Grossesse et exposition aux RX :

réalité des risques et conduite à tenir

YS Cordoliani

Préambule

• Information insuffisante

• Justification

– Activités médicales Activités

industrielles

Objectifs

• Effets des rayons X sur la grossesse

• Ordres de grandeur des doses délivrées par

l’exposition médicale

• Différentes situations d’exposition et conduite à

tenir

Après une exposition in utero à un mois

de grossesse par un scanner du pelvis:

• A le risque malformatif augmente

• B la dose reçue par l’enfant à naître est

proportionnelle au CTDIvol

• C le risque de cancer entre 1 et 15 ans pour

l’enfant à naître est doublé

Effets des rayons X sur la grossesse

• Malformations

• Cancérogenèse

• Anomalies génétiques

Effets malformatifs (tératogenèse)

• Déterministes

– (mort cellulaire)

– seuil

• Sensibilité variable au cours de la grossesse

– Organogenèse

• Taux élevé de malformations spontanées

– environ 3 %

• Règles des 9 :

– J1-J9 : préimplantation

– J9-S9 : organogenèse

– S9-M9 : croissance

Étapes et sensibilité

J1 à J9

J9 à S9

S9 à M9

S8 à S15

Tératogenèse : effet déterministe, à seuil

• CIPR 60 :

– "environ 0,1Gy, estimé à partir

d'expérimentations animales. »

• CIPR 84 :

– « 100 à 200 mGy, voire supérieur »

• Molé : "0,4 à 2 Gy » – Molé RH. Br J Radiol 1993 ; 6 : 1095-102

Tératogenèse : en clinique humaine

• femmes enceintes irradiées pour cancer du col :

• pas de malformation, 2 RM pour 26 cas ayant reçu environ

2,5 Gy

– Dekaban. J Nucl Med 1968 ; 9 : 471

• femmes enceintes irradiées en mantelet pour

MDH, doses à l'utérus # 250 mGy • aucun effet mis en évidence

– Ward. Seminar Oncology 1989 ; 16 : 39

Risque de retard mental après une irradiation

Taux spontané QI<70 = 3% des naissances

8° à 15° semaine

Doses OE (mGy) reçues par le fœtus au cours

d'examens courants de médecine nucléaire

Rélt examen MBq début fin

99mTc scintigraphie osseuse 750 5 2

99mTc perfusion pulmonaire 200 0,5 0,8

99mTc ventilation pulmonaire 40 0,2 0,1

99mTc thyroïde 400 4 4

99mTc fonction rénale 750 7 4

67Ga abcès, tumeur 190 16 25

123I captation thyroïdienne 30 0,5 0,3*

131I recherche métastases 40 3 11**

* 10 mGy à la thyroÏde ** 30 Gy à la thyroïde

Effets des rayons X sur la grossesse

• Malformations

• Cancérogenèse

• (Anomalies génétiques)

Risque théorique de cancer de l'enfance

après une irradiation fœtale

incidence naturelle de cancers

de 0 à 15 ans # 2,5 ‰

3 ‰

2 ‰

10 mGy

2,8 ‰ Risque relatif maximal 1,4

Risque plausible : + 0,06% 2,1 ‰

Irradiation en cours de grossesse et

cancérogenèse différée.

• pas d'augmentation du risque chez les enfants

exposés in utero à Hiroshima et Nagasaki

• Yashimoto. JAMA 1990 ; 264 : 596

• Schull. Effects of atomic radiations. 1995

Objectifs

• Effets des rayons X sur la grossesse

• Ordres de grandeur des doses délivrées par

l’exposition médicale

• Différentes situations d’exposition et conduite à

tenir

Les ordres de grandeur des doses

délivrées par l’exposition médicale

• en radiodiagnostic :

– Radiologie conventionnelle

– Tomodensitométrie (TDM).

