Syndromes d’apnées du sommeil et insuffisance cardiaque · 1 Syndromes d’apnées du sommeil et...

1

Syndromes d’apnées du sommeilet insuffisance cardiaque

M.P. d’OrthoService de Physiologie – Explorations Fonctionnelles

Hôpital Henri Mondor, Créteil

SAS chez les insuffisants cardiaques

• Prévalence, définitions• Diagnostic• Physiopathologie• Prise en charge des SAS obstructifs• Prise en charge des SAS centraux• Autres SAS

Sleep apnea syndromes in heart failure

0102030405060708090

Lofas

o,199

4Tr

emel,

1999

Sin, 19

99Ja

vahe

ri,

1999 Fe

rrier

, 200

6Vaz

ir, 20

06Olde

nbur

g,

2006 Zh

ao, 2

006

Verm

es,

Damy

Prév

alen

ce (%

)

2

SAS dans l’insuffisance cardiaque

Obstructive SASUpper airway closure

CentralVentilatory drive instability

• 30 - 50% CHF SAS90% of « everyday » SAS

Sleep apnea syndromes in heart failurePrevalence of central SAS and Cheyne-Stokes

0102030405060708090

Lofas

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4Tr

emel,

1999

Sin, 19

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2006 Zh

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Verm

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Damy

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ce (%

)

Apnées obstructives vs apnées centrales : ce serait trop simple !

Syndrome d’apnées mixtes

3


SAS mixte


SAS alternant


Variation in severity and type of slee-disordered breathingthroughout 4 nights in patients with heart failure

Vazir et al. Respir Med, 2008

4


SAS obstructif masqué par SASC


SAS complexe : SAS obstructif,devenant SAS central sous PPC

Insuffisants cardiaquesPas de SAS

SASO « pur »

SAS central / CS

SAS mixtes (C/O/M)

SAS alternant O/CSASO masqué par SASC

SAS complexes

Les différents syndromes d’apnées du sommeilchez les insuffisants cardiaques

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SASC et insuffisance cardiaque

Frequent

Lofas

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Oldenb

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Hitting

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Damy,

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)

Mauvais pronostic

Javaheri, JACC, 2007

Javaheri, JACC, 2007

SAS et mortalité de l’IC

SAS : il vaut mieux le diagnostiquer …Comment ??

Comment fairele diagnostic ?

Arguments cliniques oriententExamens complémentaires affirment

6

SAS obstructifs : orientation clinique

Propension à s’endormir dans des circonstanceset des horaires inhabituels

Somnolence diurne

SAS centraux : orientation clinique

… rien !!

… dyspnée d’effort ?… dyspnée d’endormissement ??

Mais le plus souvent : rien

Diagnostic = enregistrements nocturnes

Oxymétrie nocturne (taux d’oxygène dans le sang)

Polygraphie nocturne (respiration pendant la nuit)

Polysomnographie nocturne (respiration et sommeil)

Plus simple

Plus compliqué

7

Dépistage : oxymétrie

Polygraphie ventilatoire nocturne

DIAGNOSTIC : POLYGRAPHIE NOCTURNE

8

Polysomnographie nocturne

Polysomnographie nocturne

9

Dépistage : autres méthodes qu’oxymétrie

• Lunettes nasale seules • Lunettes nasales + oxy• Ceintures + oxy


• Ceintures + oxymétrie


• Analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque sur Holter ECG

Roche, Circulation 1999

10


• Analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque sur Holter ECG

Roche, Circulation 1999Roche, ERJ, 2007


• Analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque sur Holter ECG, chez l’insuffisant cardiaque

Roche, Circulation 1999Roche, ERJ, 2007

Dépistage : autres méthodes qu’oxymétrie• Analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque sur

Holter ECG, chez l’insuffisant cardiaqueDamy, Roche, soumis 2008

Holter ECG plutôt peu utilepour le dépistage du SAS chez l’insuffisant cardiaque

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Accès au dépistage / diagnostic

• Quel équipement ?• Quelle(s) structure(s)?

