1. 1. Stimulation hors FIV en pratique Dr Ahmed SKHIRI Bizerte le 21/05/2015
2. 2. Pas de conflit dintrt
3. 3. Objectifs de la prsentation Les mdicaments disponibles Diffrents protocoles Monitorage Cas particuliers: OPK, TEC
4. 4. Le Bilan de fertilit
5. 5. Bilan de fertilit Pour monsieur: Spermogramme Pour madame: Echographie pelvienne HSG Bilan hormonal (FSH, LH, Estradiolmie) Dosage dAMH Prolactinmie, Bilan thyrodien
6. 6. Pas de stimulation sans Spermogramme HSG
7. 7. Induction de lovulation
8. 8. But du traitement Stimulation mono ou pauci-folliculaire: Rapports programms IAC TEC
9. 9. Risques de la stimulation
10. 10. Risques de la stimulation
11. 11. Les mdicaments disponibles
12. 12. Les mdicaments disponibles Prtraitement
13. 13. Les mdicaments disponibles Citrate de Clomiphne (Clomifne)
14. 14. Les mdicaments disponibles Gonadotrophines
15. 15. Les mdicaments disponibles Dclenchement de lovulation
16. 16. Les mdicaments disponibles En phase pre-ovulatoire
17. 17. Les mdicaments disponibles Supplmentation de la phase lutale
18. 18. Acide folique Les mdicaments disponibles
19. 19. Gonadotrophines
20. 20. R Step Up conventionnel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 5 7 j 5 7 j 5 7 j 75 UI 150 UI 225 UI
21. 21. 7 j 7 j 14 j R Step-Up chronic low dose 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 amp/j 1,5 amp 2 amp 1 amp = 75 UI FSH
22. 22. R Step Down 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 5 j 5 j 5 j 2 amp 1,5 amp 1 amp/j 1 amp = 75 UI FSH
23. 23. R Squentiel (Step Up/Step down) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 7 j 5 7 j 5 7 j 1 amp/j 1,5 amp 2 amp 1,5 amp
24. 24. Sur le plan pratique
25. 25. R Monitorage cho +/- E2 FSH 75 UI (1 amp) Ovitrelle 250 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapport programm ou IAC Follicule >= 15 mm stradiol 250 - 300
26. 26. Ovitrelle 250 R Monitorage cho +/- E2 FSH 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapport programm ou IAC Follicule >= 15 mm stradiol 250 - 300
27. 27. Traitements associs Dclenchement de lovulation: oui Progestrone en phase lutale: 400 600 mg/j Estrogne: discutable
28. 28. 5 essais contrls randomiss 1 271 patientes 951 IUI groupe progestrone 935 groupe de contrle
29. 29. La progestrone amliore le taux de naissances vivantes en cas de stimulation par les gonadotrophines Aucun bnfice de ce traitement aprs CC
30. 30. Insmination Intra-Utrine (IIU ou IAC)
31. 31. Avant lIAC
32. 32. Technique de lIAC
33. 33. Aprs lIAC
34. 34. Indications de lIAC Problmes d'jaculation (rtrograde) Anomalies du col de l'utrus Glaires hostiles checs rpts de stimulation simple de l'ovulation Mauvaise rpondeuse en FIV
35. 35. 1012 patientes (2011 tentatives) 1385 IIU et 626 FIV Spares selon lAMH (12 ou > 12 pmol/L) lAMH abaisse pnalise les taux de grossesse (18,4% vs 32,9 %, p < 0,0001) Inversement, lAMH ninfluence pas le succs en IIU (14,2 % vs 14,5 %, NS) Le taux de grossesse aprs FIV convertie en IIU (13,5 %) ne semble pas tre inferieur a lIIU demble (13,5 % vs 14,5 %, NS)
