Imagerie du pelvis féminin -...

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IMAGERIE DU PELVIS FÉMININ PARTIE 1 : UTERUS L.Foessel, 14 mars 2013

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IMAGERIE DU PELVIS FÉMININ PARTIE 1 : UTERUS

L.Foessel, 14 mars 2013

Plan du cours

Pelvis féminin normal en IRM Utérus

Pelvis féminin normal en échographie Utérus

Hystérographie normale et anormale

Pathologie du myomètre : fibromes

Cancer de l’endomètre

Cancer du col de l’utérus

Pelvis féminin normal en IRM Utérus

Corps

Col

Vagin

1 2 3

Coupe sagittale T2 1 : endomètre 2 : myomètre 3 : zone jonctionnelle

Pelvis féminin normal en IRM Utérus

Corps

1 2 3

Coupe coronale T2 1 : endomètre 2 : myomètre 3 : zone jonctionnelle

Pelvis féminin normal en IRM Utérus

Corps

1 2 3

Coupe axiale T2 1 : endomètre 2 : myomètre 3 : zone jonctionnelle

Pelvis féminin normal en IRM Utérus

1 2

Coupe sagittaleT1 1 : endomètre 2 : myomètre

Pelvis féminin normal en IRM Vagin

Vagin

Coupe axiale T2

Urètre

Canal anal

Pelvis féminin normal en IRM Utérus DIU

1

Coupe axialeT2 1 : DIU

Pelvis féminin normal en IRM Utérus

L’épaisseur de l’endomètre est à mesurer en coupe sagittale (hypersignal T2)

Il est fin après les règles et s’épaissit progressivement au cours du cycle. Son épaisseur varie de 3 à 7 mm en phase proliférative, de 8 à 12 mm en phase sécrétoire, et reste invariablement en hypersignal T2.

Il est moins épais sous contraception orale (OP faiblement dosés)

Pelvis féminin normal en IRM Utérus

Coupe sagittale T2 Mesure d’une basale à l’autre

Pelvis féminin normal en IRM Utérus Cicatrice césarienne

Pelvis féminin normal en échographie Utérus

Le myomètre est isoéchogène au muscle, constitué de 3 couches avec un réseau de vaisseaux arqués (échos denses en pointillés et lacunes veineuses irrégulières).

La cavité utérine est triangulaire en coupe frontale, elle est marquée par la « ligne cavitaire », de part et d’autre de cette ligne on trouve l’endomètre sous forme d’une double bande dont l’aspect varie en en fonction du cycle.

Pelvis féminin normal en échographie Utérus

L’épaisseur de l’endomètre doit se mesurer d’une basale à l’autre, sur une coupe longitudinale parfaitement orthogonale à l’axe du corps utérin.

Phase proliférative : 2 bandes hypoéchogènes Phase ovulatoire : idem + ligne basale

hyperéchogène Phase sécrétoire : hyperéchogène Ménopause : endomètre hypo< 6 mm, souvent

petite hydrométrie non pathologique. Sous THS séquentiel < 10mm, sous THS combiné (sans règles) max 8 mm.

Mesure endomètre

Coupe longitudinale

Uterus-vagin

Coupe longitudinale

Ligne cavitaire

Pelvis féminin normal en échographie Utérus

Les saignements peuvent être normaux dans les 2 mois suivant l’introduction du THS.

Tamoxifène : hypertrophie diffuse, polypes, atrophie kystique (aspect en mie de pain) ; aspect suspect : hypertrophie hétérogène, doppler +

Après la ménopause, involution calcifiante des fibromes (aspect mûriforme à l’ASP).

Hypertrophieendomètre

Doppler++++

Cancer de l’endomètre

Atrophie kystique endomètre

Tamoxifène

Pelvis féminin normal en échographie Utérus

L’échostructure du col est identique au myomètre ( kystes de Naboth : kystes glandulaires banals, parfois jusqu’à 3 cm!)

