I .KSIBI ,R .MAAOUI ,H .RAHALI

SERVICE DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION FONCTIONNELLE

HOPITAL MILITAIRE TUNIS

PARTICULARITÉS

URODYNAMIQUES DANS LES

VESSIES NEUROLOGIQUES

INTRODUCTION

Dysfonction VS neurogène fréquent, parfois révélateur

Symptomatologie clinique polymorphe

Évaluation et suivi clinique, biologique et urodynamique

PEC multidisciplinaire, adaptée au patient

Place du BUD

Le BUD: exploration fonctionnelle

Intérêt considérable en cas de vessie neurologique

Expertise du type de dysfonctionnement VS

Oriente la PEC thérapeutique

Évaluation de l’efficacité de ttt

Pronostic neuro-urologique

15/05/2017

4

bilan urodynamique initial pour toute neuro-vessie

Débimétrie

Cystomanométrie simple sans EMG à l’aiguille

Profilométrie

Guidelines débimétrie

Débimétrie avec mesure du RPM répétée 3fois si miction spontanée

Anomalies : de débit de volume de flux/courbe: intermittent, hésitant De vidange: RPM significatif

15/05/2017

8

Normal: AVC, parkinson Pathologique

dysurique en plateau: diabète, Sd QDC Polyphasique, hachée: SEP

Trouble de la contractilité vésicale

poussée abdominale

Dysynergie VS

Dmax, courbe et neurovessie

5

10

15

20

25

30

35

40

45

V o i d i n g ( 1 )

25 50 75 100 150 175 200 225 275 300 30528.0

00:20 00:25 00:30 00:35 00:40 00:45

Vvoid

Qura

t

ml

ml/s

5

10

15

20

25

30

35

40

45

V o i d i n g ( 1 )

25 50 75 100 1254.6

03:20 03:30 03:40 03:50 04:00 04:10

Vvoid

Qura

t

ml

ml/s

15/05/2017

9

Significatif si supérieur à 10% de la miction

Trouble de contractilité, obstacle filière

Faussé si reflux

évaluation: sondage/ bladder scan

Résidu post mictionnel

15/05/2017

10

Stérilité des urines, antibioprophylaxie

Remplissage:

Débit : poids/4

20ml/mn

Température

Précautions

CNI iatrogènes

Réactions végétatives

Cystomanométrie et neuro vessie

15/05/2017

12

Normale

Augmentée si hypo contractilité

Diminuée si HAD, troubles de la compliance..

Capacité et neurovessie

Stabilité et neurovessie

20

40

60

80

20

40

60

80

20

40

60

80

20

40

60

80

5

10

15

20

Remplissage(1)

10

-0

11

2

0

0

Toux(1)

10

-0

11

2

0

0

Fuite(1)

10

-0

11

1

0

0

C Det(1)

10

-0

11

1

0

0

Ordre de Miction(1)

10

-0

11

1

0

0

C Det(2)

77

-0

114

38

15

30

FUITE

34

-0

49

15

18

0

C Det(3)

55

-0

82

27

26

30

C Det(4)

68

-0

102

34

37

30

00:20 00:40 01:00 01:20 01:40 02:00 02:20 02:40 03:00 03:20

Pdet

PURA

PVES

PABD

Vinf

Qinf

t

cmH2O

cmH2O

cmH2O

cmH2O

ml

ml/s

Cystomanometrie #1 Page 1 de 1

• CNI:

• conditions

• Amplitude

• Équivalents

de besoins

• Fuites

15/05/2017

15 Reflet des propriétés visco-élastiques du détrusor

Défaut de compliance si :

Des lésions complètes

Des lésions radiculo médullaires sacrées

Chez les patients sous drainage vésical continu

risque de trouble de la compliance augmente de 23%

tous les 5 ans si en SAD

Compliance et neurovessie

20

40

60

80

20

40

60

80

20

40

60

80

20

40

60

80

5

10

15

20

Remplissage(1)

21

58

-2

-23

0

0

Toux(1)

21

58

-2

-23

0

0

Fuite(1)

21

58

-2

-23

0

0

C Det(1)

21

58

-2

-23

0

0

Ordre de Miction(1)

21

58

-2

-23

0

0

Z

Z

Z

Z

Toux(2)

8

35

28

20

37

30

Toux(3)

-28

99

28

57

62

30

CONTRACTIONABD

-1

41

19

20

82

30

8

32

21

13

110

30

ARRET REMPL...

