Stimulation hors FIVen pratique

Dr Ahmed SKHIRI Bizerte le 21/05/2015

Pas de conflit d’intérêt

Objectifs de la présentation

• Les médicaments disponibles• Différents protocoles• Monitorage• Cas particuliers: OPK, TEC

Le Bilan de fertilité

Bilan de fertilité

• Pour monsieur: Spermogramme• Pour madame:• Echographie pelvienne• HSG• Bilan hormonal (FSH, LH, Estradiolémie)• Dosage d’AMH• Prolactinémie, Bilan thyroïdien

Pas de stimulation sans

• Spermogramme• HSG

Induction de l’ovulation

But du traitement

Stimulation mono ou pauci-folliculaire:• Rapports programmés• IAC• TEC

Risques de la stimulation

Risques de la stimulation

Les médicaments disponibles

Les médicaments disponiblesPrétraitement

Les médicaments disponiblesCitrate de Clomiphène (Clomifène)

Les médicaments disponiblesGonadotrophines

Les médicaments disponiblesDéclenchement de l’ovulation

Les médicaments disponiblesEn phase pré-ovulatoire

Les médicaments disponiblesSupplémentation de la phase lutéale

Acide folique

Les médicaments disponibles

Gonadotrophines

R

Step Up conventionnel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

5 à 7 j5 à 7 j

5 à 7 j

75 UI 150 UI225 UI

7 j7 j

14 j

R

Step-Up chronic low dose

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 amp/j 1,5 amp 2 amp

1 amp = 75 UI FSH

R

Step Down

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

5 j5 j

5 j2 amp 1,5 amp 1 amp/j

1 amp = 75 UI FSH

R

Séquentiel (Step Up/Step down)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

7 j5 à 7 j

5 à 7 j

1 amp/j 1,5 amp 2 amp1,5 amp

Sur le plan pratique

R

Monitorage écho +/- E2

FSH 75 UI (1 amp) Ovitrelle 250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Rapport programmé ou IAC

Follicule >= 15 mm Œstradiol 250 - 300

Ovitrelle 250

R

Monitorage écho +/- E2

FSH 75 UI (1 amp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Rapport programmé ou IAC

Follicule >= 15 mm Œstradiol 250 - 300

Traitements associés

• Déclenchement de l’ovulation: oui• Progestérone en phase lutéale: 400

à 600 mg/j• Estrogène: discutable

5 essais contrôlés randomisés1 271 patientes951 IUI groupe progestérone935 groupe de contrôle

La progestérone améliore le taux de naissances vivantes en cas de

stimulation par les gonadotrophines

Aucun bénéfice de ce traitement après CC

Insémination Intra-Utérine

(IIU ou IAC)

Avant l’IAC

Technique de l’IAC

Après l’IAC

Indications de l’IAC• Problèmes d'éjaculation (rétrograde)• Anomalies du col de l'utérus• Glaires hostiles• Échecs répétés de stimulation simple de

l'ovulation• Mauvaise répondeuse en FIV

• 1012 patientes (2011 tentatives)• 1385 IIU et 626 FIV• Séparées selon l’AMH (≤12 ou > 12 pmol/L)• l’AMH abaissée pénalise les taux de grossesse (18,4% vs 32,9 %, p

< 0,0001) • Inversement, l’AMH n’influence pas le succès en IIU (14,2 % vs

14,5 %, NS)• Le taux de grossesse après FIV convertie en IIU (13,5 %) ne semble

pas être inferieur à l’IIU d’emblée (13,5 % vs 14,5 %, NS)

• 1012 patientes (2011 tentatives)• 1385 IIU et 626 FIV• Séparées selon l’AMH (≤12 ou > 12 pmol/L)

Conclusion: Si l’AMH ≤ 12 pmol/L, l’IIU peut être une alternative en cas d’échec de la FIV

Citrate de Clomifène

Intérêt Citrate de Clomifène en 2015

• Indication classique: OPK• Indication très discutable: stimulation

ovarienne en cas d’ovulation normale

7 études (1159 femmes)

Pas d’efficacité du CC vs l'absence de traitement ou le placebo: Naissances vivantes OR: 0,79 (0,45 à 1,38)

