SÉMÉIOLOGIE RADIOLOGIQUE DU PELVIS Corinne Barrucand Hôpital Jean VERDIER.

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SÉMÉIOLOGIE RADIOLOGIQUE DU PELVIS Corinne Barrucand Hôpital Jean VERDIER

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SÉMÉIOLOGIE RADIOLOGIQUEDU PELVIS

Corinne BarrucandHôpital Jean VERDIER

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INTRODUCTION

Nous étudierons successivement

•Le bas appareil urinaire

•La prostate et le testicule

•L’appareil génital féminin

Aspect normal et pathologique

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LE BAS APPAREIL URINAIRE

Méthodes d ’exploration

Aspect normal

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LE BAS APPAREIL URINAIRE: MÉTHODES D’EXPLORATION

I- Radiologie conventionnelle

•Cliché sans préparation

•UIV

II- Échographie vésicale

III- Tomodensitométrie

IV- IRM

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LE BAS APPAREIL URINAIRE: CLICHÉ SANS PRÉPARATION

•Peu d’intérêt

•Recherche de calcifications

- Calcul vésical

- Bilharziose

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LE BAS APPAREIL URINAIRE: CLICHÉ SANS PRÉPARATION

Calcul vésical

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LE BAS APPAREIL URINAIRE: CLICHÉ SANS PRÉPARATION

Bilharziose

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LE BAS APPAREIL URINAIRE:UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE

Étude de la vessie aux différents temps de remplissage :

•15 - 30 - 45 mn (anomalie pariétale)

•Pré-mictionnel (capacité vésicale)

•Per-mictionnel (étude de l’urètre)

•Post-mictionnel (résidu post-miction)

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LE BAS APPAREIL URINAIRE:UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE

15 min après IVFace

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15 min après IV¾ droit et gauche

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PRE MICTIONFACE

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PER MICTION DE 3/4

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POST MICTIONFACE

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LE BAS APPAREIL URINAIRE: ÉCHOGRAPHIE

•Examen de première intention

•Vessie pleine ++

•Paroi fine et régulière (< 3 mm)

•Contenu anéchogène

•Visualisation de méats urétéraux

•Mesure du résidu post-mictionnel

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LE BAS APPAREIL URINAIRE: ÉCHOGRAPHIE

Coupe échographique axiale de la vessie

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LE BAS APPAREIL URINAIRE: SCANNER

Permet un bilan d’extension loco-régional d’une atteinte vésicale (cancer)

•Envahissement des organes adjacents

•Recherche d’adénopathies

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Coupes TDM axiales sans IV

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Coupes TDM axiales avec IV

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LE BAS APPAREIL URINAIRE: IRM

•Eau : Hypersignal T2

Hyposignal T1

•Précise le degré d’atteinte de la vessie et des organes adjacents dans le cadre tumoral.

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LE BAS APPAREIL URINAIRE: IRM

Coupe sagittale T2 Coupe sagittale T1

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LE BAS APPAREIL URINAIRE

Aspect pathologique

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1-SYNDRÔME OBSTRUCTIF

Obstacle sur le col vésical ou l’urètre.

•1 Rétention aiguë d’urine.

•2 Obstruction chronique.

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Objectifs de l’imagerie

•Préciser la nature de l’obstacle et le siège de l’obstruction

•Étudier le retentissement sur la vessie et les reins

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11-Syndrome obstructif aigu

Rétention aiguë d ’urine = globe vésical

Diagnostic clinique

•ASP : Opacité sphérique, de tonalité hydrique.

•Echo : confirme le diagnostic : vessie en réplétion.

