Toux persistante

Dr M. RAMAUT PneumologieDr M. RAMAUT Pneumologie

DEFINITION

Toux persistant depuis plus de 3 semaines.

Responsable de 10 à 38% des consultations

PHYSIOPATHOLOGIE

Phénomène réflexe suscité par l’irritation des récepteurs situés tout au long des voies aériennes

A noter la présence de récepteurs également au niveau de la plèvre

TYPES DE RECEPTEURS

SARs slowly adapting strech recepteurs situés dans les muscles de la paroi trachéo bronchique- méc

RARs rapidly adapting receptors répartis au niveau de la muqueuse commandant la constriction bronchique permettant l’expulsion de l’air: méc et chim

Récepteurs des fibres C au niveau de la muqueuse- intervention neuropeptide

Mécanisme

Stimulation du récepteur Départ du signal afférent via des fibres

nerveuses vagales Intégration cérébrale : bulbe et cortex Signaux efférents via les motoneurones

destinés aux muscles respiratoires et lisses trachéo bronchiques.

ROLE DE LA TOUX

Mécanisme de défense (protection des voies respiratoires inférieures)

Evacuation des éléments étrangers ou des sécrétions excessives

Clairance mucociliaire: expulsion du mucus endobronchique

MECANISME

Phase inspiratoire profonde Phase compressive Phase expulsive active s’accompagnant

d’une contraction des muscles abdominaux.

Bronchospasme transitoire fréquemment associé.

Mécanisme de déclenchement

Stimulation directe des récepteurs des terminaisons nerveuses sensitives: sécrétions-CE-tumeurs intraluminales

Augmentation anormale de la sensibilité des récepteurs périphériques favorisant la persistance de la toux par réduction du seuil de déclenchement

Etiologie toux aigue

Rhinopharyngites et bronchites infectieuses

Irritants chimiques

Corps étranger

Ne pas méconnaître des épisodes antérieurs de fréquence anormalement élevée….

Etiologie toux chronique

Atteinte de la sphère ORL Atteinte bronchopulmonaire ou

médiastinale Atteinte cardiovasculaire Autre

Atteinte ORL

Rhinorrhée postérieure Tumeurs bénigne ou maligne Trachéite spasmodique Dysfonction des cordes vocales Coqueluche Compression extrinsèque Hypertrophie luette –amygdales Pathologies de l’oreille

Rhinorrhée postérieure

Réflexe nasobronchique Inhalation du contenu nasal (médiateurs

– stimulation mécanique) Ventilation buccale Inflammation bronchique associée Hyperréactivité des voies aériennes

supérieures

Appareil cardiovasculaire

Insuffisance cardiaque gauche IEC HTAP

IEC

Liée à l’accumulation de bradykinine stimulant les fibres sensitives C afférentes du système non adrénergique – non cholinergique

Disparaît avec l’arrêt de la molécule Obstruction bronchique dans 10% des

cas

Autres

RGO Fausses routes Psychogène

RGO

Responsable de 10-40% des toux chroniques

Mécanisme– Réflexe oesophago trachéobronchique

véhiculé par le X– Acidification des voies aériennes et

stimulation des récepteurs chimiques

Appareil respiratoire

Asthme BPCO Dilatation des bronches Tumeurs bénignes ou malignes Pneumopathies interstitielles Dysfonction des voies aériennes Post infectieuse – coqueluche Compressions extrinsèqyes

ASTHME

28% des asthmatiques présentent une toux comme seul symptôme

La spirométrie avec épreuve pharmacologique est indispensable au diagnostic

S de dysfonction des VA : RADS

Forme particulière d’asthme Exposition documentée aigue à des

concentrations excessives de gaz- vapeurs-fumées – poussières..

Début brutal des symptômes dans les 24H et nécessitant des soins médicaux

Persistance de symptômes d’asthme

Démarche diagnostique

Basée sur l’étude des sites anatomiques d’où partent les voies nerveuses afférentes

Présence fréquentes de causes multiples

Rentabilité des explorations

Complications

Secondaires à la forte élévation des pressions thoraciques

Rares et rarement sévères

Complications

Pulmonaires et ORL Cardiovasculaires :syncope Musculosquelettiques Autres:

– Céphalées – incontinence- asthénie- vomissements- insomnies …

Facteurs d’exacerbation

Variations de température Fumée de cigarettes et irritants Parfums

Démarche thérapeutique

Traitement de la cause Traitement symptomatique lorsque le

traitement de la cause est impossible ou insuffisant pour contrôler la toux.Ce type de traitement est contre indiqué en cas d’hypersécrétion

