La toux chronique de

l’adulte, démarche

diagnostique

LES RECOMMANDATIONS

• Des recommandations ont été formulées à l’instigation de la Société Française Oto-Rhino-Laryngologie et de la Chirurgie de la Face et du Cou.

• Cet exposé rend compte des grandes lignes retenues par le groupe de travail multidisciplinaire.

• 34 ORL, 11 Gastroentérologues, 9 Pneumologues, 3 Généralistes, 2 Allergologues, 2 Psychiatres, 2 Cardiologues.

• Autres (pharmaco, internistes, anesthésistes…)

La toux mécanisme de défense

La toux est l’un des trois symptômes majeurs observés lors des manifestations cliniques des maladies respiratoires. C’est aussi l’une des plaintes les plus fréquentes qui amène le patient à consulter.

• Elle est rare chez le sujet sain, spécialement pendant le sommeil. Il s’agit essentiellement d’un acte réflexe, considéré comme un mécanisme de défense qui permet de libérer les voies aériennes d’un encombrement excessif de sécrétions ou de substances étrangères.

• L’accélération du flux expiratoire obtenue lors de la toux volontaire est particulièrement utile chez les sujets dont le transport mucociliaire est altéré (tabagisme , BPCO, DDB, etc.…).

• Par ailleurs, la toux peut être induite ou contrôlée volontairement.

Quelques chiffres sur

la toux chronique

La toux chronique est à l’origine de :

- 6 % des consultations de nouveaux patients chez le MG

- 10 % des consultations dans un centre de Santé orienté respiratoire

- 10 à 30 % des consultations chez le pneumologue

- 5éme motif de consultation en médecine praticienne ( 30 millions de consultations et visites par an aux Etats – Unis).

Prévalence de la toux chronique

toux sèches 15 % toux productives 10 % toux nocturnes 30 %

14 % chez les hommes10,5 % chez les femmes

15 -34 ans 6.4 % 35 - 54 ans 7.9 % 55- 74 ans 15.8 % après 75 ans 16.9 %

Prévalences augmentées dans les zones à forte pollution

Définitions…

- La toux, expiration sonore, brusque et brève est

dite chronique quand elle dure plus de 3

semaines, sans tendance à l’amélioration.

- La toux est dite native lorsqu’elle survient en

dehors de toute pathologie médicale antérieure

susceptible d’être en cause.

La toux chronique survenant dans un

contexte pathologique connu

• Il faut distinguer la toux chronique survenant dans un contexte pathologique connu, aggravé ou non par des facteurs de risques comme le tabac ou les expositions professionnelles toxiques.

• Il peut s’agir d’une exacerbation ou d’une récidive d’une maladie déjà traitée.

• En France, il y a 15 à 20 millions de fumeurs et 4 à 7 millions de tousseurs.

• La hantise du cancer et de la BPCO doivent faire réaliser des examens complémentaires, en premier lieu la radiographie thoracique.

La toux native

Le diagnostic positif repose sur trois

critères :

• une durée supérieure à 3 semaines,

• absence de tendance à régresser

• pas de contexte étiologique connu.

Evaluer le caractère invalidant

Le caractère invalidant peut être affirmé lorsqu'il

existe un retentissement psychosocial (sur

l'entourage familial, professionnel...) et/ou un ou

plusieurs des signes cliniques suivants :

– toux insomniante, émétisante, asthéniante,

– fractures de côtes, douleur musculaire aiguë, révélation

ou majoration de hernie ou de prolapsus,

– perte d'urines, céphalées, perte de connaissance,

– autres conséquences plus rares (hémorragies sous

conjonctivales, bradycardie ou tachyarythmie,...).

Rechercher des signes de gravité

L'enquête étiologique doit être rapide et faire appel au spécialiste concerné (ORL, pneumologue, cardiologue gastro-entérologue, interniste, infectiologue ou urgentiste) devant un ou plusieurs des signes suivants :

– altération de l'état général,

– syndrome infectieux, ( fièvre, sueurs nocturnes ….).

– dyspnée d'effort,

– hémoptysie,

– apparition ou modification de la toux chez un fumeur,

– dysphonie, dysphagie, fausses routes,

– adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s),

– anomalies suspectes de la sphère ORL,

– anomalies majeures de l'examen clinique cardio-pulmonaire.

