TOUT SUR LA TOUX

TOUT SUR LA TOUX

Dr ABADA

Pole mère enfant

CHIVA

JPP le 12/10/21

DEFINITIONS La toux est un symptôme clinique déclenché par toute

agression sur les voies aériennes supérieures, moyennes ou périphériques

La toux peut être définie comme une manœuvre d’expulsion

forcée, normalement dirigée contre une glotte fermée et associée à

un bruit caractéristique. Elle sert de réflexe protecteur permettant

de dégager les voies aériennes.

On distingue 2 situations cliniques

la toux aiguë, qui dure quelques jours à une semaine,

la toux chronique, qui dure plus de 3 semaines.

Définition Pas de consensus

Que sur son caractère

Durée> à 4 semaines sans interruption

Récidivantes: 10 jours par mois plus 3 mois /an

Chronique > 8 semaines British Thoracic Society

Toux aiguë prolongée entre 3 et 8 semainesles recommandations britanniques

Tant sur sa terminologie

Toux chroniques ? Toux répétées ? Toux récurrentes ?

Toux récidivantes ? Toux persistantes ?

Démarche diagnostique

Les causes de la toux sont multiples chez l'enfant

Elle traduit le plus souvent une infection banale majoritairement virale mais peut être le symptôme révélateur d'une pathologie spécifique.

Les difficultés diagnostiques sont conséquentes des

situations radio cliniques.

Une anamnèse détaillée reste l’élément clef de la démarche

diagnostique qui à la lumière de clichés radiologiques simples

permettra d’approcher au mieux un diagnostic

Physiopathologie

PHYSIOPATH

Les récepteurs afférents de la toux sont situés dans l’épithélium des voies aériennes extra pulmonaires (nasopharynx, larynx), dans la trachée, les bifurcations des bronches principales, dans le canal auditif externe, les tympans, la plèvre, le péricarde et le diaphragme. Il existe différents récepteurs classifiés selon les propriétés de conduction des fibres sensorielles. Les stimulants de ces ré-cepteurs sont les médiateurs inflammatoires, les irritants chimiques, osmotiques

et mécaniques. Le réflexe de toux est déclenché par la stimulation des fibres afférentes passant dans le nerf vague qui sont en connexion avec le centre de la toux situé dans le bulbe rachidien. Les fibres efférentes transmettent les stimuli via les nerfs spinaux (phréniques) et vagaux (récurrents) jusqu’au larynx, au diaphragme et aux muscles inter- costaux et abdominaux. Le réflexe de toux est aussi sous contrôle cortical et ne peut être supprimé volontairement

Pa thogenes i s : Mech an i sm of C o u g h

Phase inspiratoire

ิ

Brief inspiration:

- Glottis opens

- Diaphragms contract

- Thoracic cage expands

Phase compressive

Abdominal and thoracic

muscles compress air

against a closed glottis

Phase explussive

- Abrupt glottis opens

- Rapid exhalation

-High velocity and shear

force allow airway clearance

Phas d’irritation

-Neural activation

from solitary nucleus

-Can be cortically

suppressed

Pa thogenes i s : C o u g h st imu lat ion

Vagus n.

Cough receptors

- C-fiber

- Myelinated fiber

- Slowly adapting receptors

- Rapidly adapting receptors

Cough center

Nucleus of tractus

solitarius in medulla

Mechanical

- particulates

- nicotine

- low Cl-

Irritant

- capsaicin

- acid

Cough stimuli

Inflammatory

- bradykinin

- prostaglandin E2

Cough sensitivity

Receptors may be more sensitive in

chronic airway inflammation

(partly regulated by transient receptor

potential [TRP] family of receptors)

Airway mucosa

Voluntary

controlRespiratory

center

Emotion

Pain

Middleto’s 8th edition

Middleton’s 8th edition

Acute

< 3 weeks

Subacute

3-8 weeks

Chronic

> 8 weeks

Adults

Common cold

Exacerbation of chronic disease

Acute environmental exposure

Acute cardiopulmonary disease

Postinfectious cough

Pertussis

Exacerbation of chronic disease

ACEI therapy

(IEC)