• en médecine nucléaire

• en radiothérapie

Radiologie convenventionnelle :

Doses à l’utérus (mGy)

0 50 100 150 200

U.I.V

rachis L

seuil maxima moyenne

Scanner :

Doses à l’utérus (mGy)

0 50 100 150 200

bassin

abdomen

rachis L

thorax

seuil maxima moyenne

Grossesse et urgences

doses à l ’utérus

• ASP conventionnel : # 0,2 mGy (1 mois IN)

• Angiographie pulmonaire # 0,2 mGy (1 mois IN)

• Angioscanner pulmonaire # 0,1 mGy (15 jours IN)

• Fracture du bassin # 10 mGy (5 ans IN)

Scintigraphie : perfusion pulmonaire # 0,8

ventilation pulmonaire # 0,1

Objectifs

• Effets des rayons X sur la grossesse

• Ordres de grandeur des doses délivrées par

l’exposition médicale

• Différentes situations d’exposition et conduite à

tenir

Différentes situations d’exposition et conduite à tenir

radiodiagnostic

• Préalables :

• recherche de grossesse incombe au médecin demandeur et au réalisateur

• Code de la santé, art. 1333-66

• Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d'information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l'acte. Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification de l'exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la finalité, les circonstances particulières de l'exposition envisagée, notamment l'éventuel état de grossesse, les examens ou actes antérieurement réalisés et toute information nécessaire au respect du principe mentionné au 2° de l'article L. 1333-1.

• La question sera posée !

– Secrétaire (fiche d’information)

– Manipulateur

– Radiologue

Différentes situations d’exposition et conduite à tenir

radiodiagnostic

• si l’examen n’intéresse pas l’abdomen le risque

est négligeable

• Dose à l’utérus toujours inférieure à 1 mGy

• donc l’examen sera pratiqué

• en informant la patiente,

• avec son consentement, mentionné sur le compte rendu

Optimisation !

Tablier

plombé

Différentes situations d’exposition et

conduite à tenir : 1 radiodiagnostic

• Si l’examen intéresse l’abdomen/pelvis,

– Grossesse ?

• NON :

– grossesse exclue

• OUI :

– grossesse avérée ou probable (retard de règles)

• Peut-être :

– patiente sans retard de règles mais pouvant être au début d’une grossesse

• OUI a posteriori :

– grossesse méconnue lors d’explorations radiologiques

Grossesse avérée ou probable

(examen intéressant le pelvis)

• examens urgents doivent être pratiqués

• information et consentement

• optimisation

Optimisation

• Grossesse de 6 SA

• DIU non décelé à

l’échographie

• technique

• Collimation

• 1 impulsion de scopie

• Copie d’écran

• 0,0001/400

# 1microgray

Pelvimétrie scanographique

• 10 à 20 mAs

• pas 1,3 à 1,5

• reconstructions 2D MPR

• IDSv = 0,6 mGy

• PDL = 18 mGy.cm

– # 0,2 mSv à l’enfant

Radiodiagnostic

• patiente sans retard de règles mais pouvant être au début d’une grossesse = grossesse présumée et examen

intéressant le pelvis : – règle des 10 jours obsolète

» Sauf HSG

• Justification + urgence pratiquer l’examen – information

• absence de risque significatif de l’examen

• risque de ne pas faire l’examen

– consentement

– mention dans le compte rendu

– Optimisation

• Justification sans urgence différer (test grossesse)

Grossesse méconnue lors

d’explorations radiologiques

• CAT en fonction de la dose

– Radiologie conventionnelle

• Examen n’intéressant pas le pelvis

• Examen intéressant le pelvis

– Scanner

Grossesse méconnue

Radiologie conventionnelle

Pelvis hors champ

• dose < 1 mGy

– pas d’estimation nécessaire

– recevoir, rassurer :

• « pas d’augmentation du risque spontané »

Grossesse méconnue

Scanner Quelle est la dose reçue in utero sachant que le PDL de

l’examen (Abdomen-pelvis) était de 650 mGy.cm et le

CTDIvol de 15 mGy

36/30

Grossesse méconnue

Scanner

• La dose reçue in utero est facile à estimer à partir du CTDIvol

Dose # 0,8 à 1,4 CTDIwvol

[12 -21mGy]

(selon poids de la patiente)

Huda W. Embryo dose estimates in body CT.

AJR 2010; 194 : 874-80

d’où l’obligation légale :

• code de santé publique

article R 1333-66 :

– « compte rendu : tous les éléments nécessaires à l’estimation de la dose »

• arrêté du 22 septembre 2006 : – « IDSV (CTDIvol) indispensable (en plus du PDL) pour les expositions du pelvis

chez une femme en âge de procréer et pour les expositions abdomino-pelviennes

justifiées chez une femme enceinte »

Grossesse méconnue Deux approches possibles par calcul à l’aide :

• d’un logiciel (CT Expo, CT dose…) prenant en compte les paramètres

d’acquisition ;

• de la formule simplifiée : dose ≤ CTDIvol en début de grossesse

En pratique :

• la dose au fœtus est toujours inférieure à 100 mGy

• (sauf aux acquisitions multiples non justifiées)