46

58

60

14

157

0

00:50 01:40 02:30 03:20 04:10 05:00 05:50

Pdet

PURA

PVES

PABD

Vinf

Qinf

t

cmH2O

cmH2O

cmH2O

cmH2O

ml

ml/s

Cystomanometrie #1 Page 1 de 1

15/05/2017

16

Corrélation étroite entre RVU-IR et basse compliance vésicale (<12,5 ml/cm H2O)

Importance de l’aspect de la courbe Critère pronostique des vessies neurologiques

Critère de mauvaise réponse à l’injection de toxine

botulique intra détrusorienne

Compliance et neurovessie

20

40

60

80

20

40

60

80

20

40

60

80

20

40

60

80

5

10

15

20

Remplissage(1)

21

58

-2

-23

0

0

Toux(1)

21

58

-2

-23

0

0

Fuite(1)

21

58

-2

-23

0

0

C Det(1)

21

58

-2

-23

0

0

Ordre de Miction(1)

21

58

-2

-23

0

0

Z

Z

Z

Z

Toux(2)

8

35

28

20

37

30

Toux(3)

-28

99

28

57

62

30

CONTRACTIONABD

-1

41

19

20

82

30

8

32

21

13

110

30

ARRET REMPL...

46

58

60

14

157

0

00:50 01:40 02:30 03:20 04:10 05:00 05:50

Pdet

PURA

PVES

PABD

Vinf

Qinf

t

cmH2O

cmH2O

cmH2O

cmH2O

ml

ml/s

Cystomanometrie #1 Page 1 de 1

15/05/2017

17

Test spécifique des vessies neurologiques (Adler,1918)

Diagnostique, thérapeutique, pronostique ?

Méthodologie variable

Positif: potentiel de contractilité vésicale, lésion

incomplète ?

EAU 2009: Recommandation grade C

Test à l’eau glacée

15/05/2017

18

Dépend de la compliance vésicale et résistance

urétrale

Valeur seuil 40cmH2O

corrélée à un risque de retentissement sur le haut

appareil

Valeur diagnostic isolée limitée

PDF/DLPP 20

40

60

80

20

40

60

80

20

40

60

80

20

40

60

80

5

10

15

20

Remplissage(1)

4

0

4

0

0

0

Toux(1)

4

0

4

0

0

0

Fuite(1)

4

0

4

0

0

0

C Det(1)

4

0

4

0

0

0

Ordre de Miction(1)

4

0

4

0

0

0

Toux(2)

5

0

6

0

0

0

TOUX

12

0

8

-4

116

30

Toux(3)

3

0

16

13

121

30

changement de compliance

11

0

10

-1

200

30

B1

9

0

23

14

206

30

Fuite(2)

33

0

42

9

214

0

Fuite(3)

29

0

36

7

261

0

00:50 01:40 02:30 03:20 04:10 05:00 05:50 06:40 07:30 08:20 09:10 10:00 10:50 11:40

Pdet

PURA

PVES

PABD

Vinf

Qinf

t

cmH2O

cmH2O

cmH2O

cmH2O

ml

ml/s

Cystomanometrie #1 Page 1 de 1

15/05/2017

19

les pressions détrusoriennes per mictionnelles

Les pressions abdominales

Étude pression-débit

Phase mictionnelle et neuro-vessie

15/05/2017

20

Vessie périphérique: Hypo/acontractilité vésicale

Vessie centrale: Régime per mictionnel élevé

80cmH20: Risque de retentissement sur le haut appareil

Pressions détrusoriennes per mictionnelles

15/05/2017

21

Stimulations réflexes

Phase mictionnelle et neuro-vessie

EMG du sphincter et BUD

Intérêt dans le diagnostic de dyssynergie VS

Désordre mictionnel résultant d’une contraction involontaire

ou l’absence de relaxation du sphincter uréthral

accompagnant une contraction du détrusor (Yalla).

