Signes cliniques de l’état de choc

Pr Patrick Plaisance

Service des Urgences

Hôpital Lariboisière, Paris

Pr Patrick Plaisance

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Homme de 87 ans

Depuis 5 jours, AEG, douleur flanc gauche

descendant à la crête iliaque et à la cuisse

Vu par Médecin Généraliste

Bandelette urinaire : leucocytes +; sang +

Traitement : augmentin, acupan, profenid,

mopral

Cas clinique n°1 Histoire de la maladie

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La veille : douleur persistante, asthénie

appelle SOS médecin :

Diagnostic : sciatalgie

Traitement : topalgic

Cas clinique n°1 Histoire de la maladie

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Ce jour :

Douleur persistante, malaise appel son

urologue (ATCD de néo vésical)

Ambulance privée programmée

À son arrivée : SpO2 basse appel SAMU

Cas clinique n°1 Histoire de la maladie

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A l’arrivée du SAMU :

Conscient; asthénie;

T = 36 5 C;

SpO2 imprenable;

PA = 90/65 mmHg;

FC = 100 bpm

Cas clinique n°1 Histoire de la maladie

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Quels sont les éléments de gravité du

patient ?

Cas clinique n°1 Question 1

Hypotension artérielle

Pression artérielle différentielle pincée

Tachycardie

SpO2 imprenable

asthénie

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Quels sont les éléments d’interrogatoire qui vous

manquent ?

Cas clinique n°1 Question 2

Circonstances :

Type de douleur abdominale et évolution

Symptômes associés à la douleur

Type de malaise

ATCD et traitement :

Quelle est sa TA habituelle ? 150/90 mmHg

Ses ATCD : HTA

Son traitement habituel : anti-HTA

Signes fonctionnels : vertiges…

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Quels autres signes cliniques allez-vous

rechercher ?

Cas clinique n°1 Question 3

Cardio-vasculaires :

Pâleur (saigne), érythrose (hypercapnie) ou marbrures (insuf.

Circulatoire) ?

Ventilatoires :

Polypnée, tachypnée ou bradypnée ?

Façon de respirer (dyspnée insp. ou exp., tirage…)

Cyanose ?

Neurologiques :

Désorientation, somnolence ?

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Quels sont les diagnostics suspectés ?

Cas clinique n°1 Question 4

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Pression artérielle systolique :

Volume d’éjection systolique:

• Précharge

• Contractilité

Impédance aortique

Pression artérielle diastolique

Pression artérielle diastolique :

Résistances artérielles systémiques

Fréquence cardiaque

PA différentielle = PAS – PAD

Déterminants de la Pression Artérielle

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Importance de la PAd

PAd

normale + collapsus

Choc hémorragique Choc cardiogénique

Choc septique Choc anaphylactique

pincée

CONTEXTE +++

PAS

PAD

PAS

PAD

PAS

PAS

PAD

PAD

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La FC d’abord !

PA = FC x VES x RPT la PA n’est pas un bon critère +++

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Signes cutanés

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Inspection

Pâleur

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Inspection Temps de recoloration cutanée < 3 sec

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Extra-cellulaire :

Hypotension artérielle

Pollakiurie

Intra-cellulaire :

Soif

Hypotonie des globes oculaires

Pli cutané

Signes de déshydratation

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Répercussion respiratoire Mesurer la FR sur 1 min+++

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Répercussion neurologique Score de Glasgow

Yeux Moteur Verbal (Non Intubé)

Verbal (Intubé)

4.Spontané 3.Sur Ordre

2.A la Douleur 1.Nulle

6.Sur Ordre 5.Localise 4.Retrait 3.Flexion

2.Extension 1. Nul

5. Orienté « Je suis à l’hôpital, je suis

venu en ambulance » 4. Confus

« où suis-je? qui êtes Vous? »

3. Délirants #@ » » » !

2. Inintelligillible Ouch !

1. Nulle

5. Semble capable de

parler 3. Capable de

réponse simples 1.pas de réponse

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Palpation abdominale

Auscultation abdominale

Cause du choc chez ce patient ?

En résumé

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Examen Clinique Initial Déshabiller le patient+++ Chercher les signes de choc :

Commencer par le cardio-vasculaire : • Collapsus; mais la PA peut être NORMALE+++

• Regarder la FC • Regarder la PA différentielle

• Extrémités froides, soif…

Répercussions : • Respiratoires : sueurs, polypnée • Neurologiques : agitation, somnolence

Chercher les éléments de diagnostic étiologique : Pâleur, TRC augmenté Trouver la cause de l’hypovolémie :

• Extériorisée • Non extériorisée

Contexte +++: âge, ATCD, FDR, traitement usuel et récent

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Cas Clinique n°2

Une jeune femme de 28 ans est piquée par

un insecte à son domicile .

Rapidement, elle décrit un état de malaise

général, avec picotements palmo-plantaires

et péri-buccaux, céphalées et vertige.

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Question 1

Quel est votre suspicion diagnostique ?

Réaction anaphylactique

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Question 2

Quels sont les autres signes cliniques que vous pouvez observer ?

