Stimulation hors fiv bizerte 21 05-2015
date post
08-Aug-2015Category
Health & Medicine
view
2.769download
6
Embed Size (px)
Transcript of Stimulation hors fiv bizerte 21 05-2015
- 1. Stimulation hors FIV en pratique Dr Ahmed SKHIRI Bizerte le 21/05/2015
- 2. Pas de conflit dintrt
- 3. Objectifs de la prsentation Les mdicaments disponibles Diffrents protocoles Monitorage Cas particuliers: OPK, TEC
- 4. Le Bilan de fertilit
- 5. Bilan de fertilit Pour monsieur: Spermogramme Pour madame: Echographie pelvienne HSG Bilan hormonal (FSH, LH, Estradiolmie) Dosage dAMH Prolactinmie, Bilan thyrodien
- 6. Pas de stimulation sans Spermogramme HSG
- 7. Induction de lovulation
- 8. But du traitement Stimulation mono ou pauci-folliculaire: Rapports programms IAC TEC
- 9. Risques de la stimulation
- 10. Risques de la stimulation
- 11. Les mdicaments disponibles
- 12. Les mdicaments disponibles Prtraitement
- 13. Les mdicaments disponibles Citrate de Clomiphne (Clomifne)
- 14. Les mdicaments disponibles Gonadotrophines
- 15. Les mdicaments disponibles Dclenchement de lovulation
- 16. Les mdicaments disponibles En phase pre-ovulatoire
- 17. Les mdicaments disponibles Supplmentation de la phase lutale
- 18. Acide folique Les mdicaments disponibles
- 19. Gonadotrophines
- 20. R Step Up conventionnel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 5 7 j 5 7 j 5 7 j 75 UI 150 UI 225 UI
- 21. 7 j 7 j 14 j R Step-Up chronic low dose 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 amp/j 1,5 amp 2 amp 1 amp = 75 UI FSH
- 22. R Step Down 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 5 j 5 j 5 j 2 amp 1,5 amp 1 amp/j 1 amp = 75 UI FSH
- 23. R Squentiel (Step Up/Step down) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 7 j 5 7 j 5 7 j 1 amp/j 1,5 amp 2 amp 1,5 amp
- 24. Sur le plan pratique
- 25. R Monitorage cho +/- E2 FSH 75 UI (1 amp) Ovitrelle 250 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapport programm ou IAC Follicule >= 15 mm stradiol 250 - 300
- 26. Ovitrelle 250 R Monitorage cho +/- E2 FSH 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapport programm ou IAC Follicule >= 15 mm stradiol 250 - 300
- 27. Traitements associs Dclenchement de lovulation: oui Progestrone en phase lutale: 400 600 mg/j Estrogne: discutable
- 28. 5 essais contrls randomiss 1 271 patientes 951 IUI groupe progestrone 935 groupe de contrle
- 29. La progestrone amliore le taux de naissances vivantes en cas de stimulation par les gonadotrophines Aucun bnfice de ce traitement aprs CC
- 30. Insmination Intra-Utrine (IIU ou IAC)
- 31. Avant lIAC
- 32. Technique de lIAC
- 33. Aprs lIAC
- 34. Indications de lIAC Problmes d'jaculation (rtrograde) Anomalies du col de l'utrus Glaires hostiles checs rpts de stimulation simple de l'ovulation Mauvaise rpondeuse en FIV
- 35. 1012 patientes (2011 tentatives) 1385 IIU et 626 FIV Spares selon lAMH (12 ou > 12 pmol/L) lAMH abaisse pnalise les taux de grossesse (18,4% vs 32,9 %, p < 0,0001) Inversement, lAMH ninfluence pas le succs en IIU (14,2 % vs 14,5 %, NS) Le taux de grossesse aprs FIV convertie en IIU (13,5 %) ne semble pas tre inferieur a lIIU demble (13,5 % vs 14,5 %, NS)
