies: 3,2 Téra/L Hb : 10.8 g / dL

Hématocrite : 33 % Leucocytes : 0,6 Giga/L

Plaquettes : 8 Giga/L

Le fond d’œil effectué en urgence trouve de petits signes hémorragiques.

1°. Quelle sera votre attitude thérapeutique en matière de transfusion de dérivés sanguins (examens pré-transfusionnels compris) ?

2°. Que surveillez-vous en post-transfusionnel ?

UE 10 - 2017 22

Transfusions plaquettaires

2 produits :

CPA : Concentré de Plaquettes d’Aphérèse (monodonneur)

MCP : Mélange de Concentrés de Plaquettes :

4 à 8 CPS issus de don de sang isogroupe ABO RH1

Posologie : 0,5 à 0,7 . 10 11 plaquettes pour 10 kg chez l’adulte

0,5 . 10 11 plaquettes pour 5 kg en pédiatrie

UE 10 - 2017 23

Rendement transfusionnel plaquettaire (RTP) = (NPPostT– NPPréT) x VST

NT

NPPostT : numération plaquettaire post-transfusionnelle (G/L)

NPPréT: numération plaquettaire pré-transfusionnelle (G/L)

NT : nombre absolu de plaquettes transfusées (10 11 )

VST : volume sanguin total (l) = 0,075 x poids (en kg) chez l’adulte

Corrected count increment (CCI) = (NPPostT– NPPréT) x SC

NT

NPPostT : numération plaquettaire post-transfusionnelle (G/L)

NPPréT: numération plaquettaire pré-transfusionnelle (G/L)

NT : nombre absolu de plaquettes transfusées (10 11)

SC : surface corporelle en m2

UE 10 - 2017 24

. Inefficacité transfusionnelle : RTP < 0,2 ou CCI < 7 à 24h

3 causes

1. inefficacité liée à l’état clinique du receveur

. Splénomégalie . fièvre

. Infection . CIVD

. Médicaments . Saignements ……

2. inefficacité liée à un conflit immunologique

presque toujours immunisation HLA

CPA « phénotypé » et/ou compatibilisé

Fractionnement des transfusions et éventuellementmélanges

3. inefficacité liée au produit . mauvaise conservation

. mauvais PH (bactéries ? )

UE 10 - 2017 25

Etat réfractaire aux plaquettes :

Inefficacité transfusionnelle plaquettaire après 2 transfusions

successives

« On parle d’état réfractaire quand 1 à 24h après une deuxième transfusion

d’un nombre de CP adaptée au poids du patient, ABO identiques et

conservés depuis moins de 72h, le CCI est inférieur à 7. »

AE

UE 10 - 2017 26

Helinx™ Technology for Platelets and Plasma

Docking Linking Crosslinking

UVA UVA

UE 10 - 2017 27

INTERCEPT Platelet System

UE 10 - 2017 28

UVA Illumination Device

UE 10 - 2017 29

UE 10 - 2017 30

Cas clinique n°2

Une jeune femme de 22 ans est hospitalisée en urgence pour neutropénie et thrombocytopénie.

Elle n’est pas fébrile. Son poids est de 55 kg.

Elle est porteuse d’une carte de donneuse de sang indiquant qu’elle est du groupe A+.

Sur la numération sanguine, elle a :

Hématies: 3,2 Téra/L Hb : 10.8 g / dL

Hématocrite : 33 % Leucocytes : 0,6 Giga/L

Plaquettes : 8 Giga/L

Le fond d’œil effectué en urgence trouve de petits signes hémorragiques.

1°. Quelle sera votre attitude thérapeutique en matière de transfusion de dérivés sanguins (examens pré-transfusionnels compris) ?

2°. Que surveillez-vous en post-transfusionnel ?

UE 10 - 2017 31

Cas clinique n°3

Un homme de 48 ans, porteur d’une myélodysplasie et polytransfusé est hospitalisé pour récidive de son anémie.

L’hémoglobine est à 6,8 g/dL. Il est du groupe A positif.

Vous commandez 3 poches de CGR.

Après réception des produits et contrôle immunologique ultime correct, vous faites débuter la transfusion.