Sites d’action des antitussifs

Récepteur périphérique de la toux et facteur mucociliaire

Voies afférentes Centres de la toux Voies efférentes Muscles respiratoires

Récepteurs périphériques

Actions principalement sur les sécrétions*augmentation*diminution de production:atropine*Modification de composition:mucolytique*augmentation de clairance:agents hydratants

Activité sédative du récepteurantihistaminique: terfénadine

= PAS ANTITUSSIFS VRAIS

Action sur les voies afférentes

Augmentation du seuil de sensibilité ou du temps de latence des voies de conduction afférente

Anesthésiques locaux: lidocaine

Action sur les centres de la toux

Inhibition bulbaire– Opiacés :risque de dépression respiratoire

et de dépendance– Dextrométhorphane et dimémorphane

Action sur des récepteurs périphériques aux opiacés répartis dans l’arbre bronchique

Action sur les voies efférentes

Augmentation de sensibilité ou du temps de latence au niveau des voies efférentes– Bromure d’ipratoprium

Action sur muscle respiratoire

Diminution de la force de contraction musculaire– curare

Classification des antitussifs 1

Antitussifs opiacés:phénanthréniques– Dérivés non dépresseurs respiratoires=

dextrométhorphane: touxium-dexir…– Dérivés dépresseurs respiratoires :

• Toxicomanogènes :morphine-méthadone• Non toxicomanogènes:codéine( euphon-

éthylmorphine(codéthyline)-pholcodine(bronchalène-clarix)

• Association avec anticholinergique et/ou anti H1

Dextrométhorphane-Noscarpine Dérivé de l’opium Pas d’activité

analgésique Pas de toxicomanie CI:IMAO 15 à 30 mgr x3 ou 4 Touxium-nortussine-rhinathiol-dexir…

Alcaloide de l’opium Effet

bronchodilatateur 15 à 30 mgr /6H =noscaflex-rosils

Codéine

Alcaloide naturel de l’opium Action antitussive 1/2 Action analgésique - 10 à 50x Action dépressive respiratoire -10x Pas d’action sédative et euphorisante Moins spasmogène et émétisant Pas de dépendance si

– Adulte 1mgr/kg/j ou 15 à 20 mgr x3 ou 4

Pholcodine

Ether de la morphine Puissance d’action antitussive>codéine Durée d’action prolongée Effets respiratoires potentiels inférieurs Pas de pharmacodépendance Posologie:15-50mgr/jour adulte

1,5mgr/année d’âge enfant

Effets indésirables

Troubles digestifs: constipation-nausées Troubles neurologiques:somnolence-

vertiges- céphalées –convulsions Réactions allergiques:urticaire –

bronchospasme( surtout codéine) Troubles respiratoires:dépression – stase des

sécrétions et dépression ciliaire Dépendance aux doses suprathérapeutiques

Interactions médicamenteuses

Association alcool-opiacés d’action centrale->sédation

Association à des analgésiques morphiniques ->dépression respiratoire

IMAO + dextrométhorphane = contre indication formelle

Classification des antitussifs 2

Antitussifs non opiacés– Non opiacés et non antihistaminiques

• Clobutinol: silomat• Eprazizone:isilung

– Non opiacés et antihistaminiques• Prométhazine:phénergan• Alimemazine: théralène

Silomat

Activité par action centrale Activité antitussive = codéine Effet analeptique respiratoire CI: epilepsie sous traitement Posologie: 40 à 80 mgr x3

Isilung

Dérivé de la pipérazine Posologie 50 à 100mgr x3

Que penser des associations???

Antitussif +mucomodificateur.. Bronchodilatateur+sédatif+

anesthésique local+stimulant central..– Constituants actifs à doses insuffisantes

pour doses cumulées potentielles– Antagonisme des principes actifs– Amplification des risques de réactions

allergiques- toxiques

INDICATIONS

Traitement d’une toux non productive gênante et après un traitement étiologique

Pneumothorax Néoplasie terminale Intolérance de la toux:épuisement-

syncopes- emphysème bulleux…

CONCLUSION

Le traitement étiologique est efficace de façon quasi constante

En l’absence d’étiologie,on peut discuter de l’indication d’un traitement antitussif en fonction des caractères de la toux– Privilégier un antitussif de référence– Eviter les associations multiples– Utilisation réduite à 7 jours puis réévaluation– Respect des contre indications et effets

secondaires