- 36. 1012 patientes (2011 tentatives) 1385 IIU et 626 FIV Spares selon lAMH (12 ou > 12 pmol/L)
- 37. Conclusion: Si lAMH 12 pmol/L, lIIU peut tre une alternative en cas dchec de la FIV
- 38. Citrate de Clomifne
- 39. Intrt Citrate de Clomifne en 2015 Indication classique: OPK Indication trs discutable: stimulation ovarienne en cas dovulation normale
- 40. 7 tudes (1159 femmes) Pas defficacit du CC vs l'absence de traitement ou le placebo: Naissances vivantes OR: 0,79 (0,45 1,38)
- 41. OPK
- 42. Critres de Rotterdam (Consensus ESHRE/ASRM 2003) Deux critres parmi les 3 : Oligo et/ou anovulation chronique Hyperandrognie clinique - biologique Aspect chographique dovaires micro- polykystiques ( 12 follicules de 2-9 mm et/ou volume ovarien augment >10 ml)
- 43. OPK
- 44. OPK La femme barbe de Jos de Ribera 1631 Fondation Casa Ducal de Lerna, Tolde
- 45. OPK
- 46. OPK
- 47. OPK
- 48. R Monitorage cho 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapports programms Follicule >= 15 mm Endomtre >= 8 mm Serpafar Dose maximale 150 mg par jour Inutile de dpasser 6 cycles
- 49. Traitements associs Estrogne pour amliorer lendomtre: pas systmatique Dclenchement de lovulation: discutable Progestrone en phase lutale: pas systmatique
- 50. Sur le plan pratique
- 51. Ovitrelle 250 R Monitorage cho FSH 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapport programm ou IAC Follicule >= 15 mm Endomtre >= 8 mm Serpafar
- 52. Rsistance au CC Forage Metformine: ? Gonadotrophines FIV
- 53. Forage ovarien
- 54. Forage ovarien
- 55. 8 essais, 1034 femmes 34% de naissances aprs forage, 40 % aprs les autres traitements 12 essais sur la grossesse multiple, 1129 femmes Moins de grossesses multiples aprs forage vs gonadotrophines
- 56. La Metformine
- 57. TEC
- 58. Comment prparer lendomtre au TEC Cycle naturel Traitement hormonal Stimulation par FSH Blocage / pilule contraceptive
- 59. Protocole Eugin Pilule contraceptive (optionnel) Agoniste retard (optionnel) Estrogne Progestrone
- 60. Avantages Pas de monitorage chographique ni prise de sang Programmation 6 10 semaines aprs les rgles Gestion facile pour le mdecin et le laboratoire (viter les weekends)
- 61. R Oromone 6 mg/j pd 12 j 4 sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Cyclogest 400 * 2/j ou Utrogestan 200 * 3/j Continuer le traitement pendant 3 mois si grossesse j2 j3 j5(blasto) TEC en fonction du jour de conglation
- 62. Dcapeptyl (3 mg): J - 4 arrt de la pilule Rgles Pilule J2 pd 14 21 j Rgles Oromone 6mg/j j2 pd12 j 6 sem Cyclogest 400 * 2/j ou Utrogestan 200 * 3/j TEC en fonction du jour de conglation j2 j3 j5(blasto)
- 63. Cas Cliniques
- 64. Cas Clinique N: 1 Mme F. C. 33 ans, Mr 35 ans Infertilit primaire de 30 mois Cohabitation rgulire Mr sans ATCDS, Tabac: 0 Mme: ATCDs fam Diabte, cycle rgulier, Poids 96, T: 1m68