Smoking

Chronic bronchitis

Asthma

Upper airway cough syndrome (SATOVAS )

Non-asthmatic eosinophilic bronchitis (NAEB)

GERD

Underlying lung disease (patholgie pul sous

jacente )

Children

Common cold

Exacerbation of chronic disease

Acute cardiopulmonary disease

Asthma

Protracted bacterial bronchitis

Tracheobronchomalacia

Chronic rhinosinusitis

Recurrent aspiration

GERD = RGO

Pulmonary infection (e.g., pertussis)

Underlying lung disease

Acute

< 4 weeks

Chronic

> 4 weeks

Def in i t ions a n d C o m m o n C a u s e s of C o u g h in Adu l t s a n d Ch i ldren

Rev iew: E t io log ies a n d Pa thophys io log y

Irritation Sensibilité Centre toux

ANAMNESE

L’âge de l’enfant constitue un élément d’orientationimportant.

Les circonstances de la période néonatale sont à préciser.

Un contage (infectieux:Covid TBC coq doit être recherché de principe+++.)

Rechercher systématiquement la notion d’un syndrome de pénétration

ANAMNESE

ATCD ORL infectieux (adénoïdite et/ousinusite)

Des antécédents d’atopie personnelle ou

familiale

La notion d’un Handicap neurologique et fausse route

Un tabagisme passif(secondaire ou tertiaire

les conditions d’habitation

( humidité, moisissures , présenced’animaux...)

Le mode de garde (crèche ..)

Les caractéristiques de latoux la forme de la toux

La toux productive La toux sèche,

La toux rauque

La toux quinteuse

Évaluer la sévérité de la toux caractère incessant

apnéique pénible

Conditions et horaire de survenue avec l’effort

En position couchée Au cours du sommeil En per prandial Exclusivement diurne

Au décours d’une infection ORL

La nature des expectorations

TOUX SECHE

Simples irritationsAsthme

Simples irritationsAsthme

Grasse

Causes ORLBPCO

Symptômes associés :

fièvre

Écoulement nasal clair ,purulent;

Douleur thoracique

Manifestations ORL: otalgies, dysphagie, dysphonie, Ronflement nocturne

manifestations digestives: vomissements faciles ,Diarrhée chronique , pyrosis

Cyanose , pâleur, éruption

La réponse à d’éventuels traitementsantérieurs antibiotiques et broncho-dilatateurs

Sémiologie de la toux

1.Caractéristiques

2.Chronologie

3.environnement

4.Symptomes associé

1.Caractéristiques

ANNEE

Hiver seulement

Toute l’année

À une période limitée

Nycthémère

Diurne exclusivement

Nocturne :

◦ Debut

◦ Milieu

◦ Au petit matin

1.Caractéristiques

2.Chronologie

3.Environement

1.Caractéristiques

2.Chronologie

3.environement

4.Symptomes associés

5.Evolution

1.Caractéristiques

2.Chronologie

3.environnement

4.Symptomes associés

5.Evolution

6.Essais thérapeutiques

7.Vaccination

1.Caractéristiques

2.Chronologie

3.environnement

4.Symptomes associés

5.Evolution

6.Essais thérapeutiques

1.Caractéristiques

2.Chronologie

Effort ,rire, jeux,

Que faire enpratique?

EXAMEN CLINIQUE

l’état général de l’enfant et en particulier sa

croissance staturo-pondérale,

la présence d’un éventuel hippocratisme digital, une déformation

thoracique témoin d’une insuffisance respiratoire chronique

La présence d’un pli nasal transverse et/ou d’un tic nasal trahissant un terrain allergique

L’auscultation pulmonaire : râles crépitants en foyer , sibilants

La fréquence respiratoire :polypnée

Signes de détresse respiratoire

l’auscultation cardiaque (présence d’un souffle? Dextrocardie)

l’état neurologique (myopathie , trouble de déglutition...),

la sphère ORL :Une rhinorhée postérieure purulente une Polypose nasale une pharyngite …

Au terme de l’examen clinique deux

situations se présentent:Soit la toux est récente et s’inscrit dans un contexte clinique évident (rhino,bronchite ,,,)

Dans ce cas le bilan Etio est inutile .