Augmentation de l’activité électromyographique du sphincter

strié

Étude pression débit

Intérêt pour expertiser la dysurie

Hypo/acontractilité détrusorienne

Dyssynergie VS

20

40

60

20

40

60

20

40

60

20

40

60

10

10

Start Filling(1)

53

16

14

0

3

0,0

496

0

Toux(1)

53

16

14

0

2

0,0

496

0

Fuite(1)

53

17

15

0

2

0,0

496

0

C Det(1)

53

17

14

0

3

0,0

496

0

Artefact(1)

54

17

14

0

3

0,0

496

0

Ordre de Miction(1)

54

17

14

0

3

0,0

496

0

PASSAGE EN POSITION DEBOUT

78

38

15

0

23

0,1

496

0

57

33

61

0

-28

0,0

496

0

00:50 01:40 02:30 03:20 04:10 05:00 05:50 06:40 07:30 08:20 09:10

PURA

PVES

Pdet

Vvoid

PABD

Qura

Vinf

Qinf

t

cmH2O

cmH2O

cmH2O

ml

cmH2O

ml/s

ml

ml/s

Pression Debit #1 Page 1 de 1

15/05/2017

24

P DET QMAX

DEBIT MAX

Obstacle organique

Obstacle fonctionnel

20

40

60

20

40

60

20

40

60

20

40

60

10

10

Start Filling(1)

8

-7

-6

0

-1

0,0

0

0

Toux(1)

8

-6

-5

0

-1

0,0

0

0

Fuite(1)

8

-7

-6

0

-1

0,0

0

0

C Det(1)

8

-6

-5

0

-1

0,0

0

0

Artefact(1)

9

-7

-6

0

-1

0,0

0

0

Ordre de Miction(1)

9

-7

-5

0

-1

0,0

0

0

Toux(2)

22

6

-2

0

8

0,0

0

0

P DT QMAX

13

16

20

87

-3

19,5

0

0

00:05 00:10 00:15 00:20 00:25 00:30 00:35 00:40 00:45 00:50 00:55 01:00

PURA

PVES

Pdet

Vvoid

PABD

Qura

Vinf

Qinf

t

cmH2O

cmH2O

cmH2O

ml

cmH2O

ml/s

ml

ml/s

Pression Debit #1 Page 1 de 1

15/05/2017

25

Profilométrie: Intérêt limité en neuro-urologie incompétence sphinctérienne

Pas de consensus concernant les paramètres d’interprétation pendant le remplissage

Pressions urétrales

Vidéo-urodynamique

Combine BUD et imagerie

Confronte les Anomalies urodynamiques aux

anomalies morphologiques de l’appareil urinaire

• reflux vésico-urétéral

• Défaut d’infandibulisation du col

• Diverticules vésicaux

suivi urodynamique et vessie neurologique

15/05/2017

29

Régime de remplissage à haute pression sup à 40cmH2O

Mauvaise compliance vésicale < 12ml/cmH2O

Hyperactivité détrusorienne réfractaire

Régime per mictionnel à haute pression sup à 80cmH2O

Dyssynergie VS

Critères urodynamiques de mauvais pronostic

Classification des vessies neurologiques

Classification neuro urologique: LAPIDES

CLASSIFICATION DE L’ICS

Artefacts et neurovessie

Mauvaise réponse à la toux

Artéfact pression rectale: fécalome

contractions rectales

Complications post BUD

HRA en cours de BUD

Arrêt du remplissage

Vider la vessie

Positionnement en orthostatisme, suppression des compressions

vestimentaires

TA>15mmHg : IC ou IEC

Prohyplaxie?

PNA

15/05/2017

37

Examen indispensable pour toute vessie

neurologique

Expertise le type de dysfonction VS

Intérêt thérapeutique, pronostic

Toujours en complément de la clinique

conclusion

MERCI POUR VOTRE ATTENTION