Syndrome d’Apnées du Sommeil

et le Diabète

Dr Ardina DESPLANService de Diabétologie- Endocrinologie et

Maladies Métaboliques, CH - NEVERS

VIVRE AVEC SON DIABETEAFD BOURGOGNE

16 NOVEMBRE 2013 SAULIEU

Triumvirat de la Santé Le rôle essentiel du sommeil

Syndrome d’Apnées du Sommeil et ses conséquences .....

Importance du sommeilReprésente un 1/3 de notre vieFonction restauratrice

repos cardiovasculaire et respiratoire

Régénération cellulaireSécrétion hormonale nocturne

/diurneApprentissage et mémorisation

Processus global qui rééquilibrele corps humain, physiologiquement et psychologiquement

LE SYNDROME D'APNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL (SAOS)

• L'individualisation du syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est relativement récente puisqu'elle remonte vers les années 1970.

• L'apnée du sommeil a été découverte lorsqu'un groupe de médecins américains ont remarqué que certains de leurs patients obèses se plaignaient de fatigue extrême, et qu'ils pouvaient s'assoupir de manière totalement involontaire. Ils lui donnent alors le nom de

"syndrome de Pickwick", • référence très littéraire à l'un des personnages du

premier roman de Charles Dickens

"Les Papiers posthumes du Pickwick Club« 

LE SYNDROME D'APNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL (SAOS)

• Les médecins ont - incorrectement - attribué cette envie irrépressible de dormir à la conjugaison de deux facteurs: le surpoids et un taux anormalement élevé de dioxyde de carbone dans le sang. 

• Ce n'est que plus tard que la science découvre que l'apnée du sommeil est un trouble assez commun de la fonction respiratoire, provoqué par une position particulière de la langue et les tissus de la gorge.

• C'est alors qu'on lui donne le nom d'"apnée", qui, en grec, signifie "à bout de souffle".

Les différents troubles du sommeil

Insomnies +++

Troubles du sommeil en relation avec la respiration +++

Hypersomnies centrales (narcolepsies, hypersomnies) +

+

Troubles du rythme circadien du sommeil (retard/avance de phase…) +

Parasomnies (terreurs nocturnes,…) +

Mouvements en relation avec le sommeil (jambes sans repos, …)++

Symptômes isolés non expliqués (clonies d’endormissement,…)+

Autres + Young T, N Engl J Med, 1993Bixler EO, Am J Respir Crit Care Med,

2001American Academy of Sleep

Medicine, 2005

Fréquence relative

15 à 20% de la population souffre de somnolence(La somnolence se définit comme « un état intermédiaire » entre la veille et le sommeil caractérisé par une tendance irrésistible à l’assoupissement si la personne n’est pas stimulée ). 

5 à 7% de la population adulte souffre de SAOS (Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil), dont 15% chez les plus de 55 ans

Les apnées obstructives représentent 60% des consultations d'un laboratoire du sommeil

Soit en consultant 20 patients par jour, un médecin généraliste devrait avoir environ 6 patients SAOS modéré à sévère par semaine.

DEFINITION

• Le SAOS se définit par la survenue répétitive, au cours du sommeil, d'obstructions complètes ou partielles des voies aériennes supérieures.

• Le SAOS se caractérise par des arrêts respiratoires durant le sommeil définies comme :

- Des interruptions du flux de l’air d’au mois 10 secondes ( apnée )- Une diminution du flux de l’air d’au moins 10 secondes( hypopnées )

• Associées : - Soit avec une réveil (le cerveau réveille brièvement la personne afin

qu’elle se remet à respirer)

- Soit à une dénaturation de l’oxygène dans le sang.

DEFINITIONCes apnée pouvant être d'origine :

- Centrale (absence de commande respiratoire), - Obstructive (obstruction des voies aériennes supérieures avec

persistance des efforts ventilatoires) - Mixte (c'est à dire d'origine centrale puis obstructive).

Au cours des apnées obstructives, la contraction des muscles respiratoires est incapable de faire entrer l'air dans les poumons du fait de l'obstruction des voies aériennes supérieures. Les apnées peuvent s'accompagner de micro éveils.

DEFINITION

• A ce jour, la définition la plus utilisée est :- Une diminution de la ventilation (du flux aérien) d'au moins 50 % pendant au moins 10 secondes- Diminution associée à une désaturation artérielle en oxygène d'au moins 4%.

• Les hypopnées peuvent aussi s'accompagner de micro éveils.