- 65. Quel est le bilan demander? Mme: Echo: Ut taille N, Ovaires 3-5 fol/ov Bilan hormonal: FSH: 9; LH: 4; PRL: 13 TSH: 2 GP 75: 3,35 HSG: Nl Mr: Spm: Nb: 37M/ml, Mob: a+b:61% Typiques: 15%, Vit: 59%
- 66. CAT ? ttt du diabte Gonadotrophines+ IAC
- 67. R Monitorage cho Fostimon 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 IAC Follicule 17 mm Endomtre 9mm, triple Supplmentation: Fmibion, Cyclogest 400 Test de grossesse: positif Ovitrelle 250
- 68. Cas Clinique N: 2 Mme I. K .29 ans, Mr 30 ans Infertilit primaire de 18 mois Cohabitation rgulire Mr sans ATCDS, Tabac: 20 c/j Mme: sans ATCDs, cycle irrgulier, notion dOPK TTT: 3 cycles de Serpafar, Estrogne, Progestrone (pas de stimulation)
- 69. Quel est le bilan demander? Mme: Echo: Utrus Nl, OPK Bilan hormonal: FSH: 5,8; LH: 8; E2: 30 PRL: 35 HSG: Nl Mr: Spm: Nb: 78M/ml, Mob: a: 3%, b:36% Typiques: 18%, Vit: 66%
- 70. CAT ? Mr: Gestarelle S pd 3 mois Mme: Dostinex: 1 cp/sem pd 4 sem Induction Ovulation
- 71. Induction Ovulation aprs chec de CC Gonadotrophines Forage
- 72. R Monitorage cho Pas de stimulation Gonal F 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Annulation du cycle Cycle N:1
- 73. R Monitorage cho Pas de stimulation Mnopur 75UI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Annulation du cycle Cycle N:2
- 74. CAT ? Step-Up chronic low dose Forage ovarien
- 75. Hystro diag Clio : forage ovarien Hystroscopie : Cavit utrine de taille et de structure normale Endomtre eutrophique, ptchial, hmorragique (inflammation chronique) Clioscopie : Aspect rouge, lgrement inflammatoire du pelvis Ovaires daspect blanc nacr (OPK) Epreuve au bleu de Mthylne : passage prcoce de deux cots Forage ovarien bilatral la monopolaire (5 6 par ovaire) ATB: Doxycycline 200 pd 20 j (couple)
- 76. Six mois plus tard Les Montres molles; Salvador Dali; Museum of Modern Art; NY
- 77. R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Serpafar Mnopur 75 UI (1 amp) Follicule: 12 mm Endomtre: 5 mm Follicule: 18 mm Endomtre: 9mm triple Ovitrelle 250 Rapport programm Ttt associ: Fmibion, Cyclogest 400 pendant 15j Test de G: positif
- 78. Cas Clinique N: 3 Mme N. B. 25 ans, Mr 26 ans Infertilit primaire de 24 mois Cohabitation rgulire Mr sans ATCDS, Tabac: 10-20 c/j Mme: sans ATCDs, cycle long 35-40j, notion dOPK TTT: 3 cycles de Serpafar
- 79. Quel est le bilan demander? Mme: Echo: Utrus fibrome s sreux fundique 2 cm, OPK Bilan hormonal: FSH: 6,1; LH: 6,7; E2: 53; AMH: 5 ng/ml PRL: 13 HSG: Nl Mr: Spm: Nb: 220M/ml, Mob: a+b: 35%, Nl: 6%, Vit:35%
- 80. CAT ? Induction Ovulation FSH CC + FSH Rapport programm ou IAC
- 81. R Monitorage cho Pas de stimulation Gonal F 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Annulation du cycle Cycle N:1
- 82. R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Serpafar Mnopur 75 UI (1 amp) 5 Follicules 10 mm Endomtre: 3 mm 3 Follicules 14 mm Endomtre: 6 mm Ovitrelle 250 IAC ttt associ: Fmibion, Utrogestan 600 pendant 15j Echo: grossesse gmellaire 2 Follicules 16 mm Endomtre: 10 mm Cycle N:2
- 83. Cas Clinique N: 4 Mme O. R. 34 a