Physiopathologie

Mécanismes responsables de la respiration Mécanismes responsables de la respiration de de CheyneCheyne Stokes dans l’insuffisance Stokes dans l’insuffisance

cardiaquecardiaque•• L’hypocapnie : L’hypocapnie :

•• L’allongement du temps circulatoire : L’allongement du temps circulatoire : Responsable de la durée de la phase hyperpnéique

•• L’augmentation du «L’augmentation du « controllercontroller gaingain » :» :Responsable de l’amplitude de l’hyperpnée

PaCO2Insuffisancecardiaque

• Récepteurs intrapulmonairesjuxtacapillaires• Récepteurs à l’irritation

X

Vt

Apnée

Vt

PaCO2 PaO2

Vt

12

Prise en charge des SAS obstructifs

SASO « pur »

SAS central / CS

SAS mixtes (C/O)

SAS alternant O/C

SASO masqué par SASC

Traitement des syndromes d’apnées du sommeilchez les insuffisants cardiaques

• Ouvrir les VAS• Ventilation nocturne

PPCautres modalités

SYNDROME D’APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEILPrincipes du traitement

Mesures hygiéno-diététiques TOUJOURSamaigrissementéviction des facteurs favorisants (alcool, benzodiazépines)

Chirurgie ORL / maxillo-facialeOrthèse d’avancée mandibulaire

Ventilation nocturne

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Ventilation en pression positive continuenasale (PPC)

Pression(cmH2O) 8

9

7

Flux

Déterminer la pression efficace

• « Pression efficace » : compromis entre la pression maximale tolérée et la pression qui abolit– Apnées hypopnées– Limitation de débit, ronflement : i.e. les obstructions partielles

des VAS– Quelque soient le stade de sommeil et la position

• Titration au laboratoire de sommeil– Polysomnographie– Changement manuel (technicien/médecin) de la pression

Auto-PPC :pression sur événements anormauxquand respiration stable, normale

Farré, AJRCCM, 2002

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Pression positive continue (PPC) constante

Pas d’auto-PPC

Pression positive continue (PPC) constante

Pas d’auto-PPC

Tolérance hémodynamique de la PPC=> chute de pression artérielle

Induction d’apnées centrales

SAOS : Effet de la PPC sur la fonction VG

Kaneko, N Eng J Med 2003 24 insuffisants cardiaques, randomisés avec ou sans PPCLVEF baseline puis après 1 mois de traitement

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OSAS : CPAP benefit on LVEF and survival

Kaneko, N Eng J Med 2003 24 CHF, randomized with or w/o CPAPLVEF at baseline vs after 1 month

Kasai, Chest, 2007, epub ahead from print88 CHF, prospective follow-up65 treated, 23 untreated

SAS obstructif : traitement

Ventilation nocturne pression positive continue (PPC) masque nasal

…efficace, mais contraignant

Observance :288 ± 129 min à 360 ± 110 min après 1 mois, stable pdt 3 moispatient compliant (>4h/j, > 5j/sem) : 72 à 80 %

⇒20-30% des sujets ne suivent pas leur traitementPépin, AJRCCM, 1999

L’éducation et le suivi• Partenariat prestataire – médecin• Mesures additionnelles

– Suivi infirmier (Royaume-uni)– Evaluation d’une consultation « technicien », groupe de

paroleCréteil, H Hchikat, L Margarit

– Matériel pédagogique destiné aux patientsJean Wiese, Sleep Med, 2005

• Fréquence du suivi– Intérêt d’une consultation précoce– Au minimum suivi téléphonique précoce

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Un traitement « classique » du SAS obstructif peut ne pas être efficace

- d’une nuit à l’autre- au cours du temps (évolution de la cardiopathie)


SAS complexe : SAS obstructif,devenant SAS central sous PPC

Un traitement par PPC du SAS obstructif peut induire des apnées centrales :