• On calcule alors un index d'apnées-hypopnées, soit le nombre d'apnées et d'hypopnées par heure de sommeil :

IAH = (Nombre d'apnées + Nombre d'hypopnées) / Durée du Sommeil (mn) x 60

• En fait, une valeur d'IAH n'a de sens que si elle est associée à des signes cliniques.

•

• Il est recommandé de prendre en compte deux composantes pour évaluer la sévérité du SAOS

• Le niveau de sévérité est défini sur la composante la plus sévère :

– l’Index Apnée / Hypopnée (IAH)• 5-15 : léger• 15-30 : modéré• > 30 : sévère

– Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires au cours de la vie sociale ou professionnelle :

• légère : peu de répercussion• modérée : répercussion modérée• sévère : importante perturbation

Sévérité du Syndrome d’Apnée du Sommeil

SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

SAOS et diabète de type 2: une association fréquente … et peu

diagnostiquée

Pré

vale

nce (

en

%)

Indice d’apnée-hypopnée (evts/h)

Prévalence du SAOS (selon

l’IAH) chez 306 diabétiques de

type 2 (IMC moyen = 36

kg/m2)

Foster, Diabetes Care, 2009

Selon les estimations, prés de 40 % des personnes atteints de SAOS auront un jour le diabète.

Chez les personnes atteints de diabète, la prévalence de SAOS peut atteindre 23 %, et celle de certaines formes de troubles de respirations pendant le sommeil, jusqu’ à 58 %.

86,6 % de patients non diagnostiqués !

Des preuves s’accumulent, montrant que les liens entre : le DTp2, l’obésité, la résistance à l’insuline,

le syndrome métabolique et les SAOS

• Alors que le syndrome d’apnées obstructives au cours du sommeil (SAOS) est considéré comme un facteur de risque indépendant vis-à-vis du développement du diabète de type 2,

en rapport avec l’hypoxie intermittente nocturne responsable de l’apparition d’une insulinorésistance,

• Il semblerait que l’on puisse aussi retrouver une forte prévalence de SAOS chez les patients présentant un diabète

de type 1.

• Dans le cadre d’une étude pilote, l’équipe de P. Lévy (Grenoble, France) a recherché systématiquement, à l’aide d’enregistrements polysomnographiques, précédés d’une sélection sur oxymétrie nocturne, la présence d’un SAOS (IAH > 15/h) dans une population d’adultes suivis pour un diabète de type 1 équilibré, au cours d’un bilan de surveillance habituel.

• Quarante patients ont ainsi été évalués (43 ans ± 13, IMC = 24,7 ± 3,0 kg/m2, HbA1c = 7,8 ± 0,9 %),

• au sein desquels un SAOS a pu être individualisé chez 40 % d’entre eux.

• Bien que le mécanisme à l’origine de cette association soit uniquement l’objet d’hypothèses,

• la relation retrouvée entre l’ancienneté de la pathologie et de ses complications vasculaires, et la présence du SAOS, • serait plutôt en faveur du possible développement d’un SAOS en

rapport avec une neuropathie atteignant les muscles des voies aériennes supérieures.

• Ces résultats pourraient conduire à une recherche plus systématique du SAOS chez ces patients, mais nécessite actuellement d’être validés par des études à plus grande échelle.

European Respiratory Society, Congrès annuel, 2010

• Berlin, Allemagne -Lors d'une présentation de poster à l'EASD 2012,

le Dr Courrèges ?CH de Narbonne a rapporté les résultats d'une enquête de dépistage du syndrome d'apnée du sommeil (SAS) chez 81 diabétiques de type 1 adultes.

Il en résulte qu'approximativement un patient diabétique de type 1 sur 4 souffre d'un SAS [1].

Le dépistage est réalisé par interrogatoires (échelle d'Epsworth + échelle de Berlin) et oxymétrie de pouls.

En cas de positivité de l'un ou de l'autre (n = 36), une polysomnographie est réalisée pour confirmer le diagnostic.

• Au total, un syndrome d'apnée du sommeil est diagnostiqué chez 22 patients (27,1%) parmi lesquels 12 (14,8%) ont une apnée sévère et 10 (12,3%) une apnée modérée.

• Beaucoup plus de neuropathies autonomes chez les patients DT1 apnéiques

Mécanismes du SAOS

* Voies aériennes supérieures

Mécanismes du SAOS

* Voies aériennes supérieures

Qu’est ce que l’apnée du sommeil ?

• Apnée :

Chute >50%

10 sChute < 50%

+désaturation d’au moins

3%et/ou

micro éveil

ou

• Hypopnée :

10 s

SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

Qu’est ce que l’apnée du sommeil ?