Soit la toux est chronique , une recherche Etio est recommandée

L’étio multifactorielle est relativement habituelle

Chez l’enfant et justifie à celle la pratique d’un bilan minimum

EXAMENS PARACLINIQUES l’analyse clinique va dicter la stratégie des

investigations complémentaires à entreprendre:

le bilan de première intention comprend .

L'hémogramme et le couple CRP + ou –PCT et ferritine + serologies et ou PCR

Un examen radiologique des poumons (voire du cavum et des sinus), S’il n y a pas d’aboutissant et que la toux prend un caractère chronique

le bilan est élargie :

Une IDR à la tuberculine et recherche de BK

Des tests allergologiques

une EFR si l’âge de l’enfant le permet,

un test de la sueur

Le dosage des immunoglobulines sériques A, M, G Le dosage de l’alpha 1 antitrypsine et la détermination du phénotype PI

Enfin et en cas de nécessité seront demandés :

Une fibroscopie bronchique

Un Phmétrie des 24h/et ou une échographie œsogastrique

Une TDM thoracique

Une angiographie voire une IRM

Middleton’s 8th edition

Acute

< 3 weeks

Subacute

3-8 weeks

Chronic

> 8 weeks

Adults

Common cold

Exacerbation of chronic disease

Acute environmental exposure

Acute cardiopulmonary disease

Postinfectious cough

Pertussis

Exacerbation of chronic disease

ACEI therapy

Smoking

Chronic bronchitis

Asthma

Upper airway cough syndrome (UACS) ou

SATOVAS

Non-asthmatic eosinophilic bronchitis (NAEB)

GERD

Underlying lung disease

Children

Common cold

Exacerbation of chronic disease

Acute cardiopulmonary disease

Asthma

Protracted bacterial bronchitis

Tracheobronchomalacia

Chronic rhinosinusitis

Recurrent aspiration

GERD = RGO

Pulmonary infection (e.g., pertussis)

Underlying lung disease

Acute

< 4 weeks

Chronic

> 4 weeks

Def in i t ions a n d C o m m o n C a u s e s of C o u g h in Adu l t s a n d Ch i ldren

Rev Mal Respir 2014 ; 21 : 743-62

• Combien de fois un enfant sain tousse t’il

par

jour ?

– A: 0 à 5 fois

– B: 5 à 10 fois

– C: 10 à 20 fois

– D: 20 à 100 fois

– E: 100 à 500 fois

– F: 500 à 1500 fois

• Combien de fois un enfant « bronchopathe

chronique » peut il tousser par jour ?

– A: 0 à 5 fois

– B: 5 à 10 fois

– C: 10 à 20 fois

– D: 20 à 100 fois

– E: 100 à 500fois

– F: 500 à 1500fois

Toute toux chronique inexpliquée doit faire envisager la réalisation d’une radiographie pulmonaire en inspiration et en expiration

Elle peut mettre en évidence :

un foyer broncho-pulmonaire (avec ou sans DDB). une compression trachéo-bronchique une asymétrie de transparence et/ou de volume pulmonaire (emphysème obstructif ou atélectasien ) un syndrome interstitiel… Une dextrocardie, une cardiomégalie

La toux chronique isolée avec radiographie normale doit faire envisager SYSTEMATIQUEMENT quatreétiologies:

Une toux d’origine ORL,

L’asthme allergique,

Le reflux gastro-oesophagien,

La toux psychogène

La persistance d'un foyer parenchymateux à chaque

épisode de toux doit systématiquement faire

rechercher

Une tuberculose pulmonaire

un corps étranger bronchique passéinaperçu

Une malformation broncho-pulmonaire:

kyste bronchogénique , arc aortique anormal , une séquestration…

La répétition d'un foyer

parenchymateux à chaque épisode de

toux doit systématiquement faire

envisager trois diagnostics:

