Toux– Persistante plus de 3 semaines– Récidivantes pendant plus de 3 mois par an

Motif fréquent de consultation– 10 à 40% des enfants sont des tousseurs chroniques– 6% des consultations chez le pédiatre: dépend du degrés d ’inquiétude des

parents• Enfant sain :douze accès / jour• Bronchopathe chronique: 500 à 1500 fois / jour

Etiologies souvent bénignes et intriquées, mais peut révèler unepathologie sévère

Parfois invalidante, complications:– Toux syncopale– Gène sociale (école, famille)– Incontinence– Douleur, fracture costale– Céphalée, ictus neuro– Pétéchies– Reflux gastro oesophagien, vomissement

DDééfinitionfinition

PhysiopathologiePhysiopathologie

Stimuli– Mécaniques,inflammatoires ou chimiques

– Faible stimuli si état pathologiquepréalable

Récepteurs– Zone tussigène: forte densité

– 2 types

• Irritants récepteurs (surtout larynx etcarène):réponse rapide, initiation duréflexe de toux

• Fibre C:libération de tachykinines(neurokines A et B, substance P)capablent d’activer les irritantsrécepteurs. Capsaïne (extrait pimentrouge, stimule les fibres C)

Adaptation– Larynx:pas de désensibilisation à

stimulation répétées

– Voies aériennes distales : peu sensibles àstimuli mécanique

Tympan, oreille externe

Larynx

Voies aériennesbasses

Oesophage

Organesabdominaux

Voies afférentesdu Nerf vague

PhysiopathologiePhysiopathologie

Up-regulation des récepteurs: augmentation de lasensibilité aux parfums, à la chaleur

– Toux chronique

– Post virale

– Traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion del’angiotensine

Peut être mise en évidence par une augmentation dela réactivité la capsaicine

– Evalué en accès de toux/mm

Brendan J Chest 2006;129:33S

Infections respiratoires aiguës récidivantes

Tabac

Toux psychogèneDyskinésie laryngée épisodique

Rhino-sinusites chroniques

Asthme, allergie

Reflux gastro-oesophagien

Mucoviscidose, dyskinésies ciliairesBronchectasiesAlvéolite allergiqueCardiopathie

Corps étrangerTrouble de la déglutitionFistule trachéo-oesophagienne

AdénopathieArc vasculaireTumeurKyste bronchogéniqueTrachéo-bronchomalacie

Chlamydia T et PMycoplasmeCoquelucheOpportuniste (déficience immunitaire)

Nombreuses pathologiesNombreuses pathologies

Nombreuses pathologiesNombreuses pathologies

1%

1%

3%

4%

4%

13%

18%

56%

Bronchectasies

Chlamydia P

Mycoplasme

Coqueluche

Psycho

Reflux gastro-oesophagien

ORL

Asthme

Etiologies identifiées chez 100 patients adressés à une consultation spécialisée.Plusieurs sont associées chez 15 % des patients. Arch Pédiatr 2001;8suppl3:645-9

Infection respiratoire-Bronchite-Coqueluche-Mycoplasme-Chlamydia

Corps étranger

Pathologie chronique au début, (ou exacerbation)

InfectionORLchronique

RGO

Infection obligatoire

Encombrementbronchique

Le nourrisson

AiguAiguëë ou chronique-r ou chronique-réécidivantecidivante

AiguëSub aiguë

Chronique-récidivant« Persistante plus de 3 semaines »« Récidivantes plus de 3mois/an »

Enfant de moins de 3 ans Toux grasseToux nocturne Toux psychogène

Encombrementbronchique

Primo-décubitus

Sèche,milieu-finde nuit

Asthme

Toux sèche

AsthmeMaladies interstiellesCardiaque

TrachéomalacieAnomalie grosvaisseauxMalformationscompressives

Reflux gastro-oesophagien

Trouble de ladéglutitionFistules trachéo-oesophagienne

Le jeune enfant de moins de 3 ansLe jeune enfant de moins de 3 ans

Infections viralesrécidivantes

Encombrement bronchique(stase, infection)

RhinopharyngitesBronchiolites

Encombrement trachéal

Toux lors desrepasEncombrementpost prandialArrêts fréquentspendant la tétée

Régurgitationsimportantessans erreurdiététique

BronchitestrainantesDiscret wheezingSelles molles

SoufflecardiaqueDyspnéerepas, effort

Oesophago-grammeEndoscopie

Etude de ladéglutionEndoscopie

TestthérapeutiquePhmétrie

Chlore sudoral Echocardio

MucoviscidoseDyskinésieciliaire

Cardiopathie

Collectivité,épidémiesaisonnière

Obligatoires !