Hyperéchogénicité cavitaire du vagin : soit après examen gynéco, rapport sexuel ou leucorrhées abondantes et moussantes type Trichomonas.

Pelvis féminin normal en échographie Utérus

Pour mieux explorer les polypes : ils sont hyperéchogènes : à faire en première partie de cycle (12eme jour)

Pour mieux explorer les fibromes hypoéchogènes : en fin de cycle .

J12-13

Phase

sécrétoire

Myome

endocavitaire

Position de l’utérus

L'angle de flexion de l'utérus ou l'angle de la courbure de l'utérus : c'est l'angle qui est formé entre l'axe du col de l'utérus et l'axe du corps de l'utérus

L'angle de version de l'utérus : c'est l'angle que fait l'axe du corps de l'utérus avec l'axe de l'excavation pelvienne ( entre l’axe du corps et un plan horizontal passant par l’isthme).

Latéro-déviation

Pelvis féminin normal en IRM

Rétrofléchi rétroversé

Antéfléchi antéversé

Hystérographie

Doit être réalisé entre le 6 eme et le 12 eme jour du cycle.

CI : infection génitale haute et grossesse.

1 cliché d’ASP avant pour repérer des calcifications, des ombres pelviennes, ou clartés anormales (graisse)

Examen gynéco vessie vide, spéculum adapté, cathétérisme de l’orifice externe du col avec une tulipe à vide.

Les produits de contrastes fluides favorisent le passage tubaire

Cliché de face en semi réplétion, puis réplétion complète, 2 clichés obliques, utérus de profil ; cliché d’évacuation pour étude de l’endocol, cliché tardif en procubitus pour brassage péritonéal.

Gynécologue + radiologue

Hystérographie normale

Cavité utérine : De face :triangle isocèle, base > rectiligne ou

légèrement concave, se prolongeant par les cornes utérines. Bords symétriques et rectilignes 4-5 cm.

De profil : fusiforme

Trompes : quatre segments Portion initiale interstitielle 1-2 cm Portion isthmique plus oblique et sinueuse 2-4 cm Portion ampullaire plus large 6-10 mm et longue 5-8

cm, très sinueuse et souvent marqué par 2 à 3 plis muqueux

Pavillon et ostium tubaire : à l’état normal noyés dans la diffusion péritonéale du pdc.

Hystérographie normale

Canal cervico-isthmique : s’étudie sur le cliché d’évacuation aspect « d’ arbre de vie » (relief muqueux)

Péritoine : opacifié de façon bilatérale et symétrique avec moulage ovarien. La mauvaise diffusion du produit ou la présence de poches fortement opaques doit faire suspecter des adhérences péritonéales : endométriose, infection

Hystérographie normale

2

1

5 4

3

1 : utérus 2 : portion interstitielle trompe 3 : portion isthmique trompe 4 : portion ampullaire trompe 5 : pavillon et ostium tubaire

Hystérographie normale

Utérus de profil

Hystérographie normale

Brassage péritonéal du pdc

Aspect du col en « arbre de vie »

Hystérographie anormale

Images Dr. Charton

Hystérographie anormale

Trompes non perméables Images Dr. Roedlich

Pathologie du myomètre Fibromes

1 : fibrome interstitiel

2 : f interstitiel à dôme sous séreux

3 : f i à dôme sous muqueux

4 : f sous séreux pédiculé

5 : f cornual gauche

6 : f du lig large

7 : f intracavitaire

8 : polype fibreux accouché par le col

9 : f du col

Source : Echographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique Masson

Pathologie du myomètre Fibromes

Fibrome simple : hypoéchogène. Fibrome calcifié Fibrome oedemateux : hypoéchogène

homogène, voir anéchogène avec renforcement postérieur ; en IRM : lacis hyperintenses en T2, ne se rehausse pas .

Nécrobiose aseptique ( sous ttt op ou grossesse) : infarcissement de la partie centrale : hyper T2 .

Lipoléiomyome hyper T1 , s’effaçant en FS, souvent hyperT2, densité graisseuse au scan, hyperéchogène.

