Etats de choc 4 Soluts de remplissage 5 Catcholamines

1 Dfinition2 Clinique 3 Etiologies des tats de choc Choc hypovolmique Choc septique Choc cardiognique 4 Soluts de remplissage 5 Catcholamines

Dfinition physiopathologique (1)C'est une insuffisance de perfusion tissulaire qui entrane une anoxie cellulaire avec dviation anarobie du mtabolisme

cytoplasmemitochondrie

XXXXXcytoplasmemitochondrieXXXXX13

La survenue dune acidose lactique au cours du choc est un signe de gravitNormalement : lactatmie < 2 mmol.l-1Hypoperfusion tissulaire transitoirePrdictif de dcs

Dfinition clinique ( 2 )C'est la survenue dune hypoTA dfinie par une pression artrielle systolique < 90 mmHg ou par une baisse dau moins 30 % de la TA chez un hypertendu connuRedistribution de la perfusion aux diffrents organes

1 Dfinition2 Clinique3 Etiologies des tats de choc Choc hypovolmique Choc septique Choc cardiognique 4 Soluts de remplissage 5 Catcholamines

Clinique- Marbrures ( genoux, extrmits )- Extrmits froides et cyanoses (mains, pieds, oreilles).

1 Dfinition2 Clinique3 Etiologies des tats de choc Choc hypovolmique Choc septique Choc cardiognique 5 Catcholamines 4 Soluts de remplissage

ETIOLOGIE DES CHOCS 1 - Hypovolmie :

a - vraie pertes liquidiennes - hmorragies

Choc par hypovolmie vraie

Hmorragies externes : lsions artrielles, veineuses, cutans, musculaires

Choc par hypovolmie vraie

- de l'intensit de l'hypovolmie : > 50 % dcs Traitement des chocs par hypovolmie vraieEtiologiqueLe pronostic dpend

- du volume du remplissage Remplissage

ETIOLOGIE DES CHOCS 1 - Hypovolmie :

a - vraie pertes liquidiennes - hmorragies

b - relative par vasoplgie ( choc distributif ) :

Choc anaphylactique Collapsus succdant ladministration du mdicament. Associ des signes dallergie :

rythme, prurit dme de Quincke (dyspne inspiratoire) bronchospasme (dyspne expiratoire)

Choc chaud,vasoplgiqueDgranulation mastocytes et polynuclaires basophiles

dose titre IV (par 0,1 mg) ou 0,5 mg IMtraitement curatif ( et tiologique (inhibe dgranulation des mastocytes/basophiles)Traitement du choc anaphylactique HS HYDRO-CORTISONE : 100 mg IV puis 100 mg toutes les 4 h.

PREVENTION DES RECIDIVES information au patient ADRENALINE :

ETIOLOGIE DES CHOCS 1 - Hypovolmie :

a - vraie pertes liquidiennes - hmorragies

b - relative par vasoplgie ( choc distributif ) :

- Choc anaphylactique. - Choc neurognique :

Choc neurognique Voie intraveineuse continue ( SE ) Dose entre 0.5 et 2 mg / h

Traitement curatif ( NORADRENALINE : traumatismes mdullaires coma dpass

ETIOLOGIE DES CHOCS 1 - Hypovolmie :

a- vraie

b- relative par vasoplgie :

2 - Septique

- Choc anaphylactique- Choc neurognique

Choc septique- Le diagnostic est clinique :

Li une infection grave, quel qu'en soit le germe.

- Avec ou sans dissmination hmatogne .

Recherche du foyer infectieux : pulmonaire, digestif, rnal, cutan etc .

Recherche des dfaillances viscrales associes : cur, poumon, rein, foie et coagulation Choc septique - dmarche diagnostique -

Le choc septique peut s'accompagner d'une dfaillance multiviscrale - Atteinte crbrale fonctionnelle : encphalopathie.

- Insuffisance respiratoire aigu : oedme lsionnel. - Insuffisance rnale aigu : fonctionnelle ou organique.

- Atteinte hpatique : ictre bilirubine mixte. - Atteinte digestive : ulcrations de stress et cholcystite alithiasique. - Troubles de l'hmostase : thrombopnie ou CIVD.