Nourrisson

ConjonctiviteInfectiongénitalematernelle

MicrobiologieSérologie

Chlamydia Trachomatis

La toux nocturneLa toux nocturne

Reflux gastro-oesophagien

Infection ORLchronique

Obstruction nasaleJetage postérieur

ATCD de régurgitation, touxémétisantesAncienneté, saison !

Phmétrie 24h (nocturne etpériodes post prandiales):avec marqueursd ’évènementsTest thérapeutique

ExamenORLImageriesinus

Rhino-sinusite chroniqueHypertrophie adénoïdienne

Réflexe oeso-gastriqueMicro-inhalations

Primo-décubitus Sèche milieu-fin de nuit

AllergieToux équivalent d ’asthme

AllergieHyper-réactivité bronchique

Dermatite atopiqueRhinite allergiqueToux avec wheezingToux post-exercice, aux rires

IgE spécifiques ouPricks testsEFR: syndromeobstructif, hyper-réactivité bronchique

Obstructions trachéo-bronchiquesTrachéo-malacie, adénopathie compressive, anomalievasculaire, tumeurCorps étranger, trouble de la déglutition, RGO,fistule

La toux grasseLa toux grasse

ImagerieBilan immunitaireChlore sudoralEndoscopie

Au réveil, matinal, dès le moindre effort, à l ’inspiration profonde lors de l ’examenRonchiKinésithérapie productive: expectoration muco-purulenteEvoquent une bronchopathie chronique: hippocratisme digital, déformation thoracique,atteinte ORL associée

Encombrement bronchique

Bronchopathies chroniquesBronchectasies, mucoviscidose, dyskinésie ciliaireprimitive, déficit immunitaire

Une approche raisonnUne approche raisonnééee

Interrogatoire et examen clinique

Pas de stratégie d’exploration standard– Radio thorax inspi/expi

– Epreuve fonctionnelles respiratoire ave tests de broncho-dilatation

– Tests allergologiques

– Bilan biologique: sérologie, immunitaire

– Endoscopie en seconde ligne: inflammation laryngée, malacie,LBA

– Examens orientés

Test thérapeutique

Interrogatoire et examen dInterrogatoire et examen déétailltailléé

Ancienneté: continue ou récidivanteSèche irritative, ou grasse productiveFacteurs déclenchant ou aggravant

•Nocturne (milieu ou fin de nuit) ou diurne (matinale)•Décubitus•Exercice physique (pendant ou après), rires, froid•Repas, biberons

Effets bénéfiques des traitementsSignes cliniques d ’accompagnementsAntécédents :d’atopie, de RGO, familiauxFacteurs nocifs environnementaux : tabac, vie en collectivité

Age: nourrisson, 1 -3 ans, plus de 3 ans

Courbe de poids Examen ORL Déformation et compliance thoracique, hippocratisme digitalAuscultation pulmonaire, cardiaque

Signes dSignes d’’alarme ou de gravitalarme ou de gravitéé

Infections virales respiratoires récidivantes peu probable– Sans prédominance saisonnière, non en collectivité chez le jeune enfant– Atteinte respiratoire basse sans atteinte ORL, non fébrile

Pas de facteurs aggravants: tabagisme passif Retentissement état général

– Sommeil, alimentation, activité– Cassure pondérale (surtout si appétit conservé)

Signes d ’accompagnements– Apnée obstructive, dysphagie– Wheezing ou stridor, dyspnée– Vomissement, fausse route, diarrhée

Anomalie à l ’examen clinique– « surtout si persistante ou à plusieurs reprises »

Radiographie thoracique anormale– « en dehors d ’un épisode aigu ou au meilleur moment »