Rechercher les éléments cliniques

d’orientation étiologique

• Les caractères de la toux (productive ou non productive, horaire,

position...) ne sont pas des éléments spécifiques d'orientation

étiologique.

• Leur regroupement avec d'autres symptômes peut cependant avoir

une valeur d'orientation initiale et guider l'ordre des investigations

– Asthme : toux spasmodique, nocturne, au froid, à l'exercice, en cas de

brouillard,

– Rhinite: antécédents de sinusite, sensation de rhinorrhée postérieure,

raclement de gorge, écoulement nasal, obstruction nasale, troubles de

l'odorat,

– Reflux gastro-oesophagien : survenue après les repas ou en position

penchée en avant ou en décubitus.

• La toux peut être multifactorielle. Une histoire évocatrice ne

dispense pas d'une approche diagnostique systématique telle

qu'elle est décrite ci-dessous (avis du groupe).

Certaines grandes causes doivent être

d’emblée éliminées

Cause médicamenteuse

Coqueluche

Tabagisme

Certaines grandes causes doivent être

d’emblée éliminées : (1)

Cause médicamenteuse

• Une étiologie médicamenteuse est d'autant plus suspectée

que le médicament est connu comme pourvoyeur de toux

chronique et que son introduction a coïncidé avec le début

de la toux

– Effet certain et fréquent : Inhibiteurs de l'enzyme de conversion,

– Effet certain : Antagonistes de l'angiotensine II (sartans),

bêta-bloquants, interféron alfa 2b, thérapeutiques inhalées,

– Données restreintes de la littérature: morphine et dérivés,

méthotrexate, mucolytiques.

LA TOUX

D’ORIGINE MEDICAMENTEUSE

1 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

• Toux sèche

• Prévalence 5 à 20 %

• Pas de relation dose-effet

• Prévalence plus élevée avec le Captopril ou l’Enalapril*,

chez les femmes, chez les non fumeurs et dans l’IVG.

• Mécanisme : accumulation de bradykinine et de

substance P

• Survenue après introduction : 1 semaine à 6 mois

• Efficacité du Nédocromil

• Disparition après arrêt : 2 à 15 jours

* LOPRIL et RENITEC

LA TOUX D’ORIGINE MEDICAMENTEUSE

2 Antagonistes de l’angiotensine II (SARTANS)

• Incidence plus élevée avec l’OLMESARTAN

(Alteis , Olmetec) qu’avec l’IRBESARTAN

(Aprovel), l’EPROSARTAN (Teveten), et surtout

qu’avec le LOSARTAN (Cozaar)

• Incidence évaluée entre 1 % et 10 % avec l’OLMESARTAN

3 Beta-bloquants (y compris collyres)

4 INTERFERON alfa-2b

• Incidence = 3 à 7 %

• Incidence passant à 8 – 11 % si + RIBAVIRINE

Certaines grandes causes doivent être

d’emblée éliminées : (2)

Coqueluche

L'interrogatoire oriente vers une coqueluche en cas

de :

– notion de contage,

– de toux quinteuse et émétisante,

– de spasmes laryngés

– de toux post-infectieuse, initialement banale, mais

d'intensité croissante et sans tendance à l'amélioration

au 21° jour.

Certaines grandes causes doivent être

d’emblée éliminées : (3)

Tabagisme

• La consommation chronique de tabac ou de cannabis est fréquemment à l'origine d'une toux.

• Chez l'adulte, le rôle du médecin est de discerner le symptôme banal, conséquence de l'inflammation bronchique, de la toux révélatrice d'une broncho-pneumopathie obstructive (BPCO) ou plus encore, d'un cancer des voies aériennes.

• Pour cela, il doit prendre en compte l'âge du patient, l'importance et l'ancienneté de sa consommation tabagique, le caractère récent, ancien ou récemment modifié de sa toux, l'existence de symptômes associés et les données de l'examen clinique.

ALGORITHME DECISIONNEL

Toux chronique native

Exploration ciblée

Test d’éviction

Tests

diagnostiques

Bilan spécialisé

Signes de gravité ?