36. 36. 1012 patientes (2011 tentatives) 1385 IIU et 626 FIV Spares selon lAMH (12 ou > 12 pmol/L)
37. 37. Conclusion: Si lAMH 12 pmol/L, lIIU peut tre une alternative en cas dchec de la FIV
38. 38. Citrate de Clomifne
39. 39. Intrt Citrate de Clomifne en 2015 Indication classique: OPK Indication trs discutable: stimulation ovarienne en cas dovulation normale
40. 40. 7 tudes (1159 femmes) Pas defficacit du CC vs l'absence de traitement ou le placebo: Naissances vivantes OR: 0,79 (0,45 1,38)
41. 41. OPK
42. 42. Critres de Rotterdam (Consensus ESHRE/ASRM 2003) Deux critres parmi les 3 : Oligo et/ou anovulation chronique Hyperandrognie clinique - biologique Aspect chographique dovaires micro- polykystiques ( 12 follicules de 2-9 mm et/ou volume ovarien augment >10 ml)
43. 43. OPK
44. 44. OPK La femme barbe de Jos de Ribera 1631 Fondation Casa Ducal de Lerna, Tolde
45. 45. OPK
46. 46. OPK
47. 47. OPK
48. 48. R Monitorage cho 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapports programms Follicule >= 15 mm Endomtre >= 8 mm Serpafar Dose maximale 150 mg par jour Inutile de dpasser 6 cycles
49. 49. Traitements associs Estrogne pour amliorer lendomtre: pas systmatique Dclenchement de lovulation: discutable Progestrone en phase lutale: pas systmatique
50. 50. Sur le plan pratique
51. 51. Ovitrelle 250 R Monitorage cho FSH 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapport programm ou IAC Follicule >= 15 mm Endomtre >= 8 mm Serpafar
52. 52. Rsistance au CC Forage Metformine: ? Gonadotrophines FIV
53. 53. Forage ovarien
54. 54. Forage ovarien
55. 55. 8 essais, 1034 femmes 34% de naissances aprs forage, 40 % aprs les autres traitements 12 essais sur la grossesse multiple, 1129 femmes Moins de grossesses multiples aprs forage vs gonadotrophines
56. 56. La Metformine
57. 57. TEC
58. 58. Comment prparer lendomtre au TEC Cycle naturel Traitement hormonal Stimulation par FSH Blocage / pilule contraceptive
59. 59. Protocole Eugin Pilule contraceptive (optionnel) Agoniste retard (optionnel) Estrogne Progestrone
60. 60. Avantages Pas de monitorage chographique ni prise de sang Programmation 6 10 semaines aprs les rgles Gestion facile pour le mdecin et le laboratoire (viter les weekends)
61. 61. R Oromone 6 mg/j pd 12 j 4 sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Cyclogest 400 * 2/j ou Utrogestan 200 * 3/j Continuer le traitement pendant 3 mois si grossesse j2 j3 j5(blasto) TEC en fonction du jour de conglation
62. 62. Dcapeptyl (3 mg): J - 4 arrt de la pilule Rgles Pilule J2 pd 14 21 j Rgles Oromone 6mg/j j2 pd12 j 6 sem Cyclogest 400 * 2/j ou Utrogestan 200 * 3/j TEC en fonction du jour de conglation j2 j3 j5(blasto)
63. 63. Cas Cliniques
64. 64. Cas Clinique N: 1 Mme F. C. 33 ans, Mr 35 ans Infertilit primaire de 30 mois Cohabitation rgulire Mr sans ATCDS, Tabac: 0 Mme: ATCDs fam Diabte, cycle rgulier, Poids 96, T: 1m68
