Syndrome d’apnées obstructives du sommeil chez l’adulte

Dr Khalid BOUTI

INTRODUCTION

INTRODUCTION• Les principaux troubles du sommeil:

▫ Insomnies▫ Troubles respiratoires du sommeil,▫ Hypersomnies d’origine centrale,▫ Troubles du rythme circadien,▫ Parasomnies,▫ Troubles des mouvements lors du sommeil,▫ Symptômes isolés et variantes normales,▫ Autres troubles du sommeil.

ICSD-2, AASM, 2005.

INTRODUCTION

• Les principaux troubles du sommeil:▫ Insomnies▫ Troubles respiratoires du sommeil,

Syndromes d'Apnées du Sommeil SACS SAOS

▫ Hypersomnies d’origine centrale,▫ Troubles du rythme circadien,▫ Parasomnies,▫ Troubles des mouvements du sommeil,▫ Symptômes isolés et variantes normales,▫ Autres troubles du sommeil.

ICSD-2, AASM, 2005.

DEFINITIONS

SAS: Survenue répétitive au cours du sommeil d’apnées ou d’hypopnées.

IAH: Nombre d’apnée ou d’hypopnée par heure de sommeil.

Apnée : Arrêt du flux aérien naso-buccal de plus de 10s

Obstructif : efforts respiratoires luttant contre une obstruction des VAS.

Central : en l’absence des efforts ventilatoires

Mixte : débute avec une absence d’efforts ventilatoires mais se termine avec des efforts ventilatoires

DEFINITIONSHypopnée Diminution de plus de 50 % du débit aérien par rapport au niveau de base pendant plus de 10 secondes, OUDiminution inférieure à 50% associé à une chute de saturation de 3% ou à un microéveil.Peut être obstructive, ou centrale.

Microéveil:

Leur définition est basée sur la mesure continue de la pression

œsophagienne.

En l’absence de recueil de ce signal, ces événements peuvent

être détectes par la présence d’un plateau inspiratoire sur le signal

de pression nasale suivi d’un micro-eveil à l’ EEG.

EPIDÉMIOLOGIE

• Wisconsin Sleep Cohort Study, Young 1993:

1490 employés, 30-60 ans, IAH>5: 4% H et 2% F.

• Southern Pensylviana Cohort, Bixler 2001:

741H+1000F, 20-100 ans, IAH>10: 3.9%H et 1.2%F.

• Vitoria-Gasteiz Spain Cohort, Duran 2001:

442 sujets, 30-70 ans, IAH>10: 3.4%H et 3%F.

FACTEURS DE RISQUE• Age:

↑avec l’âge, effet plateau à partir de 60 ans.

• Sexe:

H/F 2-3/1, plus fréquent après la ménopause.

• Obésité:

FDR le plus important, prévalence ↑ avec le BMI.

FACTEURS DE RISQUE

• Anomalies morphologique:

Maxillofaciales

ORL

• Origine ethnique:

Prévalence de l’obésité et les spécificités morphologiques.

FACTEURS DE RISQUE

• Autres facteurs:

▫ Tabagisme: prévalence x3 et/ou aggrave symptôme.

▫ Grossesse

▫ Post-ménopause: OR 3.5

▫ Antécédents familiaux de ronflement ou SAOS.

▫ Alcool, BZD, ...

FACTEURS DE RISQUE• Comorbidités:

▫ Insuffisance cardiaque congestive,

▫ IRC terminale,

▫ Maladies respiratoires chroniques (BPCO, FPI, ...),

▫ Rhinite allergique (congestion),

▫ Acrogegalie,

▫ Hypothyroidie,

▫ Ovaire polykystique.

PHYSIOPATHOLOGIE

Mécanisme des apnées

-Forme et Volume des VAS

-Collapsibilité pharyngée

-Activité des muscles des VAS

-Instabilité du contrôle ventilatoire

-Altération de la chémosensibilité ?

-Perte du réflexe protecteur du pharynx

PHYSIOPATHOLOGIE

Symptômes du SAOS,

Outils du dépistage (Questionnaires),

Types d’enregistrement pour le diagnostic.