Pathologie du myomètre Fibromes

Intérêt IRM : cartographie, et injection pour repérer les fibromes pouvant répondre au ttt

Technique : ax T1, 3 plans T2, sag T1 gado FS dynamique

Évalue le degré de cellularité des fibromes : ceux très hypoT2 sont très fibreux, peu vascularisés et ne se rehaussent que faiblement. Ceux plus intense en T2 se rehaussant massivement répondent en général bien au ttt médical.

Après : évalue la réponse au ttt

Ttt : analogues LH-RH, embolisation, myomectomie

Fibrome sous-séreux pédiculé

HypoT1 et T2, rehaussement identique au reste du myomètre

Coro T2

Axial T1

Coro

Sagittal T1 FS GADO dynamique

Fibromes Utérins

Multiples fibromes utérins , dont un en nécrobiose. Bilan préthérapeutique

Fibromes Utérins

Après embolisation : dévascularisation de la majorité des fibromes (intérêt injection)

Cancer de l’endomètre

Après le diagnostic histologique

Bilan pré-thérapeutique : évalue la profondeur de l’infiltration du myomètre, l’extension cervicale et aux paramètres, qui conditionne la réalisation d’une lymphadénectomie. Extension ganglionnaire.

Technique (recommandations européennes) : jeûne de 3 à 6h, antenne de surface, vessie en semi réplétion,+- antipéristaltiques . Pas de FS. 3 plans T2 (dans plan de l’utérus). Ax T2 ou CORO T1 pour visualiser les chaines ganglionnaires jusqu’à la veine rénale gauche. Séquences IV + dynamiques ax ou sag pdt 3 min ou une séquence IV + à 2min 30. +- ax diffusion

Cancer de l’endomètre

Lésion : signal T2 intermédaire entre l’hypersignal de l’endomètre et l’hyposignal de la zone jonctionnelle, amincissement ou interruption de la zone jonctionnelle. Peu visible en T1. Lors de l’injection la prise de contraste est inférieure à celle du myomètre normal

Atteinte de la séreuse : interruption de l’hyposignal T2 de la séreuse, extension extra utérine.

Intérêt suivi post thérapeutique

Cancer de l’endomètre FIGO 1B

Sag T2

Diff

T1 gado FS dyn

Cancer de l’endomètre Stadification FIGO

Stade I: limitée au corps utérin +- envahissement endocervical glandulaire A: limitée à l’endomètre et/ou < 50 % myomètre B: > 50 % myomètre

Stade II : envahissant le col (stroma cervical), mais limitée à l’utérus

Stade III : envahissement locorégional III A : cytologie péritonéale +, et/ou atteinte de la séreuse et/ou des

annexes III B : métastases vaginales III C : atteinte ganglionnaire

C1 : pelvienne C2 : lomboaortique

Stade IV : IV A : envahissement de la muqueuse vésicale et/ou intestinale IV B : méta à distance, y compris inguinales et/ ou intra abdominales

Cancer Stade FIGO 3c (adp pelvienne)

Sag T2 Diff

T1 sag GADO dyn FS

Cancer du col utérin

Technique : antenne de surface, vessie en semi réplétion, glucagon en l’absence de diabète . Dans le plan du col utérin. Pas de FS. 3 plans T2. Ax T2 ou CORO T1 pour visualiser les chaines ganglionnaires jusqu’à la veine rénale gauche. Séquences dynamiques ax T1 FS gado perpendiculaires au col. +- ax diffusion et ax T1

Mesure de la lésion, rapport avec le reste de l’utérus, état des annexes, infiltration des paramètres, extension au vagin, à la vessie, au rectum et études des aires ganglionnaires.

Cancer du col utérin

Paramètres : limites anatomiques : tissu cellulo-

adipeux délimité par : - en dedans : col et les 2/3 supérieurs du vagin, - en bas : muscles releveurs de l’anus - en haut : la réflexion des feuillets du ligament large Aspect IRM de la tumeur :

T2 Hypersignal modéré contrastant avec l’hyposignal du stroma cervical fibreux .