Latteinte respiratoire aigu du choc septique 3 - opacits radiologiques alvolaires bilatrales, panchement pleural.1 - Polypne, dyspne, sueurs, balancement thoraco-abdominal

2 - Hypoxie - Hypocapnie (rarement hypercapnie)

FONCTIONNELLEORGANIQUE

UREE URINAIRE/PLASMA > 10 < 10

CREATININE U/P > 20 < 20

RAPPORT Nau/Ku < 1 (Nau 1 (Nau>20 meq.l-1)

DIURSE Oligurie (

GAZ DU SANG (fmorale, radiale) : pH < 7,40

IONOGRAMME SANGUIN : indoss anioniques

IA = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) IA < 20 20 < IA < 30 IA > 30 Pertes en CO3H- Lactates Lactates Phosphates/Sulfates Corps ctoniquesLacidose mtabolique du choc septique

- Ictre bilirubine mixte ( conjugue et libre ).

- Cytolyse : lvation isole des transaminases :

- Rarement insuffisance hpato-cellulaire.Latteinte hpatique du choc septique

Thrombopnie isole ( plaquettes < 100000/mm3 )

Thrombopnie associe une CIVD :

Diminution de la protine C active Diminution du fibrinogne ( < 2g/l ) Baisse du TP et du facteur V ( < 50 % ) D-dimres positifsLes anomalies de la coagulation au cours du choc septique

- augmentation de l'index cardiaque : > 3,5 l.min-1.m2- rsistances systmiques basses : < 1500 d.s-1.cm-5.m2- pressions de remplissage basses : PcP < 10 mmHg

Les anomalies hmodynamiques au cours du choc septique Etat hyperkintique et vasoplgique30 % des patients ont une insuffisance ventriculaire gauche aigu, parfois svre, en gnral transitoire et rversibleFEVG < 35 % - PCP > 18 mmHg -

Choc septique Principes de traitement TRAITEMENT DES DEFAILLANCES ASSOCIESDfaillance cardiaque, respiratoire, rnale, hmatologique.

Traitement minralo-corticode substitutif pendant 7 jours :

Hmisuccinate dhydrocortisone IV 200 mg/j 9-a-fludrocortisone 50 mg/j per os

Choc septique Principes de traitement

ETIOLOGIE DES CHOCS 1 - Hypovolmie :

a- vraie b- relative par vasoplgie :

2 - Septique

3 - Cardiognique

- Choc anaphylactique,- Choc neurognique :

Choc cardiognique Diagnostic - Marbrures, le plus souvent aux genoux.- Extrmits froides, cyanoses.- HypoTA avec diffrentielle pince.- Tachycardie, polypne, oligoanurie.

CHOC FROIDSIGNES NEURO, parfois au premier plan- Prostration , torpeur- agitation, angoisse, dlire

Index cardiaque < 2,5 l.min-1.m2 Pression capillaire pulmonaire > 18 mmHgRsistances artrielles systmiques > 2000 d.s-1.cm-5.m2 Les caractristiques hmodynamiques du choc cardiognique

Infarctus du myocarde tendu ou compliqu

2) Troubles du rythme ou de la conduction

Insuffisances ventriculaires gauche aigus Insuffisances ventriculaires droites aigus ( choc obstructif ) Embolie pulmonaire grave ( >70 % )

2) Tamponnade

Principales tiologies du choc cardiognique

Lasilix (Furosmide) IV 20-80 mg/j ( 4x20 ) en cas de fonction rnale normale Lasilix (Furosmide) IV 120-1000 mg/j ( SE ) en cas dinsuffisance rnaleChoc cardiognique Principes de traitement

- Choc vagal, plus frquent si IDM postrieur - Troubles du rythme, auriculaires et ventriculaires, BAV - Complications mcaniques : IM aigu par rupture de cordage rupture du septum interventriculaire, de la paroi libre Infarctus du myocarde compliqu de choc diagnostic d'limination : indique une ncrose > 40%

Bradycardie sur bloc auriculo-ventriculaire :