Suspicion d’origine médicamenteuse

(-)

Suspicion de coqueluche

(-)

Radiographie de thorax systématique

normale

Absence de signes

d’orientation diagnostique

Présence de signes

d’orientation diagnostique

(-)

(-)anormale

Présence de signe d’orientation ORL

Symptômes pharyngo-laryngés

Transit pharyngo

oesophagien si

suspicion du

ZENKER

Avis

ORL

Symptômes rhino-sinusiens

Syndrome

Rhinorrhée

postérieure +

Toux chronique

Traitement d’épreuve

de 3 semaines

Autre

Dysfonctionnement

nasal chronique

Bilan

allergologique

Traitement de la

rhinite allergique

Avis

ORL

Broncho-pulmonaire

Présence de signe d’orientation

Cardiologique

Symptômes d’IVGSymptômes d’asthme

Bilan

allergologique

Traitement de l’asthme

allergique

TVO réversible : asthme certain

TVO irréversible : BPCO

HRB + : asthme probable (test thérapeutique)

HRB - : asthme exclu

EFR avec épreuves

pharmacodynamiques Avis cardiologique

Présence de signe d’orientation

Gastro-entérologique

Symptômes

évocateurs

de RGO

Autres

symptômes

Avis

gastro-entérologique

Absence de symptôme

évocateur de lésion

organique

Neuro-

psychiatrique

Avis

psychiatrique

IPP

40 mg x 2/j

sur 2 mois

Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique

Absence de signe d’orientation diagnostique

EFR avec tests pharmacodynamiques

(-)

Consolidation

par corticoïdes

locaux (3 mois)

(+)

(-) (+)

Traitement

de l’asthme

(-)

(+)

Traitement d’épreuve du RGO

Explorations de2ème ligne par le pneumologue*

Prise en charge

de l’asthme

* Si négatif : Traitement antitussif ou psychiatrique

Poursuivre le traitement

si TVO réversible

(-) (+)

Prise en charge du RGO

TOUX CHRONIQUE, TABAGISME ET MEDICAMENTS EXCLUS

Auteurs Nb Etiologie Asthme Reflux Rhinorrhée

patients retrouvée G.O. postérieure

ALMOBEIREEK 100 99 % 26 % 9 % 61 %

POE 183 88 % 32 % 31 % 37 %

BRIGHTLING 91 93 % 31 % 8 % 24 %

SIMPSON 85 92 % 6 % 22 % 28 %

HOFFSTEIN 228 25 % 24 % 26 %

IRWIN 102 99 % 24 % 21 % 41 %

• Description d’une « sensation de quelque chose qui coule dans l’arrière-gorge »

• Besoin fréquent de se racler la gorge

• Présence de secrétions muqueuses

ou muco-purulentes

• Syndrome évoqué devant des symptômes associés, non spécifiques, souvent latents

• Examen de la paroi pharyngée postérieure

Syndrome Rhinorrhée postérieure -Toux chronique

L’interrogatoire recherche:

– les symptômes d’un dysfonctionnement nasal chronique

(obstruction nasale, anosmie, rhinorrhée…).

– le déclenchement de la toux par le décubitus ou le lever

L’examen recherche:

– une rhinorrhée postérieure visible sur la paroi postérieure

de l’oropharynx.

– un aspect mamelonné ou parqueté de la muqueuse à l’examen du rhino-ou de l’oropharynx

En fait symptômes et signes peu sensibles et peu spécifiques

prescription thérapeutique pour voir !!

A l’examen…

Actuellement en France aucun consensus

professionnel pour sa prise en charge.

• Avis ORL ?

Scanner des sinus +++Pas de radiographie des sinus

Devant un syndrome rhinorrhée postérieure

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LE TRAITEMENT TEST…

Rhinorrhée postérieure

• DIMEGAN LP (bromphéniramine gélule de 12

mg; 2 gelules / j x 3 semaines

+ SUDAFED (pseudoéphédrine comprimé de

60 mg; 3 cp / j x 3 semaines

• Relais par corticoïdes locaux (3 mois)

– Pas de corticoïdes par voie générale

CONCLUSION

• Fréquence du symptôme TOUX CHRONIQUE ( > 3 semaines )

• Nécessité d’un cliché de thorax initial

• En l’absence d’anomalie radiologique chez un patient immunocompétent et non fumeur, les étiologies les plus fréquentes sont:– la rhinorrhée postérieure

– l’asthme (allergique ou non allergique)

– les causes iatrogènes (I.E.C.)

– le reflux gastro-oesophagien

• Une obsession chez le fumeur: le cancer bronchique

• Fréquence des étiologies COMBINEES

• Intérêt des traitements d’épreuve