OPK

Critères de Rotterdam (Consensus ESHRE/ASRM 2003)

Deux critères parmi les 3 : • Oligo et/ou anovulation chronique • Hyperandrogénie clinique - biologique • Aspect échographique d’ovaires micro-

polykystiques (≥ 12 follicules de 2-9 mm et/ou volume ovarien augmenté >10 ml)

OPK

OPK« La femme à barbe »

de José de Ribera1631

Fondation Casa Ducal de Lerna, Tolède

OPK

OPK

OPK

R

Monitorage écho

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Rapports programmés

Follicule >= 15 mm Endomètre >= 8 mm

Serpafar

• Dose maximale 150 mg par jour• Inutile de dépasser 6 cycles

Traitements associés

• Estrogène pour améliorer l’endomètre: pas systématique

• Déclenchement de l’ovulation: discutable

• Progestérone en phase lutéale: pas systématique

Sur le plan pratique

Ovitrelle 250

R

Monitorage écho

FSH 75 UI (1 amp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Rapport programmé ou IAC

Follicule >= 15 mm Endomètre >= 8 mm

Serpafar

Résistance au CC

• Forage• Metformine: ?• Gonadotrophines• FIV

Forage ovarien

Forage ovarien

8 essais, 1034 femmes34% de naissances après forage, 40 % après les autres traitements

12 essais sur la grossesse multiple, 1129 femmesMoins de grossesses multiples après forage vs gonadotrophines

La Metformine

TEC

Comment préparer l’endomètre au TEC

• Cycle naturel• Traitement hormonal• Stimulation par FSH• Blocage / pilule contraceptive

Protocole Eugin

• Pilule contraceptive (optionnel)• Agoniste retard (optionnel)• Estrogène• Progestérone

Avantages

• Pas de monitorage échographique ni prise de sang

• Programmation 6 à 10 semaines après les règles

• Gestion facile pour le médecin et le laboratoire (éviter les weekends)

R

Oromone 6 mg/j pd 12 j à 4 sem

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Cyclogest 400 * 2/jou

Utrogestan 200 * 3/j

Continuer le traitement pendant 3 mois si grossesse

j2 j3 j5(blasto)

TEC en fonction du jour de congélation

Décapeptyl (3 mg): J - 4 arrêt de la pilule

Règles

Pilule J2 pd 14 à 21 j

Règles

Oromone 6mg/j j2 pd12 j à 6 sem

Cyclogest 400 * 2/jou

Utrogestan 200 * 3/j

TEC en fonction du jour de congélation

j2 j3 j5(blasto)

Cas Cliniques

Cas Clinique N: 1

• Mme F. C. 33 ans, Mr 35 ans• Infertilité primaire de 30 mois• Cohabitation régulière• Mr sans ATCDS, Tabac: 0• Mme: ATCDs fam Diabète, cycle

régulier, Poids 96, T: 1m68

Quel est le bilan à demander?

Mme: • Echo: Ut taille N, Ovaires 3-5 fol/ov• Bilan hormonal: FSH: 9; LH: 4; PRL: 13• TSH: 2• GP 75: 3,35 • HSG: NlMr: Spm: Nb: 37M/ml, Mob: a+b:61%Typiques: 15%, Vit: 59%

CAT ?

• ttt du diabète• Gonadotrophines+ IAC

R

Monitorage écho

Fostimon 75 UI (1 amp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

IAC

Follicule 17 mm Endomètre 9mm, triple

Supplémentation: Fémibion, Cyclogest 400Test de grossesse: positif

Ovitrelle 250

Cas Clinique N: 2

• Mme I. K .29 ans, Mr 30 ans• Infertilité primaire de 18 mois• Cohabitation régulière• Mr sans ATCDS, Tabac: 20 c/j• Mme: sans ATCDs, cycle irrégulier, notion

d’OPK• TTT: 3 cycles de Serpafar, Estrogène,

Progestérone (pas de stimulation)

Quel est le bilan à demander?