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

SYMPTÔMES DU SAOS

Diurnes Nocturnes  Fatigue matinale au réveil

Altération de l’humeur, irritabilité, dépression

Somnolence excessive

Asthénie

Céphalées matinales Troubles de concentration & de

mémoire Ralentissement psycho-moteur Hypertension Artérielle

Ronflement (~80%)

Arrêts respiratoires

Réveils fréquents, sensation d’étouffement

Nycturie

Troubles de la sexualité

Arythmies cardiaques

Sueurs nocturnes

QUESTIONNAIREDE BERLIN

Les systèmes d’enregistrement sont classes suivant le nombre de capteurs et les conditions :

Type I : polysomnographie au laboratoire surveillée par

du personnel formé avec au moins 7 signaux (EEG, EOG EMG mentonnier, débits aériens

naso-buccaux, efforts respiratoires, ECG, oxymétrie ± EMG jambiers, position,

ronflement).

Type II : polysomnographie en condition non surveillée avec au moins 7 signaux.

Type III : polygraphie ventilatoire avec au moins 4 signaux : débits aériens naso-

buccaux + un signal de mouvements respiratoires ou 2 signaux de mouvements

respiratoires, oxymétrie et fréquence cardiaque ou ECG

Type IV : un ou deux signaux respiratoires, le plus souvent oxymétrie et/ou débits

aériens.

TYPES D’ENREGISTREMENT

• Enregistrement des paramètres ventilatoires,• Sons trachéaux et/ou débit nasobuccal,• Mouvement thoracoabdominaux,

• Oxymetrie,• Position du patient,• Ronflements,• Au lobaratoire ou en ambulatoire.

POLYGRAPHIE VENTILATOIRE

POLYGRAPHIE VENTILATOIRE

• Plus simple,• Ne donne pas d’indication sur le sommeil: nécessité de

compléter par un questionnaire permettant l’apréciation subjective du sommeil la nuit de l’enregistrement,

• Permet souvent un diagnostic quand la présemption clinique est forte et une mise en place du traitement rapide.

• Doit être effectuée aux horaires habituels de sommeil du patient et doit comporter une durée minimum de 6 heures d’enregistrement avec des signaux de qualité suffisante.

POLYGRAPHIE VENTILATOIRE

POLYGRAPHIE VENTILATOIRE

POLYSOMNOGRAPHIE

• Enregistrement de:• EEG, EOG, EMG,• Respiration naso-buccale,• Respiration thoraco-abdominale,• Oxymétrie,• ECG.

• Enregistrement nocturne, au laboratoire (type I), ou à domicile (type II).

• ± autres signaux: ronflement, EMG jambier, position ...

POLYSOMNOGRAPHIE

• Structure du sommeil,• Reconnaissance des événements respiratoires: type et

durée• Analyse de la saturation nocturne,• Calcul de l’index d’événements respiratoires.

POLYSOMNOGRAPHIE

• Examen contraignant,• Idéal: nuit d’habituation, suivie d’une nuit diagnostic,• Délais de Rendez-vous très long,• SAS parfois sévère, à traiter rapidement,• Nécessité d’examens simplifiés.

POLYSOMNOGRAPHIE

• Le choix de l’examen initial est déterminé par la clinique,

• PV indiquée en cas de forte suspicion clinique (ronfleur, hypersomnolent, obèse), et permet une prise en charge rapide des patients sévères,

• Résultat intermédiaire ou discordant de la PV PSG,

PSG ou PV

• PSG: qualité du sommeil et recherche d’autres étiologies,

• PSG: indispensable pour p.e.c de la PPC si IAH<30/h,• PSG: microéveils>10/h + Signes cliniques SAOS.

PSG ou PV

DIAGNOSTIC POSITIFLa présence des critères A ou B et du critère C  

Critères A : Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs

Critères B : Deux au moins des critères suivants non expliqués par d’autres facteurs

- Ronflement sévère et quotidien

- Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil

- Eveils répétés pendant le sommeil

- Sommeil non réparateur

- Fatigue diurne

- Difficultés de concentration

- Nycturie (plus d’une miction par nuit)

Critère C : Critères polysomnographiques ou polygraphiques apnées + hypopnées 5 par heure de sommeil (index d’apnées hypopnées IAH ≥ 5 H).