65. 65. Quel est le bilan demander? Mme: Echo: Ut taille N, Ovaires 3-5 fol/ov Bilan hormonal: FSH: 9; LH: 4; PRL: 13 TSH: 2 GP 75: 3,35 HSG: Nl Mr: Spm: Nb: 37M/ml, Mob: a+b:61% Typiques: 15%, Vit: 59%
66. 66. CAT ? ttt du diabte Gonadotrophines+ IAC
67. 67. R Monitorage cho Fostimon 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 IAC Follicule 17 mm Endomtre 9mm, triple Supplmentation: Fmibion, Cyclogest 400 Test de grossesse: positif Ovitrelle 250
68. 68. Cas Clinique N: 2 Mme I. K .29 ans, Mr 30 ans Infertilit primaire de 18 mois Cohabitation rgulire Mr sans ATCDS, Tabac: 20 c/j Mme: sans ATCDs, cycle irrgulier, notion dOPK TTT: 3 cycles de Serpafar, Estrogne, Progestrone (pas de stimulation)
69. 69. Quel est le bilan demander? Mme: Echo: Utrus Nl, OPK Bilan hormonal: FSH: 5,8; LH: 8; E2: 30 PRL: 35 HSG: Nl Mr: Spm: Nb: 78M/ml, Mob: a: 3%, b:36% Typiques: 18%, Vit: 66%
70. 70. CAT ? Mr: Gestarelle S pd 3 mois Mme: Dostinex: 1 cp/sem pd 4 sem Induction Ovulation
71. 71. Induction Ovulation aprs chec de CC Gonadotrophines Forage
72. 72. R Monitorage cho Pas de stimulation Gonal F 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Annulation du cycle Cycle N:1
73. 73. R Monitorage cho Pas de stimulation Mnopur 75UI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Annulation du cycle Cycle N:2
74. 74. CAT ? Step-Up chronic low dose Forage ovarien
75. 75. Hystro diag Clio : forage ovarien Hystroscopie : Cavit utrine de taille et de structure normale Endomtre eutrophique, ptchial, hmorragique (inflammation chronique) Clioscopie : Aspect rouge, lgrement inflammatoire du pelvis Ovaires daspect blanc nacr (OPK) Epreuve au bleu de Mthylne : passage prcoce de deux cots Forage ovarien bilatral la monopolaire (5 6 par ovaire) ATB: Doxycycline 200 pd 20 j (couple)
76. 76. Six mois plus tard Les Montres molles; Salvador Dali; Museum of Modern Art; NY
77. 77. R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Serpafar Mnopur 75 UI (1 amp) Follicule: 12 mm Endomtre: 5 mm Follicule: 18 mm Endomtre: 9mm triple Ovitrelle 250 Rapport programm Ttt associ: Fmibion, Cyclogest 400 pendant 15j Test de G: positif
78. 78. Cas Clinique N: 3 Mme N. B. 25 ans, Mr 26 ans Infertilit primaire de 24 mois Cohabitation rgulire Mr sans ATCDS, Tabac: 10-20 c/j Mme: sans ATCDs, cycle long 35-40j, notion dOPK TTT: 3 cycles de Serpafar
79. 79. Quel est le bilan demander? Mme: Echo: Utrus fibrome s sreux fundique 2 cm, OPK Bilan hormonal: FSH: 6,1; LH: 6,7; E2: 53; AMH: 5 ng/ml PRL: 13 HSG: Nl Mr: Spm: Nb: 220M/ml, Mob: a+b: 35%, Nl: 6%, Vit:35%
80. 80. CAT ? Induction Ovulation FSH CC + FSH Rapport programm ou IAC
81. 81. R Monitorage cho Pas de stimulation Gonal F 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Annulation du cycle Cycle N:1
82. 82. R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Serpafar Mnopur 75 UI (1 amp) 5 Follicules 10 mm Endomtre: 3 mm 3 Follicules 14 mm Endomtre: 6 mm Ovitrelle 250 IAC ttt associ: Fmibion, Utrogestan 600 pendant 15j Echo: grossesse gmellaire 2 Follicules 16 mm Endomtre: 10 mm Cycle N:2
83. 83. Cas Clinique N: 4 Mme O. R. 34 a