T1 isosignal par rapport au col utérin (svt non visible). Séquences dynamiques : rehaussement plus précoce des

tumeurs de petite taille par rapport au col utérin normal.

Cancer du col utérin

Envahissement vaginal 1/3 sup : interruption localisée de l’hyposignal T2 vaginal +/- épaississement pariétal hypersignal T2

Envahissement paramétrial : interruption complète de l’anneau stromal fibreux + une masse ou un signal tumoral envahissant le paramètre.

Urétérohydronéphrose

Cancer du col utérin

Extension aux organes de voisinage (vessie et/ou rectum) Vessie : interruption de l’hyposignal T2 de la paroi postérieure de

la vessie

et/ou épaississement irrégulier, nodulaire de la paroi vésicale

et/ou spicules au sein du cul de sac vésico-utérin

et/ou masse tissulaire faisant saillie dans la lumière vésicale

+/- « oedéme bulleux» (épaississement en hypersignal T2 modéré de la muqueuse vésicale)

Cancer du col utérin

Rectum :

interruption de l’hyposignal T2 de la paroi antérieure du rectum

et/ou épaississement irrégulier de la paroi rectale

et/ou larges spicules dans le cul de sac de Douglas entre la tumeur et la paroi rectale.

Signe fiable de non envahissement : Persistance d’un liseré graisseux indemne entre la tumeur et la paroi vésicale ou rectale

Cancer du col utérin

Classification FIGO

Stade 0 : Cancer in situ

Stade I : Tumeur limitée au col Stade IA : Tumeur non visible diagnostiquée par histologie

Stade IA1 : Profondeur d’invasion ≤ 3 mm et extension horizontale ≤ 7 mm Stade IA2 : Invasion > 3 mm et < 5 mm, et extension horizontale ≤ 7mm

Stade IB : Tumeur clinique ou tumeur > stade IA Stade IB1 : Diamètre maximal ≤ 4 cm mesuré à l’IRM Stade IB2 : Diamètre maximal > 4 cm

Stade II : Invasion en dehors du col mais ne touchant pas la paroi pelvienne ou le tiers inférieur du vagin Stade IIA : Dôme vaginal (2/3 supérieur) sans extension paramétriale

Stade IIA1 : ≤ 4 cm Stade IIA2 : > 4 cm

Stade IIB : Atteinte paramétriale évidente

Stade III : Invasion du tiers inférieur du vagin et/ou jusqu’à la paroi pelvienne et/ou avec obstruction urétérale Stade IIIA : vagin (1/3 inférieur) Stade IIIB : Paramètre jusqu’à la paroi ou obstacle urétéral

Stade IV Stade IVA : Envahissement base vésicale et/ou paroi rectale Stade IVB : Métastases à distance

Cancer du col utérin Intérêt IRM

PEC thérapeutique S précoces (I,IIA) : bon pronostic : chirurgie S avancés ( >IIB, 4cm): Mauvais pronostic :

radiothérapie ou radio-chimiothérapie Envahissement paramétrial contre-indique la

chirurgie (risque plus élevé d’envahissement ganglionnaire)

Evaluation pronostique : Evaluation de la taille tumorale si T > 4 cm risque élevé d’envahissement ganglionnaire

Evaluation de l’envahissement ganglionnaire

Cancer du col utérin

Différencier fibrose et récidives ou persistance tumorale fibroses récentes: hypersignal T2 rehaussées par

l'injection de gadolinium mais moins qu’ une récidive.

fibroses anciennes : signal proche du muscle strié en T1 hypointense en T2 non rehaussées par l'injection de gadolinium.

Evaluer la réponse tumorale Décroissance du signal du volume tumoral

Reconstitution de l’anatomie de la zone cervicale

Retour de l’ hyposignal normal du stroma cervical

Cancer du col stade FIGO IIB

Hematométrie Sag T2 Diff

Ax T1

A x T1 gado FS dyn

Merci de votre attention