- Un reflux gastro-œsophagien

Un asthme

Un déficit immunitaire

Quel est l’ intérêt de: la radiographie des sinus maxillaires ou blondeau-

scanner

Elle doit être réalisée chez l’enfant de plus de 3 ans devant une toux isolée

la sinusite est une cause très fréquente de toux chronique del'enfant

l’association avec une atteinte des voies aériennes supérieures, oriente vers une maladie générale génétique (mucoviscidose, déficit immunitaire, allergie, maladie ciliaire bronchiques ...)

la radiographie du cavum de profil

Devra être demandée systématiquement devant une notion

de ronflement nocturne chez l’enfant

Elle précisera le volume des végétations et des amygdales

Quel est l’ intérêt du transit

œsogastrique (TOGD)

Peut objectiver: un reflux gastro-oesophagien avec ou sans

malposition cardio-tubérositaire, une compression trachéale extrinsèque

par un arc vasculaire anormal une fistule oeso-trachéale un trouble de la déglutition (la recherche d'une

fausse route est une bonne indication de l'enregistrement magnétoscopique rapide).

un mégaoesophage.

La cause la plus fréquente d'une toux aigue est une infection virale des voies aériennes supérieures.

les principaux agents impliqués:

Le virus respiratoire syncitial (RSV), les adénovirus, les virus influenza et para influenza, les rhinovirus…

Après une infection des voies respiratoires supérieures, la toux peut persister longtemps

’ALGORITHME DÉCISIONNEL FACE À

UNE TOUX CHEZ L ENFANT

43

Toux récente

Toux chronique

Tableau clinique évident Toux isolée

Rhinopharyngite Rhinobronchite

Laryngite Angine

Radiographie pulmonaire Radiographie des sinus

Radiographie du cavum de profilOtite

Traitement symptomatique Et/ou étiologique

Orientation cliniqueAbsence d’orientation clinique

surveillance

ALGORITHME DÉCISIONNEL FACE À UNE TOUX CHEZ L’ENFANT

Toux chroniqueToux Chronique

Orientation anamnestique et radio clinique

Absence d’orientation

Bilan infectieux Bilan tuberculeux Bilan allergique Bilan immunitaire

Tuberculose asthme RGOCorps étranger

Bilan radiologique standard Et/ou TDMEt/ou TOGD Et/ou phmétrie Et/ou fibroscopieEt/ou échocardiographie

Traitement étiologique

Orientation étiologique

Absence d’orientation Rx cliniqueToux psychogène?

Certains aspects radio cliniques

45

plus rares de la toux chronique à connaître :

Bronchorrhée Retard SP-

Bronchectasies

dyskinésie ciliaire primitive

déficits immunitaires

Déficit en alpha 1 antitrypsine

mucoviscidose

Tumeurs bronchiques, médiastinales

Foyer persistant +/- nodulaire pleurésie hémorragique

Adénomégalie

Maladies de systèmesSyndrome interstitiel ADP médiastinales

Remarques

46

Sur un terrain immunodéprimé

Une toux chronique évoquera une infection àPneumocystis carinii

Une toux chronique sans orientation étiologique avec un bilan négatif non améliorée par un traitement d’épreuve par broncho-dilatateur ni par une antibiothérapie de la classe des bêta lactamines fera envisager une infection à mycoplasma pneumoniae.

La toux psychogène est isolée

et disparaît pendant le sommeil

L’interrogatoire relève un terrain conflictuel ou psychoaffectif particulier (divorce, difficultés scolaires , naissance récente…

47

La bronchite bactérienne prolongée (protracted bacterial bronchitis, PBB) est une entité pédiatrique (âge souvent < 5 ans) définie par une toux grasse chronique isolée d’une durée de plus de quatre semaines répondant à un traite- ment antibiotique de longue durée (au moins quatorze jours). Elle serait l’étape intermédiaire avant le développement de dilatations bronchiques. Une toux d’origine spécifique doit être préalablement éliminée.

L’état général est modérément affecté. Des bruits comme des râles peuvent être présents. Au niveau radiologique, il existe un épaississement péribronchique. Un scanner thoracique à haute résolution est nécessaire en cas d’échec d’un traitement antibiotique adéquat.