• Apnée :

Mouvements thoraciques

Mouvements abdominaux

Mouvements thoraciques

Mouvements abdominaux

Chute >50%

10 sChute < 50%

+désaturation d’au moins

3%et/ou

micro éveil

ou

Obstructif : avec persistance des efforts ventilatoires

Central : en l’absence des efforts ventilatoires

Mixte : Débute avec une absence d’efforts ventilatoires mais se termine avec des efforts ventilatoires

• Hypopnée :

10 s

SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

Symptômes et signes cliniques du SAOS

Diurnes Nocturnes • Fatigue matinale au réveil

• Altération de l’humeur, irritabilité, dépression

• Somnolence excessive

• Asthénie

• Céphalées matinales

• Troubles de concentration & de mémoire

• Ralentissement psycho-moteur

• Hyperactivité / retard d’apprentissage (chez les enfants)

• Hypertension Artérielle

• Ronflement (~80%)

• Arrêts respiratoires perçus par l’entourage

• Réveils fréquents, sensation d’étouffement

• Nycturie

• Troubles de la sexualité

• Arythmies cardiaques

• Sueurs nocturnes

Les conséquences du SAOS

Les conséquences du SAOS

Autres : somnolence excessive, céphalées, accidents de la voie publique

Le SAOS est un facteur de risque de développement du diabète de type 2

• L’apnée du sommeil est un facteur de risque indépendant de développement du diabète. (indépendant de l’âge, sexe, glycémie à jeun, IMC et modification d’IMC)

Patients : 544 personnes, non diabétiques à l’entrée de l’étude (glycémie à jeun < 1,26 g/l)

Botros et al. Am J Med 2009; 122:1122-1127

Liens physiologiques entre SAOS, obésité abdominale, insulinorésistance et diabète de

type 2

Punjabi et al, J Appl Physiol, 2005

L’adiposité viscérale est associée à la sévérité du SAOS et à l’inflammation

Adiposité viscérale (cm²)

Ind

ice d

’ap

nées /

hyp

op

nées

Obèses SAS -

Obèses SAS +

Punjabi, AJRCCM, 2002, Vgontzas, JCEM, 2000 ; Shinohara, J Intern Med, 1997

graisse périviscérale ↑ Leptine ↑ Ghréline ↓ Adiponectine

Prise de poidsInflammationRisque cardiovasculaire

Traitement

Objectif du traitement

• Régression des symptômes et leurs retentissement sur la qualité de vie

• Réduire le risque eventuel de surmortalité et de morbidité cardio- respiratoire

Recommandations en matière de traitementmesures hygièno -diététique

• Perte de poids chez les personnes en surpoids ou obèse ( la prise du poids est l’un des causes les plus fréquentes de SAOS)

• La diminution de la consommation de l’alcool

• Activité physique régulière

• Peut stimuler l’énergie, l’interaction sociale les capacités cognitives et le rendement professionnel.

• Diminution de la fatigue diurne peut déboucher sur une augmentation de l’activité physique, qui à son tour aura des effets positifs sur le métabolisme glycémique, l’obtentions et le maintien d’un poids corporel acceptable.

Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la pression positive continue (PPC) nasale

• Permettant à l'air de circuler sans obstacle et de rétablir un sommeil profond et réparateur.

• Il est non invasif, et ne nécessite ni médicament ni chirurgie.

• Un appareil placé au chevet du patient fournit l'air sous pression via un masque.

Atelle pneumatique : la pression positive maintient le flux aérien

(titration)

Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la pression positive continue (PPC) nasale

Chez 80 à 100 % des malades qui l’acceptent

- régression des symptômes

- normalisation de l’IAH

- excellente observance

Mais acceptation : 65 – 80 %

Critères pour traiter par PPC

• IAH > 30 /h• Index de microéveils >

10 /h• Symptômes

Atelle pneumatique : la pression positive maintient le flux aérien

(titration)

Le traitement du SAOS sévère :

L'Orthèse d'Avancée Mandibulaire (OAM)

• L'Orthèse d'Avancée Mandibulaire (OAM) est une alternative à la PPC, en cas de refus ou d'intolérance à celle-ci.

•Il s'agit d'un dispositif médical sur-mesure permettant de maintenir la mâchoire inférieure en position avancée pendant le sommeil, libérant le passage de l'air au niveau des voies aériennes supérieures.

•Il est adapté aux patients présentant des symptômes moins sévères et n’ayant pas un surpoids important, après avis d’un orthodontiste et d’un spécialiste du sommeil.

Il existe également des solutions chirurgicales, dont les taux de réussite sont variables.