Americain Academy of Sleep Medicine

DIAGNOSTIC DE SÉVÉRITÉ

Quantifier la somnolence:

Echelles de somnolence:EVAEpworth

Tests objectifsTILE (confirme la somnolence)Test de maintien d’éveil (aptitude au travail)Test d’Osler (aptitude au travail)

DIAGNOSTIC DE SÉVÉRITÉ

Prendre en compte deux composantes pour évaluer la sévérité du SAOS Le niveau de sévérité est défini sur la composante la plus sévère :

– 1-l’Index Apnée / Hypopnée (IAH)

• 5-15 : légere• 15-30 : modéré• > 30 : sévère

2- Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires au cours de la vie sociale ou professionnelle :

• légère : peu de répercussion• modérée : répercussion modérée• sévère : importante perturbation

SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2010

DIAGNOSTIC DE SÉVÉRITÉ

Sensations d’étouffement la nuit

Rechercher par interrogatoire +/ examens :‐ Reflux gastro oeosphagien nocturne‐ Asthme nocturne

Panique / angoisse nocturne

Plus rarement : apnées centrales modérées d’endormissements

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Ronflement:

Ronflement simple, sans apnées

Stridor

Geignement expiratoire (catathrènie)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Somnolence: Manque de sommeil

Alcool, médicaments sédatifs

Dépression

Syndrome des jambes sans repos

Autre causes rares

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Bilan fonctionnel respiratoire :

EFR : fumeur, ex-fumeur et/ou obese (IMC ≥ 30 kg/m2) et/ou

symptômes respiratoires, notamment une dyspnée d’effort

GDS: BPCO même modérée et/ou obésité avec IMC ≥ 35

kg/m2 et/ou SaO2 d’éveil < 94 % et/ou TVR (CPT < 85 %) .

BILAN INITIAL

Bilan cardiovasculaire et métabolique ?

Réaliser un examen clinique comprenant :

Poids et taille

Périmètre abdominal,

Auscultation cardiaque et des gros axes vasculaires,

une mesure de la TA aux deux bras en position allongée ou semi assise après 5 minutes de repos

BILAN INITIAL

SAHOS sévère et/ou associe a une obésité centrale chez un patient sans comorbiditè:

Glycémie a jeun

TG et cholestérol (total, HDL et LDL).

BILAN INITIAL

Il est recommandé:

Pas de bilan thyroïdien systématique en l’absence de signe

clinique d’hypothyroïdie

Examen spécialisé des VAS chez tout patient atteint d’un

SAHOS .

BILAN INITIAL

Principes du traitement du SAOS :

Stabiliser les VAS pendant le sommeil Modifier leur géométrie : perte de poids, position nocturne,

ventilation par PPC, orthèse, chirurgie, Modifier le contrôle des VAS pendant le sommeil: neurostimulation,

neuropharmacologie

Traiter les conséquences du SAOS HTA Somnolence diurne

TRAITEMENT

Règles hygiéno-diététiques:-Eviter le décubitus dorsal (balles de tennis dorsales ...)- Eviter lʼalcool le soir- Eviter les benzodiazépines- Limiter la privation de sommeil- Perdre du poids

TRAITEMENT

Attelle pneumatique : la pression positive qui maintient les voies aériennes ouvertes.

Pression Positive ContinueTraitement de référence

TRAITEMENT

Collapsus des VAS à l ’inspiration

Attelle pneumatique par pression positive

VAS ouvertes

TRAITEMENT

INDICATIONS :

Il est recommandé de:

Traiter par PPC les patients avec un IAH ≥ 30/h

Tenir compte de la présence d’une comorbidité cardio-vasculaire grave dans la décision de traitement par PPC chez les patients avec un IAH ≥30/h, en particulier en l’absence de somnolence diurne excessive .