=> Il FAUT faire un contrôle PG/PSG d’efficacité

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Prise en charge des SAS centrauxavec Cheyne-Stokes

Insuffisants cardiaquesNo SAS

« Pure » OSAS

Pure central SAS - CSR

Mixed SAS(C/O/M)

Alternating SAS O/C

OSAS masked by CSAS

Sleep apnea syndrome in CHF patients

Optimize medical treatment!ACEI; ß-Blockers; Digoxin; Diuretics; Spironolactone

persistent CSR

specific treatement

Medical

Pacing, Resyn-

chronisation

Nocturnalventilation

CPAPclassicbilevel

Nocturnal oxygen

Theo-phylline

Acetazol-amide

Servoadapted

ventilation

Trans-plantation

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Mechanisms by which Optimal Medical Treatment of Heart Failure may Improve CSA/CSR

1. Normalization of PCO2 ↓ PCWP and ↓ RR Diureticsß-BlockersACEI

2. Increase of functional residual ↓ Cardial size Diureticscapacity ↓ Pleural effusion ACEI

↓ Lung water ß-Blockers

3. Reduction of circulation time ↑ Stroke volume ACEI↓ Lung water Diuretics↓ Cardiac size ß-Blockers

4. Increase in upper airway size ↓ Tissue water Diuretics

adapted from Javaheri, Sem Respir Crit Care Med 2005;26,44

CSA/CSR & CHF: Response to Drugs

• 4 weeks captopril: AHI 35->20 / hr - Walsh, British Heart J, 1995

• 3 months medical optimization in RCT: AHI 33-> 27 / hr- Naughton, AJRCCM 1995

• 4 months optimized treatment: AHI 39-> 19 / hr- Solin, Circulation, 1999

• 2 months medical optimization: only 2 of 21 improved- Tremel, Eur Heart J, 1999

• 4 weeks optimized treatment: AHI 45-> 40 / hr- Teschler, ERJ, 2002


persistent CSR

specific treatement

Medical

Pacing, Resynchronization


CPAPclassicbilevel

Nocturnal oxygen

Theo-phylline

Acetazol-amide

ServoAdapted

ventilation

Trans-plantation

19

4 non-responder (27->32/hr.)6 responder (32->15/hr.)

6 mois

Resynchronization can improve CSA-CSR

Sinha et al, JACC, 2004;44:68-71 Gabor et al, Eur Respir J, 2005;26:95-100

10 sans CS 14 avec CSR; 4 non-repondeur

Seulement chez répondeur: ↑fonction cardiaque↑ capacité à l’exercise↑QoL

17±7 sem.

Optimiser traitement médical!ACEI; ß-Bloquant; Digoxine;Diuretiques; Spironolactone

CSR persistant

envisagertraitement spécifique

Médicaments

Pacing, Resyn-

chronisation

Ventilationnocturne

PPCVNDP

classiqueOxygéno-thérapienocturne

Theo-phylline

Acetazol-amide

VentilationServo

adaptée

Trans-plantation

Optimiser traitement médical!ACEI; ß-Bloquant; Digoxine;Diuretiques; Spironolactone

CSR persistant

envisagertraitement spécifique

Médicaments

Pacing, Resyn-

chronisation

Ventilationnocturne

PPCVNDP

classiqueOxygéno-thérapienocturne

Theo-phylline

Acetazol-amide

VentilationServo

adaptée

Trans-plantation

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Théophylline

S. Javaheri et al: NEJM 1996

Oxygénothérapie nocturne

05

10152025303540

Hanly

Ann Intern Med, 1989 Walsh

Chest, 1987 Andreas

J Am Coll Cardiol, 1996Franklin

Chest, 1997Staniforth

Eur Heart J, 1998

IAH Air ambiant

Oxygène

n=9 n=7 n=22 n=16 n=11


persistent CSR

specific treatement

Medical

Pacing, Resyn-

chronisation


CPAPclassicbilevel

Nocturnal oxygen

Theo-phylline

Acetazol-amide

ServoAdapted

ventilation

Trans-plantation

CPAP

21

LA VENTILATION NOCTURNE EN PRESSION POSITIVE

• Buts:

