SÉMÉIOLOGIE RADIOLOGIQUEDU PELVIS

Corinne BarrucandHôpital Jean VERDIER

INTRODUCTION

Nous étudierons successivement

•Le bas appareil urinaire

•La prostate et le testicule

•L’appareil génital féminin

Aspect normal et pathologique

LE BAS APPAREIL URINAIRE

Méthodes d ’exploration

Aspect normal

LE BAS APPAREIL URINAIRE: MÉTHODES D’EXPLORATION

I- Radiologie conventionnelle

•Cliché sans préparation

•UIV

II- Échographie vésicale

III- Tomodensitométrie

IV- IRM

LE BAS APPAREIL URINAIRE: CLICHÉ SANS PRÉPARATION

•Peu d’intérêt

•Recherche de calcifications

- Calcul vésical

- Bilharziose

LE BAS APPAREIL URINAIRE: CLICHÉ SANS PRÉPARATION

Calcul vésical

LE BAS APPAREIL URINAIRE: CLICHÉ SANS PRÉPARATION

Bilharziose

LE BAS APPAREIL URINAIRE:UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE

Étude de la vessie aux différents temps de remplissage :

•15 - 30 - 45 mn (anomalie pariétale)

•Pré-mictionnel (capacité vésicale)

•Per-mictionnel (étude de l’urètre)

•Post-mictionnel (résidu post-miction)

LE BAS APPAREIL URINAIRE:UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE

15 min après IVFace

15 min après IV¾ droit et gauche

PRE MICTIONFACE

PER MICTION DE 3/4

POST MICTIONFACE

LE BAS APPAREIL URINAIRE: ÉCHOGRAPHIE

•Examen de première intention

•Vessie pleine ++

•Paroi fine et régulière (< 3 mm)

•Contenu anéchogène

•Visualisation de méats urétéraux

•Mesure du résidu post-mictionnel

LE BAS APPAREIL URINAIRE: ÉCHOGRAPHIE

Coupe échographique axiale de la vessie

LE BAS APPAREIL URINAIRE: SCANNER

Permet un bilan d’extension loco-régional d’une atteinte vésicale (cancer)

•Envahissement des organes adjacents

•Recherche d’adénopathies

Coupes TDM axiales sans IV

Coupes TDM axiales avec IV

LE BAS APPAREIL URINAIRE: IRM

•Eau : Hypersignal T2

Hyposignal T1

•Précise le degré d’atteinte de la vessie et des organes adjacents dans le cadre tumoral.

LE BAS APPAREIL URINAIRE: IRM

Coupe sagittale T2 Coupe sagittale T1

LE BAS APPAREIL URINAIRE

Aspect pathologique

1-SYNDRÔME OBSTRUCTIF

Obstacle sur le col vésical ou l’urètre.

•1 Rétention aiguë d’urine.

•2 Obstruction chronique.

Objectifs de l’imagerie

•Préciser la nature de l’obstacle et le siège de l’obstruction

•Étudier le retentissement sur la vessie et les reins

11-Syndrome obstructif aigu

Rétention aiguë d ’urine = globe vésical

Diagnostic clinique

•ASP : Opacité sphérique, de tonalité hydrique.

•Echo : confirme le diagnostic : vessie en réplétion.

12-Syndrome obstructif chronique

Association de plusieurs signes =

•Vessie de lutte

•Résidu post-mictionnel

•Retentissement sur le haut appareil

Vessie de lutte

•Épaississement et irrégularité de la paroi vésicale

•Apparition d’ images d’addition péri-vésicale = le diverticule

Diverticules vésicaux

Résidu post mictionnel

•Évalué sur le dernier cliché d ’UIV

•Mesuré par écho (N < 30 cc)

Retentissement sur le haut appareil urinaire

Dilatation des CPC du haut appareil

2- CANCER DE LA VESSIE

•UIV, Cystographie : Lacune irrégulière de la paroi vésicale

Lacune intra-vésicale

echographie

•écho : Masse échogène attachée à la paroi, faisant saillie dans le la lumière et vascularisée en doppler

TDM

TDM

Masse intra vésicale qui apparaît comme une lacune à un temps tardif

Coupe axiale TDM après IV tardif

IRM

3-REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL

•Reflux d ’urine de la vessie dans l ’uretère voire dans le rein

•Passif (remplissage) ou actif (miction)

•Responsable de pyélonéphrites.

REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL

•Étiologies :

•Immaturité du sphincter (enfants)

•Après chirurgie urétérale

•Vessie de lutte

REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL

Echographie

Recherche de malformations rénales ou de dilatation des cavités pyélocalicielles

Recherche de foyers de pyélonéphrites

REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL

•Cystographie rétrograde•Sondage de la vessie et

opacification par produit de contraste ( 3 remplissages)

•étude lors du remplissage et de la miction

RVU gauche grade I

RVU bilatéral grade III droit et V gauche

4 RÉTRÉCISSEMENT DE L ’URÈTRE

•Clichés per-mictionnelle

•Rétrécissement de la lumière avec dilatation sus-jacente

RÉTRÉCISSEMENT DE L ’URÈTRE

•Causes : -Valves congénitales de l ’urètre postérieure

-Traumatisme

-Infection

-Tumeur

RÉTRÉCISSEMENT DE L ’URÈTRE

LA PROSTATE

Méthode d ’exploration

Aspect normal

MÉTHODE D ’EXPLORATION

•I- UIV : peu d ’intérêt

•II- Échographie

•III- Scanner

•IV- IRM

Échographie prostatique

Par voie sus-pubienne (réplétion vésicale)

•Volume et poids (N 20 g)

•Résidu post-mictionnel

•Étude des reins et de la vessie

Échographie prostatique

Coupe sagittale Coupe axiale

PROSTATE ÉTUDIÉE PAR VOIE SUS-PUBIENNE

Échographie prostatique

Par voie endo-rectale (vessie vide)

•Volume prostatique

•Recherche d ’anomalies parenchyme

•réalisation de biopsies

Échographie prostatique

PROSTATE ÉTUDIÉE PAR VOIE ENDO-RECTALE

Coupe sagittaleCoupe axiale

SCANNER ET IRM

•Scanner : bilan d ’extension à distance (adénopathies, foie, os)

•IRM : bilan d ’extension local (capsule, vésicules séminales)

LA PROSTATE

Aspect pathologique

HYPERTROPHIE PROSTATIQUE

•Définition : Poids prostatique > 20 g

•Hypertrophie adénomateuse de la zone transitionnelle >> cancer de la prostate périphérique

Hypertrophie de la prostate

•UIV : surélévation du bord inf de la vessie, lobe médian

•Écho : volume ,

•résidu post-mictionnel,

•vessie de lutte si obstruction importante

Hypertrophie de la prostate

NODULE PROSTATIQUE

•Adénome : dans la zone transitionnelle

hétérogène

calcifications++

NODULE PROSTATIQUE

•Cancer : dans la zone périphérique

latéralisé,

nodule hypoéchogène,

hypervascularisé

ADENOME PROSTATIQUE

Coupe échographique axialeAdénome prostatique

CANCER PROSTATIQUE

Coupe échographique axialeCancer de la prostate

PROSTATITE

•Prostatite : plage hypoéchogène,

hypervascularisation

diagnostic clinique

Le testicule

•Aspect normal et pathologique

Le testicule

•Échographie

Échographie

•Testicules = écho structure tissulaire homogène.

•Epididyme =postéro latéral avec tête de l’épididyme hypo échogène.

hydrocèle

•Collection liquidienne intra scrotale.

Tumeurs testiculaires

•Nodule solide.

•Echo structure hétérogène hypo-échogène avec zones anéchogènes de nécrose .

Orchi épididymite

Inflammation du contenu scrotal.

•Augmentation de volume .

•Hypo échogène.

•Hyper vascularisation vue au doppler.

traumatisme

•Hématome = zone hypo échogène.

•Epanchement intra scrotal.

Torsion du cordon spermatique

•Tour de spire visible dans canal inguinal.

•Augmentation de volume de épididyme.

•Hypo vascularisation du testicule.

Conclusion

•Exploration du testicule = échographie.

APPAREIL GÉNITAL FÉMININ

Méthodes d ’exploration

Aspects normaux

MÉTHODES D’EXPLORATION

•I- ASP

•II- Hystérosalpingographie

•III- Échographie

•IV- Scanner

•V- IRM

ASP

Peu d’intérêt

Recherche de calcifications pelviennes

•Utérus : fibrome calcifié

•Ovaires : Kyste dermoïde

Fibrome calcifié

Kyste dermoïde

HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

•Opacification de la cavité utérine et des trompes par un produit de contraste iodé

•Risque infectieux : couverture ATB

HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

Indications : - Bilan de stérilité I aire et II aire- Fausses couches à répétition-Hémorragies utérines

CI : infection génitale, grossesse, allergie à l’iode

HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

•Opacification de l ’utérus

•Antéversé, antéflechi (80% cas)

•3 portions : endocol, isthme et cavité utérine

HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

•Opacification des trompes : 4 segments

•Interstitiel (dans le myomètre, 1 cm)

•isthmique (5 cm, fin et sinueux)

•ampullaire (plus large, plissement)

•le pavillon (mal vu)

HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

1-Col utérin2-Isthme utérin3-Corps utérin4-Fond utérin5-Corne utérine6-Trompe : segment interstitiel7-Trompe : segment isthmique8-Trompe : segment ampullaire9-Trompe : pavillon10-Passage péritonéal

ÉCHOGRAPHIE

•Examen de 1ère intention

•Indications :

•Douleurs pelviennes

•Méno-métrorragies

•Aménorrhées I aire ou II aire

•Masses pelviennes

ÉCHOGRAPHIE

•Voie sus-pubienne (vessie pleine) : mesure de l’utérus, étude de la version, analyse des lésions volumineuses

•Voie endovaginale (vessie vide) : étude de l’endomètre, des ovaires et des trompes