La chirurgie comporte toujours un risque de complications à court ou moyen terme

Musicothérapie : le didgeridoo, un remède contre les ronflements

• Jouer régulièrement du didgeridoo, un instrument à vent australien traditionnellement taillé dans une branche d'eucalyptus évidée par les termites, permettrait de soulager les patients

souffrant d'apnée obstructive du sommeil

• en réduisant la somnolence diurne ainsi que la sévérité de la maladie, suggèrent les résultats d'un petit essai publié dans la revue

"British Medical Journal" (BMJ),

traditionnellement consacré à la publication de travaux insolites ou

fantaisistes.

Le traitement par PPC serait associé à…

P=0.06

P=0.02

8,3%

7,9%

9,2%

8,6%

Babu. Arch Inter Med, 2005

une amélioration de l’HbA1cune diminution de l’incidence du diabète

N=266

Botros . Am J Med 2009

Conclusions

• Le diabète et le SAOS sont des troubles répandu, qui souvent coexistent.

• LA prévalence du SAOS chez les diabétiques de type 2 et dans l’intolérance de glucose est significative et inversement la prevalence du diabète Tp2 et les troubles métaboliques associées est elevée chez les personnes qui soufrent d’SAOS.

• Il existe une relation entre SAOS, HTA, DTp2, et le MCV. Ce chevauchement explique une partie par la présence de l’obésité mais pl études démontrent que ces maladies peuvent être associer indépendamment de l’obésité

• Le traitement par PPC, diminue significativement le risque cardiovasculaire, et permettrait d’améliorer le contrôle du diabète

Consensus de l’IDF

• Dépistage systématique des troubles du métabolisme dans la population ayant un SAOS :

• Dépistage du SAOS chez certains diabétiques de type 2– Pas assez de preuves pour un dépistage systématique– approche pratique : dépistage du SAOS chez les diabétiques

de type 2 ayant les symptômes classiques (HTA résistante !)

• Utilisation d’outils simples comme :

1.Questionnaire de Berlin (probabilité de SAOS)

2. Nuit d’évaluation par une oxymétrie et/ou dispositif ambulatoire

Les patients avec test positif doivent être référés à un spécialiste du sommeil

Déclaration de consensus de l’IDF de juin 2008

Le questionnaire de Berlin

Les sujets à haut risque d’apnées du sommeil sont ceux considérés comme à risque élevé (score ≥ 2) dans au moins deux catégories de questions (tient compte des ronflements, de

la somnolence et de l’HTA)

• Assis en train de lire

• En train de regarder la télévision

• Assis, inactif dans un endroit public (au théâtre, en réunion)

• Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant 1 heure

• Allongé l’après-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent

• Assis en train de parler à quelqu’un

• Assis calmement après un repas sans alcool

• Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un encombrement

Johns, Chest, 1993

« Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué, dans les situations suivantes ?

L’échelle de somnolence d’Epworth

Positif si ≥ 10

0 = Ne somnolerait jamais

1 = faible chance de s’endormir

2 = Chance moyenne de s’endormir

3 = Forte chance de s’endormir

Conclusions

• Le FID recommande que les PS qui travaillent avec des personnes atteintes de diabète et SAOS soient avertie de liens entre ces deux maladies, et formés à leur prise en charge.

• Ils est manifeste que les PS les réseaux et les assosiations divent etre consients, informés et formés à la prise en charge des SAOS et du DTp2, afin d’adopter des pratiques cliniques de sorte que les personnes qui présentent une de ces maladies soient prises en consideration pour l’autre.

• Les PS devraient s’efforcer de mettre au point des interventions de routine, adaptées au niveau local pour les services du diabète et du sommeil.

Définitions 

• La somnolence se définit comme "un état intermédiaire entre la veille et le sommeil caractérisé par une tendance irrésistible à l’assoupissement si la personne n’est pas stimulée". 

• En pratique, c’est ce que l’on ressent lorsqu’on a véritablement besoin de dormir.

• Il devient alors de plus un plus difficile de rester éveillé et seul le sommeil permet de répondre efficacement à cette sensation en restaurant durablement la vigilance (qui est donc l’exact contraire de la somnolence).

• La fatigue est une sensation d’affaiblissement physique ou moral qui survient à la suite d’un effort soutenu. Seul le repos permet de répondre efficacement à ce besoin en restaurant un bon niveau de forme et de performance (qui est donc le contraire de la fatigue).

• La fatigue nerveuse, par exemple, se manifeste par une baisse de l’attention et de la concentration qui survient toutes les deux heures. C’est à l’origine du rythme des récréations à l’école, et de la distance entre deux aires de repos sur l’autoroute...).

• Chez un bon dormeur, les deux sensations peuvent sembler presque synonymes...