Améliorer l’oxygénation des tissus et notamment du muscle cardiaque durant le sommeilAméliorer l’hémodynamique cardiaque en réduisant la pression

artérielle mais aussi la fréquence cardiaque. Limiter la stimulation sympathiqueRéduire la pression ventriculaire transmurale et la précharge.

Diminution de la post-charge du VGdépression intrathoracique = pression transmurale VGde FC : correction de l’hypoxèmie, augmentation CRF

correction des décharges sympathiques

Naughton, Circulation, 1995

Effets hémodynamiques de la PPC

Diminution de la post-charge du VGsans affecter la pression artérielle ni le volume d’éjection / index cardiaque

Naughton, Circulation, 1995

Effets hémodynamiques de la PPC

Cependant des chutes de PA et des désamorçagesont été rapportés (Stradling, 1993)

La plus grande prudence est recommandée !!!!(valable aussi pour la mise sous PPC des SAS obstructifs

de l’insuffisant cardiaque)

22

Does CPAP treatment improve heartfunction and outcome ?

YES !

66 patients, randomized studySin, Circulation, 2000


YES !

66 patients, randomized studySin, Circulation, 2000

NO !

258 patients, randomizedBradley, NEJM, 2005

Not all patients were efficiently treated,CPAP benefits were higher in respondersEvents (death/transplantation) were higher in CPAP drop outs

23

Maybe … at least in patients with normalized AHIon CPAP, the famous « CPAP responders »

post-hoc analysis of CANPAP studyArtz, Circulation, 2007



persistent CSR

specific treatement

Medical

Pacing, Resyn-

chronisation


CPAPclassicbilevel

Nocturnal oxygen

Theo-phylline

Acetazol-amide

ServoAdapted

ventilation

Trans-plantation

Adapted-servoVentilation

Ventilation servo-adaptée (Autoset CS®)

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Adapted servo-ventilation : efficacy

O2< CPAP< ASV = BilevelRandomized, over 1 nightTeschler, AJRCCM, 2001

ASV reduced• BNP• Urinary catecholamine

Randomized, over 1 monthPepperrell, AJRCCM 2003

ASV AutosetCS® versus CPAP

25 patients, randomized, over 6 months

Philippe, Heart , 2005


25 patients, randomized, over 6 monthsGreater benefit from ASV than CPAPBut small study that requires confirmation


25


25 patients, randomized, over 6 monthsSatisfactorily compliance


5 years follow-up of heart failure patientstreated with ASV®

• Aim of the study :– Describe characteristics, compliance and outcome of patients

treated for central sleep apnea syndrome with ASV®• Design of the study,

– Retrospective analysis of patient files– Patients identified in a homecare provider database– Between 1st Janv. 2001 – 31 Oct. 2005– Exclusion criteria

• ASV treatment for CS-CSA due to other causes than CHF

• Results– 141 patients, 40 excluded

• 17 neurologic CS, 19 TT < 2 weeks, 14 impossibility to access medical files

Ventilations asservies

Débit cible (amplitude)

Aide Inspiratoire variable

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Insuffisants cardiaques No SAS

« Pure » OSAS

Pure central SAS - CSR

Mixed SAS(C/O/M)

Alternating SAS O/C

OSAS masked by CSASand Comp SAS

Sleep apnea syndrome treatment with NIVin CHF patients

Servo-ventilations

PPC

To conclude• SAS, especially Central SAS with Cheyne-Stokes in

CHF,– Is frequent– Poor prognosis

• Should be treated– CPAP ?– ASV : first studies suggest that ASV improves heart function

and outcome– Compliance is not a problem

• More data are needed

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