Une PBB est souvent difficile à distinguer cliniquement des symptômes de bronchectasie. Afin de poser un diag- nostic final, il faut observer l’évolution clinique à plus long terme et faire de plus amples investigations

Evolution d’ BBP

La toux chez. l'enfant, est à respectersauf lorsqu'elle entraîne des vomissements ou des perturbations du sommeil

50

TRAITEMENT

le traitement symptomatique Désobstruction nasale

51

un antitussif est indiqué si la toux sèche est gênante ou douloureuse, ou encore lorsque la force de la toux est telle qu' elle perturbe le sommeil.

Le traitement étiologique .(Est fonction de l’étiologie considérée)

En absence d’étiologie évidente ou

Probable:

Un suivi clinique et radiologique régulier

pendant une durée d’un an , la

réalisation d’une fibroscopie bronchique

permettront en l’absence d’anomalies

de parler de Toux idiopathique52

Il n’existe actuellement aucune preuve d’un intérêt clinique de

l’utilisation de ces traitements

De plus, les autorisations d’utilisation ne débutent pour les plus

précoces qu’à 30 mois voire 3 ans.

Le plus souvent, la suppression de la toux n’est pas indiquée et les

risques d’effets secondaires des antitussifs sont majeurs car les

posologies sont souvent issues de données concernant les adultes

CONCLUSION

55

La multiplicité des étiologies des toux aigues ou chroniques explique l'importance d’une démarche diagnostique rigoureuse centrée sur l’analyse des arguments anamnestiques ,cliniques , aidée par quelques examens complémentaires pertinents et des clichés radiologiques justifiés

Bailey EJ, Morris PS, Kruske SG, et al. Clinical path- ways for chronic cough in children. Cochrane Database Syst Rev

2008;16:CD006595.

Vernacchio L, Kelly JP, Kaufman DW, et al. Cough and cold medication use by US children, 1999-2006 : Re- sults

from the slone survey. Pediatrics 2008;122:e323-e9.

Tan T, Little P, Stokes T. Antibiotic prescribing for self limiting respiratory tract infections in primary care. Summary of

NICE guidance. BMJ 2008;337:a437.

Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008;371:1364-74.

** Shields MD, Bush A, Everard ML, et al. Recom- mendations for the assessment and management of cough in

children.Thorax 2008;63(Suppl. III):1-15.

von Linstow ML, Holst KK, Larsen K, et al. Acute respiratory symptoms and general illness during the first year of life :

A population-based birth cohort study.

Pediatr Pulmonol 2008;43:584-93.

Pillay V, Swingler G. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. Cochrane Database Syst Rev

2003;4:CD003257.

Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, et al. Gastro- oesophageal reflux treatment for prolonged non-spe- cific cough in

children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD004823.

Tomerak AA, McGlashan JJ, Vyas HH, et al. Inhaled corticosteroids for non-specific chronic cough in chil- dren.

Cochrane Database Syst Rev 2005;19:CD004231. 10 * Irwin RS, Glomb WB, Chang AB. Habit cough, tic cough, and

psychogenic cough in adult and pediatric populations : ACCP evidence-based clinical practice gui- delines. Chest

2006;129(Suppl. 1):174S-9S.

11 Ishizaki Y, Kobayashi Y, Kino M. Chronic and persis- tent cough related to vulnerability to psychological

stress : Tic or psychogenic ? Pediatr Int 2008;50:392-4. 12 ** Chang AB, Redding GJ, Everard ML. Chronic wet cough

: Protracted bronchitis, chronic suppurative lung disease and bronchiectasis. Pediatr Pulmonol 2008;43: 519-31.

** Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, et al. Eva- luation and outcome of young children with chronic cough. Chest

2006;129:1132-41.

Boren EJ, Teuber SS, Gershwin ME. A review of non- cystic fibrosis pediatric bronchiectasis. Clin Rev Allergy

Immunol 2008;34:260-73.

* Chang AB, Widdicombe JG. Cough throughout life : Children, adults and the senile. Pulm Pharm Ther 2007;20:371-

82.