• Si nécessaire faire appel à un physicien médical ou à l’IRSN (rpmed@irsn.fr)

Grossesse méconnue en radiologie

conventionnelle (pelvis dans le champ)

• Exploration simple < 4 clichés < 1’ scopie : dose < 10 mGy

• Exploration complexe (UIV, UCRM) – dose le plus souvent < 50 mGy, à calculer (IRSN)

– Recevoir, expliquer :

• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation

• Augmentation théorique du risque de cancer

• Inverser la perception du risque

Grossesse méconnue, scanner incluant pelvis

• Pelvis dans le champ :

– 1 acquisition, CTDIvol 10 à 30 mGy = 5 < dose < 20 mGy

• Plusieurs acquisitions, dose 100 mGy – Faire valider le calcul de dose (IRSN)

– Recevoir, expliquer :

• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation mais risque de retard mental pourrait augmenter très faiblement

• Augmentation théorique du risque de cancer

• Inverser la perception du risque :

– RM : 97% devient 96,98%, Kc : 997,5 pour mille devient 995 pour mille

Règles de conduite

• Prévention

• Médecin demandeur et personnel du service d’imagerie

• Exposition toujours < 100 mGy

– = quasi totalité des examens diagnostiques

• Recevoir et expliquer

• Inverser la perception du risque

Différentes situations d’exposition et conduite à tenir

exposition professionnelle

• Limite de dose : 1 mGy

• Fœtus = public

• Pas d’obligation de retrait de poste

• 1 mGy dosimètre 1 mGy fœtus (# 25%)

• Respect du choix individuel

Exemples de débits de dose mesurés

en salle conventionnelle au pupitre

Temps d’émission cumulé : < 2 minutes par jour

50 µGy/h Moyenne 11 tables

EHMP

211 µGy/h Maximum

150 kV 1 mA

Isodoses autour du scanner (140 KV, 380 mA, en mGy par coupe)

Grossesse et exposition en radiodiagnostic

Radiographies au lit

• Dose dans l’air

– 75 kV, 400 mAs, à 2 m : 0,07 mGy (0,28 mGy à 1m)

• Dose sous tablier / 50 à 70

Bloc opératoire

• Débits de doses autour de l’amplificateur

BV 300 (en mGy par heure de scopie)

Exposition en radiodiagnostic

2002 2003 2004

cys 0,2 0,15 0,3

ds 0 0 0,3

ep 0,1 0,1 0

gb 0,1 0 0

gp 0 0 0

ka 0 0 0

lfg 0,9 0,1 0

ll 0,1 0 0,1

lc 0,3 0,4 0

mn 0 0 0,1

mr 0 0,1 0

nm 0,1 0 1,1

oc 0 0 0,1

sec 0,2 0,3

sjl 0,2 0,1 0

sl 0,1 0 0

vm 0 0 0

IN 2 2 2

DMA 20 20 20

0 5 10 15 20 25

cys

ds

ep

gb

gp

ka

lfg

ll

lc

mn

mr

nm

oc

sec

sjl

sl

vm

IN

DMA

Récapitulatif dosimétrique (3 ans)

Exposition au bloc opératoire

0 5 10 15 20 25

ac

bb

bp

bg

cl

dm

dmj

dy

dt

ejl

f f

ga

ga

lgy

mb

op

pjl

ps

rv

sn

vj

IN

bloc opératoire

2003

2002

2001

Exposition en cours de grossesse :

interruption volontaire de grossesse

– (Elefant. J Radiol 1991; 72 : 681)

• Malade

• aucun examen diagnostique n'est susceptible de délivrer à

l'utérus plus de 50 mGy

– 14 % d'IVG

• Professionnelle • 93 % des doses cumulées annuelles sont inférieures à 2 mGy,

99 % inférieures à 5 mGy.

– 18 % d'IVG

Conclusion

EDP SCIENCES

7 avenue du Hoggar

BP 112 PA de Courtaboeuf

91944 LES ULIS Cedex A

Conclusion

EDP SCIENCES

7 avenue du Hoggar

BP 112 PA de Courtaboeuf

91944 LES ULIS Cedex A

Exposition des personnels médicaux

89129

1156 263 56 170

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

<1 1-6 6-20 20-50 >50

Exposition en médecine nucléaire

0 5 10 15 20 25

at

b

b

cr

c

d

le

m

m

m

m

ol

p

I

D

2001

2000

#REF!