Echec des mesures thérapeutiques prises

Chang A MJA 2006

Toux et asthmeToux et asthme

Asthme 40 % des toux chroniques de l’enfant * : problème de définition !– Toux sèche, nocturne 72 %,post-exercice 78 %, déclenchée par une infection virale

respiratoire 100 %, induite par le froid 44 %– Présence d’une atopie 40 à 100 %,– Présence d’une hyper réactivité bronchique à métacholine– Eosinophile dans expectoration

Cependant en cas de toux « spasmodique » **– 56 % des enfants deviendront asymptomatiques– 36,8 % garderont une toux– 7,2 % développeront un asthme vrai

Réserver le terme d’asthme en cas wheezing ou d’obstruction bronchique réversible sousbroncho-dilatateur.

Recepteur à capsaicine modulé par voie de la lipoxygénase : anti leucotriène pourraitavoir une place particulière

.* Johnson D, Journal Of Asthma 1991 **Brooke A, Pediatr Pulmonol1998

La toux psychogLa toux psychogèènene

Age :8-10 ans, surtout les filles La toux

– Sèche, aboyante– Accès récurrents très fréquents– Disparaît pendant le sommeil– Ne gêne pas l’enfant, mais incommode son entourage– L’enfant est capable de tousser sur commande

Ecarter toutes les autres causes de toux Formes apparentées:

Raclement de gorge (tic respiratoire)Dysfonctionnement laryngé épisodique (syndrome de Tourette peu débuter par toux)

Prise en charge Expliquer et rassurer Prise en charge psychologique

Toux et RGOToux et RGO

Mécanismes– Aspiration massive ou micro-inhalations– Reflexe oeso-bronchique: l’instillation HCl dilué (test de Bernstein) s’accompagne d’une

broncho-constriction généralement chez asthmatique avec oesophagite (mais si négatifne peut exclure un RGO)

– Surtout reflux non acide• Post prandial (30 minutes à 1heure)• Aux rires, chants : hyperpression abdominale• Durant le repas : durant la déglution le sphincter inférieur de l’œsophage s’ouvre• Primodécubitus

Explorations– pHmétrie 24h : avec marqueurs d’évènements, % tps avec pH< 4 (normal 5%), …– Fibroscopie, TOGD, scinti, écho, manométrie– La meilleure preuve de la responsabilité du RGO dans l’étiopathogénie de la toux reste

l’efficacité du traitement sur les manifestations respiratoires et leurs réapparition à l’arrêt

Traitement– Mesures hygiéno diététique– Médicamenteux: prokinétique, oméprazole, durée de 3 à 6 mois

Toux et coquelucheToux et coqueluche

12 % des toux chronique chez adolescents*

95 cas confirmés par sérologie chez patients vaccinés (Israël)**

– Age moyen 9 ans (5-30)

– Délai diagnostic 23 j

– Toux chronique (depuis 4+/-3 semaines) 100 %

– Quintes 6 %

– Pneumonie 2 %

– Globules blancs 8700 /mm3

– Lymphocytose 40 +/- 12 %

Diagnostic– Culture peu sensible (60% en phase catarrhale, mais jusqu’à 20% à 15 jours ou sous traitement)

– PCR (à hôpital) sur aspiration nasopharyngée Sensibilité 95%, et très spécifique

– Sérologie (chez adolescent) par immuno empreinte (western blott) : 2 prélèvements à 3 semaines, Acantitoxine et adénylcyclase

Prévenir la dissémination– Isolement 5 jours si traitement par macrolides: azithromycine 5j, clarithromycine 7j,

érythromycine 14jours

– Traiter sujets contacts

*Cherry Clin Infect Dis 1999 **Yaari Chest 99

TrachTrachééite et Toux post-viralite et Toux post-viral

Trachéites récidivantes– Collapsus pharyngo-trachéal traumatique

– Parfois émétisante : anxiété

Toux post viral– parfois prolongée jusqu’à 8 semaines

Tentation de poursuivre des investigations ouprescrire des thérapeutiques renforce l’idée de gravité

– Boire, sucre !!

Savoir rassurer– Expliquer les mécanismes

– Eliminer les facteurs aggravants