Mme: Echo: Utérus Nl, OPKBilan hormonal:• FSH: 5,8; LH: 8; E2: 30• PRL: 35

HSG: NlMr: Spm: Nb: 78M/ml, Mob: a: 3%, b:36%Typiques: 18%, Vit: 66%

CAT ?

Mr: Gestarelle S pd 3 moisMme: • Dostinex: 1 cp/sem pd 4 sem• Induction Ovulation

Induction Ovulation après échec de CC

• Gonadotrophines• Forage

R

Monitorage écho Pas de stimulation

Gonal F 75 UI (1 amp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Annulation du cycle

Cycle N:1

R

Monitorage écho Pas de stimulation

Ménopur 75UI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Annulation du cycle

Cycle N:2

CAT ?

• Step-Up chronic low dose• Forage ovarien

Hystéro diag – Cœlio : forage ovarien

Hystéroscopie :Cavité utérine de taille et de structure normaleEndomètre eutrophique, pétéchial, hémorragique (inflammation chronique) Cœlioscopie :Aspect rouge, légèrement inflammatoire du pelvisOvaires d’aspect blanc nacré (OPK)Epreuve au bleu de Méthylène : passage précoce de deux cotésForage ovarien bilatéral à la monopolaire (5 à 6 par ovaire)

ATB: Doxycycline 200 pd 20 j (couple)

Six mois plus tard …

Les Montres molles; Salvador Dali; Museum of Modern Art; NY

R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Serpafar

Ménopur 75 UI (1 amp)

Follicule: 12 mm Endomètre: 5 mm

Follicule: 18 mm Endomètre: 9mm triple

Ovitrelle 250

Rapport programmé

Ttt associé: Fémibion, Cyclogest 400 pendant 15jTest de G: positif

Cas Clinique N: 3

• Mme N. B. 25 ans, Mr 26 ans• Infertilité primaire de 24 mois• Cohabitation régulière• Mr sans ATCDS, Tabac: 10-20 c/j• Mme: sans ATCDs, cycle long 35-40j,

notion d’OPK• TTT: 3 cycles de Serpafar

Quel est le bilan à demander?

Mme: • Echo: Utérus fibrome s séreux fundique 2 cm, OPK• Bilan hormonal:• FSH: 6,1; LH: 6,7; E2: 53; AMH: 5 ng/ml• PRL: 13

• HSG: NlMr: Spm: Nb: 220M/ml, Mob: a+b: 35%, Nl: 6%, Vit:35%

CAT ?

• Induction Ovulation• FSH• CC + FSH

• Rapport programmé ou IAC

R

Monitorage écho Pas de stimulation

Gonal F 75 UI (1 amp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Annulation du cycle

Cycle N:1

R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Serpafar

Ménopur 75 UI (1 amp)

5 Follicules 10 mm Endomètre: 3 mm

3 Follicules 14 mm Endomètre: 6 mm

Ovitrelle 250

IAC

ttt associé: Fémibion, Utrogestan 600 pendant 15jEcho: grossesse gémellaire

2 Follicules 16 mm Endomètre: 10 mmCycle N:2

Cas Clinique N: 4

• Mme O. R. 34 ans, Mr 35 ans• OPK + +• Cycles : 4 fois par ans• Forage ovarien• FIV en 2012: grossesse + congélation de

6 embryons à j 3• Motif : TEC

CAT ?

• Cycle naturel: pas de cycle • Traitement hormonal (+/- pilule

contraceptive / Déca 3mg)• Stimulation par FSH: Step Up low

dose

R

Oromone 6 mg/j pd 12 j

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Traitement hormonal

Endomètre 5 mm hyperéchogène

Annulation du cycle

CAT ?

Stimulation par FSH: Step Up low dose

R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Ménopur 75 UI

Endomètre: 5 mm tripleOvaires pas de stim

Endomètre: 7 mm, tripleFollicule de 14 mm à dte

Ovitrelle 250

TEC +3

Step-Up low dose

ttt associé: Fémibion, Test de grossesse: positif

Utrogestan 600 pendant 15j

Conclusion

• Pas de traitement standard• Pas de traitement à l’aveugle sans

bilan d’infertilité• Monitorage de l’ovulation

MERCI