Síndromes Coronaris Sense Lesions Coronaries Significatives

(SLCS, <50%)

SÍNDROMES CORONARIS SLCS. Presentacions clíniques

1. Angina de Prinzmetal / vasospàstica2. Síndrome X3. Angina no vasospàstica, p. esforç negativa

(Síndrome XX)4. Discinesia apical transitòria (DAT, S. Takotsubo) 5. Infart agut de miocardi (amb o sense elevació del ST)

Síndromes Coronaris SLCS. Mecanismes

• Angina:- vasospasme sever amb isquemia miocàrdica (Pztl)- vasoconstricció moderada difusa de ≥ 1 arteria

epicàrdica / petits vasos, sense isquèmia- hipersensibilitat al dolor (?)- causa desconeguda

• Infart: - vasoconstricció severa transitòria- trombosi oclussiva transitòria

• DAT (Takotsubo):- vasoconstricció artèries epicàrdiques /

petits vasos amb isquèmia ?- causa desconeguda

OBJECTIUS DE L'ESTUDI UCC,ÀREA DEL COR VH (1984-2010)

• Comparar el perfil clínic dels síndromes coronaris SLCS. Valorar en particular diferències entre angina vasospàstica, síndrome Xi síndrome XX (SX amb p. esforç negativa).

• Comparar el seguiment a llarg termini.

• Valorar possibles nexes entre els diferentssíndromes.

Definició Angina Típica / Atípica

Angina típica:- opressió precordial progressiva irradiada o no a

coll, braços, barres, esquena- acompanyada o no de vegetatisme - duració ≤ 30 min- millora en < 30 min en la majoría de crisis

Angina atípica: - predomini hemitòrax dret/esquerre, no progressiu,

sensació de punxades- durada de > 30 min, reiteradament- no millora amb NTG sl. en la majoría de crisis

SÍNDROMES CORONARIS SLCS (N:752). Características clíniques (I)Síndrome X(n:117)

Síndrome XX(n:267)

Prinzmetal(n:275)

IAM (n:93)

p

Edat, anys 57 58 53 53 0.001

Dones, % 62 60 18 41 0.001

HTA, % 54 46 32 41 0.004

DM, % 9 8 4 10 0.549

Tabac, % 28 35 75 55 0.001

DLPM, % 44 46 44 56 0.316

Claudic., % 3 5 10 1 0.006

AVC, % 3 5 3 2 0.682

BNCO, % 15 19 23 21 0.278

SÍNDROMES CORONARIS SLCS. Características clíniques (II)

Sínd. X(n:117)

Sínd.XX(n:267)

Prinzmetal(n:275)

IAM (n:93)

p

Angina Típica, % 97 96 97 89 0.021

Angina Atípica, % 45 53 19 24 0.001

Angina esforç, % 80 69 53 45 0.001

Angina repòs, % 87 86 86 77 0.184

DME, % 52 48 12 15 0.001

38

343532

202221

9

0

10

20

30

40

50

Angina E Angina R

Sind X(117)Sind. XX (267)Pztl (275)IAM (93)

Temps Angina prèviaMesos

18

83

38

48

27

81

37

47

67

53 5549

35

4945

35

0

20

40

60

80

100

Matutí (05-08) Diurn (09-18) Vespertí (19-23) Nocturn (24-04)

Sind X (117)Sind XX (267)PZTAL (275)IAM (93)

Angina prèvia. Horari de presentacióPacients, %

SÍNDROMES CORONARIS SLCS. ECG BASAL

Síndrome X(n:117)

Síndrome XX(n:267)

Prinzmetal(n:275)

IAM (n:93)

p

Normal, % 40 38 62 36 0.001

BBD, % 2 4 3 2

BBE, % 2 3 2 2

ST rect., % 23 20 14 17

T negat., % 6 6 4 8

R>S V2, % 11 13 7 27

ST rect + T neg V2-V5, %

12 10 2 2

r V1+V2, % 5 6 4 8

Síndrome X o XX (10-12%)

1519

48

19

36

2528

11

2

25

15

49

0

10

20

30

40

50

60

70

Negatiu lleug. + mod. + sever.+

Sind X (27)Sind XX (53)PZTAL (52)

Test d‘acetilcolinaPacients, %

IAM: 11 pacients, test +: 90% (lleu-mod.)

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

Basal AcI AcII ACIII NTG .

Sind X (11)Pztl (31)Sind XX (20)A Atíp (8)

Test d'acetilcolina i.c..Variacions de diàmetre (%)

Síndrome X o XX.

Test Acetilcolina.