CI chez la femme vierge

ÉCHOGRAPHIE

ÉCHOGRAPHIE

Myomètre

•Hypoéchogène homogène

Endomètre

•Aspect et épaisseur variable durant le cycle

•J5-J14 Phase proliférative : fin, hypoéchogène

•J14-J28 Phase secrétoire : épais, hyperéchogène

ÉCHOGRAPHIE

J5 J14J12

J17 J21 J25

Aspect échographique de l ’endomètre selon le cycle

ÉCHOGRAPHIE

Ovaires

•Ovoïdes, hypoéchogènes

•30-40 mm de long et 15-20 mm de large

•sièges de 2 à 10 follicules, ronds, anéchogènes mesurant 5 à 25 mm

SCANNER

•Peu d ’intérêt

•Bilan d’extension local et à distance dans le cadre de pathologies malignes

SCANNER

IRM

•Pas en 1ère intention

•Indications

•Bilan d ’extension loco-régional des cancers pelviens

•Exploration des ovaires

•Endométriose

IRM

Coupe sagittale T2

Coupe sagittale T1+Gado

APPAREIL GÉNITAL FÉMININ

Aspects pathologiques

FIBROMYOME

•Tumeur bénigne du myomètre

•T. conjonctivo-musculaire, homogène hormono-dépendante

•20-30 % des femmes après 35 ans

FIBROMYOME

•Responsable de méno-métrorragies et de stérilité

•3 topographies : sous-séreux, sous-muqueux et interstitiel

FIBROMYOME

FIBROMYOME

•Hystérosalpingographie

•lacune à bords réguliers

FIBROMYOME

Hystérographie

•Échographie•Hypoéchogène, hétérogène

FIBROMYOME

•IRM : Hypo signal en T2, Iso signal enT1

ENDOMÈTRE

Adénomyose

•Invagination de la muqueuse endométriale dans le myomètre

•Responsable de méno-métrorragies et de douleurs pelviennes

ENDOMÈTRE

•Hystérographie : images d’addition à type de diverticules de la cavité utérine

ADÉNOMYOSE

Hystérosalpingographie

ADÉNOMYOSE

•IRM : Épaississement de la zone jonctionnelle

Hypersignaux punctiformes en T1

ADÉNOMYOSE

Sagittale T2

CANCER DE L ’ENDOMÈTRE

•Cancer de la femme ménopausée

•Responsable de métrorragies

hystérographie

•Lacune irrégulière de l ’utérus

CANCER DE L ’ENDOMÈTRE

Hystérosalpingographie

echographie

•Écho : Épaississement de l’endomètre

• limites irrégulières de l ’endomètre

CANCER DE L ’ENDOMÈTRE

Échographie

CANCER DE L ’ENDOMÈTRE

•IRM : masse endométriale se rehaussant peu après injection de Gadolinium

CANCER DE L ’ENDOMÈTRE

Sagittale T1 + Gado

CANCER DU COL

•Diagnostic clinique + biopsie

•Imagerie : Bilan d ’extension (IRM++)

PATHOLOGIE OVARIENNE

Étude par échographie endovaginale++

•torsion ovarienne

•Kyste fonctionnel

•Kyste organique

Torsion ovaire

•Douleurs brutales et intenses

•survient sur ovaires pathologiques

•augmentation de volume ovaire

•augmentation des résistances artérielles

Kyste fonctionnel

Kyste fonctionnel (trouble hormonal) : arrondi, paroi fine

•anéchogène avec renforcement postérieur

•Varie d ’un cycle à l ’autre

KYSTE FONCTIONNEL

Échographie endovaginale

Kyste organique

•Kyste organique (tumeur épithéliale) : aspect très variable non modifié par le cycle

Kyste dermoïde

Kyste séro-papillaire

Kyste endométriosique

CANCER DE L ’OVAIRE

•Rare : 6 ème Cancer de la femme

•60-70 ans

•Tumeur épithéliale souvent mixte, tissulaire et kystique

•Symptôme tardifs et pauvres

•Marqueur tumoral : CA-125

CANCER DE L ’OVAIRE

Aspect radiologique :

•Masse tissulaire

•Kyste multiloculaire hétérogène avec cloison épaisse et composante solide

•Végétation endokystique

•Vascularisation en doppler

CANCER DE L ’OVAIRE

ascite

scite

Cas clinique

•Femme âgée de 70 ans présente des métrorragies depuis plusieurs mois

Question 1

•Que recherchez vous à l’examen clinique?

R1

•à l ’interrogatoire= THS?

•Examen gynécologiques= recherche de lésions cervicales

•examen général= signe d ’anémie

Question 2

•L ’examen clinique est normal, que demandez vous comme examen radiologique en premier intention?

•que recherchez vous?

R2

•Une échographie pelvienne

•recherche d ’une tumeur endométriale

•épaississement et irrégularité endomètre

QUESTION 3

•L ’échographie est positive, quel examen autre complémentaire demandez vous et pourquoi?

R3

•Une IRM pelvienne

•stade de la tumeur

•extension au col, myomètre...