Dgnratif, mdicamenteux ( - ) ou par hyperkalimiePost-opratoire ou sur valvulopathie calcifie.Troubles du rythme compliqus de choc Tachycardies sur myocarde altr : - supra-ventriculaire : TA/FA, flutter, Wolff-Parkinson-White - Tachycardie ventriculaire - Torsades de pointe sur bradycardie, hypokalimie, allongement du QT, imprgnation mdicamenteuse

- Choc avec IVD aigu, - Hypoxie et hypocapnie, - ECG comparatif, - Radio de thorax peu altre.Embolie pulmonaire complique de choc

ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE et TDM THORACIQUE SPIRALE Apprcie l'tendue de l'obstruction > 70%

Embolie pulmonaire complique de choc Echographie cardiaque :

Dilatation des cavits droites, septum paradoxal, parfois visualisation du thrombus

Le plus souvent par hmopricarde post-traumatique, post-opratoire ou secondaire aux anticoagulants.

Signes aigus d'IVD + Pouls paradoxal.

Lchographie fait le diagnostic.Choc par tamponade aigu

Aigus bnficiant d'un geste chirurgical.1/ Rupture de cordage mitral==> OAP avec souffle systolique2/ Endocardite aigu3/ Valve artificielle : thrombose ou incontinence 4/ Insuffisance valvulaire post-traumatique

Importance de l'chographieCHOC CARDIOGNIQUE Valvulopathies aigus

CHOC CARDIOGNIQUE Infarctus du coeur droitLe plus souvent associ un IDM infrieur (thrombose coronaire droite)Signes dIVD aigus associssus-dcalage ST en V3R, V4R et VEPressions de remplissage droites > gauches

SOLUTES DE REMPLISSSAGEMoyens

cristallodes (substance dissoute sous forme de sels) : soluts sals (SF, Ringer-Lactate, srum sal hypertonique) effet volume + pouvoir osmotique

collodes (substance en suspension, non dissoute) : albumine, glatines et hydroxythyl-amidons effet volume + pouvoir oncotique

CristallodesIsotonique (srum sal 0,9%) ou hypotonique (Ringer-Lactate) : diffusion rapide travers les membranes vasculaires vers le secteur interstitiel dmes interstitiels +++

Hypertonique : srum sal 7,5% (Hyperhes). But : Transfert deau depuis le secteur intra-cellulaire vers le secteur plasmatique effet remplissage et limite la formation des dmes

CollodesAlbumine : origine humaine. 4 ou 20%. Produit driv du sang (rgles de suivi transfusionnel).

Glatines : collagne dorigine bovine. Dure daction courte (2 3h), pouvoir de remplissage modeste. Exemple : Plasmion, Haemacel, Glofusine

Hydroxythyl-amidons : polysaccharides dorigine vgtale (mas). Dure daction longue (de 4 18h). Exemple: Voluven, HEAfusine

Cristallodes vs CollodesMme pouvoir de remplissage mais volume de perfusion 2 4 fois suprieur pour les cristallodes (sauf srum sal hypertonique)efficacit prolonge pour les collodes

Cristallodes hypotoniques (RL) : risque dhyponatrmie CI quand pathologies intra-crniennes (risque ddme crbral)

Collodes : plus rapidement efficaces, avec pouvoir dexpansion lev pour les HEA mais : Risque allergique : < 1/1000Troubles de lhmostase (> 33 ml/kg)cot lev (albumine> HEA>Glatines)

Dfinition : Catcholamines = mdiateurs du systme nerveux sympathique. Les mdicaments qui ont les mmes effets sont appels sympathomimtiques. Effet pharmacologique fonction du rcepteur stimul : stimulation des rcepteurs b1 sur le muscle cardiaque dbit cardiaque par FC, inotropisme : adrnaline, dobutamine (Dobutrex)par vit de conduction : isoprnaline (Isuprel), dobutamine (Dobutrex)

stimulation des rcepteurs a sur les vaisseaux PApar vasoconstriction : noradrnaline (Levophed), adrnaline, nosynphrine, phdrine, Utilisation dans lACC, les tats de choc, les troubles de conduction (BAV)

Les catcholamines comme traitement symptomatique des tats de chocRcepteurs pharmacologiques

compliqu