Toux psychogène?

Dr Bertrand DELAISI

Unité de Pneumologie Pédiatrique

Hôpital Robert Debré - Paris

Conflits d’intérêt

Pour la communication présentée :

Bénéfice d’un des auteurs par une firme :

- Soit directement OUI � NON �

- Soit par l’intermédiaire d’une association

OUI � NON �

Versement par une firme à une association

OUI � NON �

Plan

� Définition

� Présentations cliniques et cadres

nosologiques

� Examens complémentaires?

� Traitements?

� Devenir

� Conclusions

Sur quoi se baser?

� Aucune étude prospective chez l’enfant ou l’adolescent

� Aucune étude thérapeutique randomisée

� Quelques études :� Bhatia MS,Psychogenic cough: a profile of 32 cases.Int J Psychiatry

Med2002;32,353-360

� Lokshin B, Outcome of Habit Cough In Children – Treatment with a Brief Session of Suggestion Therapy. Ann Allergy. 1991

� Plusieurs revues� J C de Jongste, Thorax 2003;58:998–1003

� Habit Cough, Tic Cough, and Psychogenic Cough in Adult and Pediatric Populations Chest 2006

� Pediatrics Vol. 120 No. 4 October 1, 2007 pp. 855 -864

� Expérience personnelle

Toux psychogène: quand

l’évoquer?

� Toux aiguë : < 3 semaines

� Toux sub-aiguë : 3 -> 8 semaines

� Toux chronique : > 8 semaines

� Toux récidivante : plusieurs fois par mois, plusieurs mois durant

(plus de 3 mois)

Diagnostic d ’élimination : Toux sèche

chronique sans étiologie retrouvée et sans

éléments pathologiques associée -> Toux

inexpliquée

Chang, A. B. et al. Chest 2006;129:260S-283S

Classification of types of cough in children

Hypersensibilité à la Capsaicine (Hyperexpression post viral du récepteur TRVP1)

Cadres nosologiques?

� Toux « d’habitude » ou « tic-like »

� S’intégrant à d’autres tics

� Toux psychogène

� Syndrome de Gilles de la Tourette

Toux « d’habitude »

� Petite toux sèche, répétitive ou raclement de gorge «

sans utilité » mais ressenti d’une irritation dans la gorge

� Peut s’installer à la suite d’une infection des voies

aériennes,

� L’enfant est indifférent à sa toux (« la belle indiférence

») mais les parents sont inquiets ou exaspérés,

� Disparait habituellement durant le sommeil,

� S'apaise lorsque l'enfant est plongé dans une activité.

� Peut se majorer après un stress émotionnel ou physique

� Bénéfices secondaires et contexte familial possibles

Tics

� Mouvements brusques, impérieux, stéréotypés,

identiques à eux-mêmes, sans rythme.

� Se produisent le plus souvent au niveau des muscles

du visage ou des épaules.

� Tics transitoires (simple) : 4 à 24% chez les

enfants des écoles élémentaires.

� peu intenses, sans retentissement social, durée

<1 an.

� Temporairement suppressibles par la volonté.

� Prédisposition familiale fréquente.

Toux psychogène

� Toux plus permanente à type de « cornage »

ou aboyante.

� Est en général entendue avant même que

l’enfant rentre en consultation

� Est davantage en rapport avec une

pathologie psychique sous-jacente :

conversion (22%?), anxiété, dépression

� Diagnostics différentiels possibles

(trachéomalacie…)

Syndrome de Gilles de la

Tourette

� 1/1ooo M, 1/ 1oooo F

� plusieurs tics

moteurs et au moins

un tic vocal présent

pendant au moins un

an et apparaissant

avant l'âge de 18 ans

� Composante

génétique

Examens complémentaires?

� EFR

� Radio de thorax

� Conforter le diagnostic

� Pour le médecin

�Pour le patient et sa

famille

toux sèche ou productive depuis 8 mois. Auscultation normale

QUELS TRAITEMENT?

Dénominateur commun et

possibilités

� Redéfinition de la maladie

� déplacement du centre d'attention

� Briser le cercle vicieux toux / irritation

� Suggestion simple

� Orthophonie

� Prise en charge pédopsychiatrique• Psychotherapie

• Biofeedback

• Hypnose

• Neuroleptiques / anxiolytiques

� Xylocaine nébulisée, Botox…

Suggestion en 15 min!

(Lokshin B. Ann Allergy. 1991)

� Exprimer qu’on sait que le patient ne le fait pas exprès

� Expliquer la toux comme un cycle vicieux : sensation d’irritation -> toux -> majoration de la sensation d’irritation

� Encourager le patient à briser ce cycle : basculer la tête en arrière, boire un verre d’eau, déglutir.

� Exprimer sa confiance dans les progrès du patient

� « Tu commences à sentir que tu peux résister à l'envie de tousser. »

� Arrêt de la session, quand le patient a passé plus de 5 minutes sans tousser en demandant à plusieurs reprises "Penses-tu que tu peux maintenant résister à l'envie de tousser?»

Résultats (Lokshin B. Ann Allergy. 1991)

� 9 patients présentant une « habit cough » avec une durée

médiane de 2 mois.

� Tous les patients étaient asymptomatiques après 15 minutes

de suggestion.

� Semaine suivante :

� 1 est resté complètement asymptomatique.

� 8 ont eu des rechutes transitoires facilement auto-controlées.

� 7 / 9 ont pu être contactés pour un suivi à long terme jusqu’à 9

ans (médiane 2.2 ans) :

� 6 étaient totalement asymptomatiques.

� 1 avait des rechutes mineures facilement auto-controlées.

� Questionnaire d’évaluation psychologique durant la période

de suivi : pas de troubles psychologiques ou de somatisation.

� Contraste avec Roja J Clin Psy 1987 : résolution pour 44 / 60 p

en 6 mois

Orthophonie

• Etape suivante si échec de la suggestion

• Faire prendre conscience et améliorer la connaissance de son anatomie.

• Enseigner par des exercices le controle de l’organe phonatoire

Quand adresser au

pédopsychiatre?

• En cas d’échec des approches précédentes

• En cas de conséquences sociales importantes

• Quand il parait clair qu’il existe une pathologie

“psy” sous-jacente

• Préférentiellement dans les présentations de

toux psychogène

Conclusions :

� Diagnostic d’élimination

� Toute toux inexpliquée n’est pas une toux psychogène

� Plusieurs cadres symptomatiques possibles

� Ecarter un syndrome de Gilles de la Tourette

� Reconnaissance précoce nécessaire

� Eviter les traitements inappropriés

� Agir rapidement sur une toux d’habitude

� Limiter les conséquences sur le stress familial (J Marchant Chest 2008)

� Association possible à d’autres symptômes fonctionnels

respiratoires

� S'améliore avec prise en charge comportementaliste ou

psychothérapeutique