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Signes cardiovasculaires: le choc

Mécanisme: Vasoplégie, fuite capillaire

Le choc est un choc par hypovolémie

relative :

Hypotension: < 90 mmHg de systolique

Tachycardie

Pouls rapide, faiblement perçu

Choc dit « Chaud »: vasodilatation périphérique

Pad élargie : 90/50 mmHg

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Signes respiratoires

Voies aériennes supérieures et inférieures

Par augmentation perméabilité capillaire, œdème

interstitiel et contraction fibres musculaires lisses

Stridor inspiratoire

Œdème de Quincke: asphyxie

Dyspnée expiratoire

Bronchospasme: ARRET RESPIRATOIRE

Autres signes:

Rhinorrhée, obstruction nasale

Toux sèche, raucité de la voie, dysphagie

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Signes cutanéo-muqueux

Début: régions riches en mastocytes et

basophiles

Face, cou, face antérieure du thorax

Association de:

Prurit

Urticaire

Erythème « rouge homard »

horripilation

L’œdème de Quincke :

Atteint la face, le cou, la langue

Peut s’étendre au larynx avec dysphonie, dyspnée

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Choc anaphylactique

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Œdème de Quincke

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Œdème de Quincke

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Autres signes

Signes gastro-intestinaux :

Hypersialorrhée

Vomissements

Douleurs abdominales

Diarrhée, parfois hémorragique

Signes neurologiques (anoxie) :

Céphalées, confusion, vertiges, acouphènes

Troubles visuels, Convulsions

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Les agents responsables

Aliments : Œuf, poissons, crustacés, fraises, cacahuète…

Venins d’hyménoptères : Abeilles, guêpes, frelons…

Médicaments : antibiotiques, Aspirine, AINS, morphine,

produits de contraste radio, curares…

Latex

Autres: Vaccins, sérums, enzymes, froid, exercice…

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Cas clinique n°3

Homme de 60 ans, chinois

ATCD : IDM

Traitement : nitriderm, lasilix

HDM:

Douleur thoracique depuis la veille + dyspnée

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Cas clinique n°3

Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique?

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Cas clinique n°3

Douleur épigastrique, constrictive

FR = 20/min

Lipothymie

TA = 95/65 mmHg (Habituelle 130/75 mmHg)

Auscultation cardio-pulmonaire normale

Pâleur conjonctivale

Douleur lombaire

A pris de l’aspirine pour ses douleurs

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Cas clinique n°3

Alors??!! Qu’en pensez-vous?

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Cas clinique n°3

Homme de 83 ans

ATCD : IDM

Traitement : nitriderm, lasilix

HDM:

Difficultés respiratoires depuis plusieurs jours qui s’aggravent

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Cas clinique n°3

Quels sont les signes qui vous font penser à un choc cardiogénique ?

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Cas clinique n°3

- Extrémités froides, cyanosées.

- HypoTA avec différentielle pincée.

- Tachycardie, polypnée

- Prostration, torpeur

- agitation, angoisse, délire

- IVG : crépitants, galop

- IVD : turgescence jugulaire, RHJ, HM douloureuse, Harzer, OMI

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Inspection

Marbrures

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Inspection

Turgescence jugulaire

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Contexte:

Dyspnée de repos ou d’effort

Douleur thoracique

ATCD – traitement:

Insuffisance cardiaque, IDM

Traitement spécifique

Signes cliniques :

Signes d’IVG ou d’IVD

Pad pincée

En résumé Diagnostic de choc cardiogénique

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Cas clinique n°4

Homme de 78 ans

ATCD : Parkinson, fausses routes

Traitement : aspirine, plavix

HDM:

Fièvre depuis 1 sem + toux

MG : ABT

Pas d’amélioration appel SAMU

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Cas clinique n°4

Quels signes vous font suspecter un état de choc septique ?

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Cas clinique n°4

Cardio-vasculaires :

PA = 100/56 mmHg (PAd = nle) ; FC = 107 bpm

Marbrures

Cyanose

Ventilatoires :

FR = 40/mn

Tirage sus-claviculaire et sus-sternal

Foyer de crépitants base Droite

Neurologiques : GCS = 10 (Y = 1; V = 3; M = 6)

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L’état de choc est un manque d’oxygénation

tissulaire et non un signe unique.

L’état de choc n’est pas la pression artérielle

Importance de la Pad et de la fréquence

cardiaque

Toujours la même stratégie d’analyse :

Circulatoire

Respiratoire

neurologique

La sémiologie de l’état de choc en résumé

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Reconnaître les signes de gravité :

Circulatoire :

• PA basse

• Signes d’hyperactivité sympathique réactionnelle

• Manque d’oxygénation tissulaire = marbrures

Répercussion respiratoire :

• FR augmentée

• Activité des muscles inspiratoires

• Cyanose

Répercussion neurologique :

• Troubles de conscience

La sémiologie de l’état de choc en résumé

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Signes de diagnostic étiologique :

Circonstances de survenue = contexte

ATCD

FDR

Traitement de fond et récent

Signes fonctionnels spécifiques

Signes d’examen clinique spécifiques (fièvre, pâleur,

Pad…)

La sémiologie de l’état de choc en résumé

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