Traiter par PPC les patients atteints d’un SAHOS avec un IAH < 30/h présentant une somnolence diurne excessive pour laquelle aucune autre étiologie de somnolence ne s’impose

SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2010

TRAITEMENT

Résultats :

Régression des symptômes : 99 %

Normalisation de l’IAH

Excellente observance

Mais acceptation : 65 –85%

TRAITEMENT

-Orthèse d'avancée mandibulaire(OAM ) : ce traitement

s’adresse spécifiquement au patient atteint de :

SAOS sévères, refusant ou en échec de la PPC

SAOS légers à modérés IAH compris entre 10 et 30 :

ronfleurs asymptomatiques

symptomatiques et refusant la PPC

TRAITEMENT

Le principe mécanique de l’OAM est de dégager le carrefour

aéropharyngé en maintenant une propulsion forcée de la mandibule

pendant le sommeil, prenant appui sur les structures maxillaires.

Moulage par orthodontiste

Durée limitée (2 à 3 ans)

Contre-indications : bruxisme, pathologie des ATM, avancée

mandibulaire insuffisante

Effets secondaires : douleur matinale intermittente des ATM,

hypersaliorhée, douleur gingivale, parfois aggravation du SAOS

Consultation maxillofaciale , imagerie, et soins dentaires au préalable

TRAITEMENT

Traitements chirurgicaux

CHIRURGIE ORLPharynx :UPPP UvulopalatopharyngoplastieNasale : Désobstruction nasale, en général associée avec autre traitement septoplastie, turbinectomieAmygdalectomieGlossectomieCHIRURGIE MAXILLO-FACIALE (osseuse) Suspension de l’os hyoïdeTransposition génienneAvancée maxillo-mandibulaire

TRAITEMENT

Les indications de la chirurgie : doivent prendre en compte les anomalies anatomiques observées au cours de l’examen clinique ORL, l’IAH et les autres paramètres de l’enregistrement du sommeil, la qualité de vie du patient et les facteurs de comorbidité.

La chirurgie peut être proposée pour le traitement du SAHOS dans les trois situations suivantes :

en intention initiale de guérir, en aide à la compliance à la PPC ou à l’OAM, en solution de recours en cas d’échec des autres traitements

SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2010

TRAITEMENT

Pharmacologie:

-Molécules qui stimulent les muscles des VAS ( sans stimuler le diaphragme) : aucune actuellement

-Molécules éveillantes : Modafinil : molécule neurostimulante sans dépendance pharmacologique effet démontré dans la narcolepsie.

TRAITEMENT

Approche pluridisciplinaire : Pneumologue, Neurologue, ORL, Nutritionniste.

Eliminer : Alcool, Tabac, Sédatifs Traiter : Problèmes hormonaux (hypothyroïdie, acromégalie) Maigrir : Les obèses qui retrouvent leur poids idéal peuvent stopper CPAP Position dans le lit : éviter de dormir sur le dos (balle de baseball) CPAP: Traitement de référence Prothèse endobuccale : compliance ! Chirurgie:

ORL: UPPP, turbinoplastie , Plastie basi-linguale Maxillo-faciale : Ostéotomie maxillaire , Suspension hyoïdienne

TRAITEMENT

Il est recommandé un suivi a 3 mois, 6 mois puis annuellement et contrôle de l’observance au cours du premier mois et a chaque visite

-Un enregistrement polysomnographique sous PPC est recommandé en l’absence d’amèlioration suffisante clinique et/ou de mauvaise tolérance, malgré un suivi rapproché et la correction des effets secondaires

SUIVI

Les signes suivants sont une alerte d’un traitement non efficace,

Observance inférieure à 3h/ nuit 

 Persistance d’une somnolence diurne anormale : Epworth >10

  Inconfort lié au masque

la présence de fuites

la présence de marques sur le visag

Sécheresse nasale et/ou buccale, pendant la nuit ou au réveil

 Rhinite au réveil

 Changement de poids conséquent

  Autres 

SUIVI

Bonnes stratégies de dépistage, de diagnostique et thérapeutique :

Diminution de la morbidité et mortalité cardio-vasculaire Amélioration de la qualité de vie des patients Diminution des risques d'accidents de la route

Pathologie récente (1976) Manque d’information du corps médical et du grand public Peu d’acteurs agissant sur la communication, prévention,

éducation

CONCLUSION