Basal

Ac

0,00

0,25

0,50

0,75

1,00

1,25

1,50

0,99 1,26 1,28 0,72

CAD NVA VA Control

* p = 0.355

* p < 0.001* p < 0.001

*

Figueras J. Can J Cardiol 2011;27:61

0

5

10

15

20

CAD NVA VA Control

* p = 0.642

* p = 0.025

* p = 0.012

*

5,4 16,4 17,9 9,1

Figueras J. Am J Cardiol 2005;96:204

400

300

200

100

0

CADVASXControl10152320N =

vWF,

%* p < 0.001

*

* p < 0.001* p < 0.001

p < 0.001

Figueras J. Thrombosis J. 2011; 9:10

40

30

20

10

CADVASXControl10152320N =

p = 0.001

f-TFP

I, ng

/ml

* p = 0.007

*

* p = 0.112

* p = 0.001

SÍNDROMES CORONARIS SLCS (+DAT). Característiques clíniques

Síndrome X(n:117)

Síndrome XX(n:267)

DAT(n:50)

IAM (n:93)

p

Edad, anys 57 58 72 53 0.001

Dones, % 62 60 86 41 0.001

HTA, % 54 46 70 41 0.004

DM, % 9 8 30 10 0.549

Tabac, % 28 35 14 55 0.001

DLPM, % 44 46 50 56 0.316

Claudic., % 3 5 -- 1 0.006

AVC, % 3 5 -- 2 0.682

BNCO, % 15 19 -- 21 0.278

DAT: ECG evolutiu

02468

10121416182022242628303234363840

4 8 12 16 20 24 36 48

1rst AMIABS

15±17 18±18

24±22

23±2521±24

17±19

13±11

8±4

CK MB (µgr/L)

9±8

26±24

32±32

37±61

32±58

26±47

17±27

7±10

Hours after onset of symptoms

Cortadellas J. CAD 2011; 22:435 (DAT: 45; IAM: 30)

75 73 7166

45

0

20

40

60

80

100

Sind X(109)

Sind XX(225)

Pztl (253) IAM (81) DAT (50)

Fracció d'ejecció, %

40

26

18

28

10

4

18

6

0

10

20

30

40

50

FVE Grad.Dinàm.

EAP -Shock

Insuf.Mit.

VP >10mm

BAVC TSVT Mort

DAT (n:50). Complicacions – H Pacients, %

Cortadellas J. Int J Cardiol 2012 (en prensa)

Takotsubo complicat amb RPLL VE

Seguiment Síndromes Coronaris SLCS. Angina

64

3025

9

60

3124

5

46

25

16

5

28

19

81

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Angina 2-5 cris./a 6-10 cris./a >10 cris./a

SX (117)SXX (267)Pztl (275)IAM (93)

Pacients, %

Seguiment: SX: 179m (78); SXX: 173 (75); PZTL: 143 (85); IAM: 153 (76)

Seguiment Síndromes Coronaris SLCS. Mortalitat i IAM

17,1

4,3 4,3

20,9

4,5 4,1

23,3

7,35,8

26,4

7,5 6,5

0

5

10

15

20

25

30

Mort Mort Card IAM

SX (117)SXX (267)Pztl (275)IAM (93)

Pacients, %

Seguiment: SX: 179m (78); SXX: 173 (75); PZTL: 143 (85); IAM: 153 (76)

IAM SLCS

DAT

Sind X

A. Pztl

Sind. XX

Síndromes Coronaris

SLCS

CONCLUSIONS I

• Els Síndromes Coronaris SLCS tenen en comú la freqüent presència d’angina prèvia i una manca de coneixement de la sevafisiopatologia, especialment els Sínd. X i la DAT.

• No hi ha consens en la definició d’angina no vasospàstica, i elterme “Síndrome X” - que accepta diferents hipòtesis – resultaaltament equívoc i excloient.

• El diagnòstic d’angina SLCS no vasospàstica no hauria d’excloureaquells pacients que presenten algunes crisis atípiques tant en la seva localització com en la durada o resposta a la NTG.

CONCLUSIONS II

• Els diferents síndromes coronaris SLCS presenten anomalies en lacapacitat vasodilatadora i vasoconstrictora del arbre coronari.

• Es possible que la DAT sigui, en part, una expressió extrema de l’angina no vasospàstica.

• Llevat de la DAT, de la que tenim poc seguiment, el risc de IAM i mort cardiaca a llarg termini en els Síndromes Coronaris SLCS es baix especialment si tenim present la disfunció endotelial important i el perfil protrombòtic d’aquest pacients en la fase estable de la seva malaltia.

CONCLUSIONS III

• La possible/probable relació de la DAT amb l’angina SLCS i la necessitat de generar tractaments més efectius per controlar els seus símptomes, fan imprescindible la recerca sobre elsmecanismes d’aquests síndromes, expressió “benigna” de la patologia coronaria.

28

73

49

2014

11

91

52 1

51

13

2 4

61

0

20

40

60

80

100

<5min 5-10min 10-20min >20min

Sind X (99)Sind XX (207)PZTAL (256)IAM (47)

Angina. Resposta NTG s.l.Pacients, %