Dès les premiers ml, il a une réaction majeure avec frissons hyperthermie à 40°C et douleurs lombaires majeures.

1°. Quelle est votre attitude immédiate ?

2°.Quelle sera votre attitude dans les heures qui suivent ?

UE 10 - 2017 32

CONDUITE A TENIR DEVANT UN INCIDENT TRANSFUSIONNEL EN COURS DE TRANSFUSION

POUR LE RECEVEUR

1 - Clamper la tubulure et garder un abord veineux de bonne qualité

2 – Démarrer réanimation spécifique

3 - Noter la symptomatologie :

. Signes subjectifs et physiques

. Sensation de chaleur, d’étouffement, de malaise

. Impression de brûlure le long du trajet veineux

. Frissons, fièvre

. Douleur lombaire

. Douleur abdominale

. Choc avec tachycardie et chute de la pression artérielle

. Oligo-anurie avec ou sans hémoglobinurie

. Syndrome hémorragique avec saignements multiples

4 - Faire des hémocultures si la température est supérieure à 38°5

UE 10 - 2017 33

POUR L’EFS

Dans un sac plastique, mettre :

1 - 1 prélèvement sanguin du malade :

- 7 ml sur anticoagulant

2 - Produit(s) transfusé(s) dans l’état

3 - Documents immunologiques du malade (photocopies) :

. carte de groupe

. fiche de surveillance transfusionnelle

Envoyer le tout à l’établissement Français du Sang

en faisant préciser qu’il s’agit d’une Réaction Transfusionnelle

UE 10 - 2017 34

AUTRES EXAMENS A REALISER : Trois domaines sont à explorer :

1 - L’hémolyse en recherchant :

- l’hémoglobinémie

- l’hyperbilirubinémie indirecte

- la chute de l’haptoglobine

- l’hémoglobinurie

- la non-réparation de l’anémie

2 - L’insuffisance rénale en recherchant :

- l’oligo-anurie (diurèse, urée sanguine et urinaire,

créatinine sérique et urinaire, hémoglobinurie.) si diurèse conservée

3 - La coagulopathie en recherchant des perturbations évocatrices :

- thrombopénie

- chute du fibrinogène

- élévation des produits de dégradation de la fibrine

- élévation du temps de céphaline et chute du complexe prothrombique

UE 10 - 2017 35

POUR L’ETABLISSEMENT DE SOINS

Prévenir immédiatement le correspondant d’hémovigilance.

UE 10 - 2017 36

Principaux incidents transfusionnels

—> En cours de transfusion

- RÉACTION FRISSON - HYPERTHERMIE

- SURCHARGE VOLÉMIQUE

- CHOC ANAPHYLACTIQUE

- HÉMOLYSE AIGÜE

- CHOC SEPTIQUE

- OEDÈME PULMONAIRE LÉSIONNEL

- INCIDENTS MÉTABOLIQUES

—> dans les jours suivants

- TRANSFUSION INEFFICACE

- HEMOLYSE RETARDEE

UE 10 - 2017 37

Cas clinique n°3

Un homme de 48 ans, porteur d’une myélodysplasie et polytransfusé est hospitalisé pour récidive de son anémie.

L’hémoglobine est à 6,8 g/dL. Il est du groupe A positif.

Vous commandez 3 poches de CGR.

Après réception des produits et contrôle immunologique ultime correct, vous faites débuter la transfusion.

Dès les premiers ml, il a une réaction majeure avec frissons hyperthermie à 40°C et douleurs lombaires majeures.

1°. Quelle est votre attitude immédiate ?

2°.Quelle sera votre attitude dans les heures qui suivent ?

Organisation de l’EFS Occitanie

• 4 activités principales

1 - Collecte : organisation par bassins de collectes

2 – Préparation des PSL (Toulouse)

3 – Laboratoire de qualifications des dons (Montpellier)

4 – Distribution des PSL et Immuno hématologie patient

(Le plus proche possible des ES)

Organisation de la délivrance des PSL EFS Occitanie

Répartition des patients transfusés par tranche d’âge et par année

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100-109 110-119

2010

2011

2012