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12-Syndrome obstructif chronique

Association de plusieurs signes =

•Vessie de lutte

•Résidu post-mictionnel

•Retentissement sur le haut appareil

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Vessie de lutte

•Épaississement et irrégularité de la paroi vésicale

•Apparition d’ images d’addition péri-vésicale = le diverticule

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Diverticules vésicaux

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Résidu post mictionnel

•Évalué sur le dernier cliché d ’UIV

•Mesuré par écho (N < 30 cc)

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Retentissement sur le haut appareil urinaire

Dilatation des CPC du haut appareil

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2- CANCER DE LA VESSIE

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•UIV, Cystographie : Lacune irrégulière de la paroi vésicale

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Lacune intra-vésicale

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echographie

•écho : Masse échogène attachée à la paroi, faisant saillie dans le la lumière et vascularisée en doppler

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TDM

TDM

Masse intra vésicale qui apparaît comme une lacune à un temps tardif

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Coupe axiale TDM après IV tardif

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IRM

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3-REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL

•Reflux d ’urine de la vessie dans l ’uretère voire dans le rein

•Passif (remplissage) ou actif (miction)

•Responsable de pyélonéphrites.

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REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL

•Étiologies :

•Immaturité du sphincter (enfants)

•Après chirurgie urétérale

•Vessie de lutte

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REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL

Echographie

Recherche de malformations rénales ou de dilatation des cavités pyélocalicielles

Recherche de foyers de pyélonéphrites

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REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL

•Cystographie rétrograde•Sondage de la vessie et

opacification par produit de contraste ( 3 remplissages)

•étude lors du remplissage et de la miction

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RVU gauche grade I

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RVU bilatéral grade III droit et V gauche

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4 RÉTRÉCISSEMENT DE L ’URÈTRE

•Clichés per-mictionnelle

•Rétrécissement de la lumière avec dilatation sus-jacente

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RÉTRÉCISSEMENT DE L ’URÈTRE

•Causes : -Valves congénitales de l ’urètre postérieure

-Traumatisme

-Infection

-Tumeur

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RÉTRÉCISSEMENT DE L ’URÈTRE

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LA PROSTATE

Méthode d ’exploration

Aspect normal

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MÉTHODE D ’EXPLORATION

•I- UIV : peu d ’intérêt

•II- Échographie

•III- Scanner

•IV- IRM

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Échographie prostatique

Par voie sus-pubienne (réplétion vésicale)

•Volume et poids (N 20 g)

•Résidu post-mictionnel

•Étude des reins et de la vessie

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Échographie prostatique

Coupe sagittale Coupe axiale

PROSTATE ÉTUDIÉE PAR VOIE SUS-PUBIENNE

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Échographie prostatique

Par voie endo-rectale (vessie vide)

•Volume prostatique

•Recherche d ’anomalies parenchyme

•réalisation de biopsies

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Échographie prostatique

PROSTATE ÉTUDIÉE PAR VOIE ENDO-RECTALE

Coupe sagittaleCoupe axiale

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SCANNER ET IRM

•Scanner : bilan d ’extension à distance (adénopathies, foie, os)

•IRM : bilan d ’extension local (capsule, vésicules séminales)

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LA PROSTATE

Aspect pathologique

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HYPERTROPHIE PROSTATIQUE

•Définition : Poids prostatique > 20 g

•Hypertrophie adénomateuse de la zone transitionnelle >> cancer de la prostate périphérique

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Hypertrophie de la prostate

•UIV : surélévation du bord inf de la vessie, lobe médian

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•Écho : volume ,

•résidu post-mictionnel,

•vessie de lutte si obstruction importante

Hypertrophie de la prostate

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NODULE PROSTATIQUE

•Adénome : dans la zone transitionnelle

hétérogène

calcifications++

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NODULE PROSTATIQUE

•Cancer : dans la zone périphérique

latéralisé,

nodule hypoéchogène,

hypervascularisé

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ADENOME PROSTATIQUE

Coupe échographique axialeAdénome prostatique

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CANCER PROSTATIQUE

Coupe échographique axialeCancer de la prostate

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PROSTATITE

•Prostatite : plage hypoéchogène,

hypervascularisation

diagnostic clinique

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Le testicule

•Aspect normal et pathologique

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Le testicule

•Échographie

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Échographie

•Testicules = écho structure tissulaire homogène.

•Epididyme =postéro latéral avec tête de l’épididyme hypo échogène.

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hydrocèle

•Collection liquidienne intra scrotale.

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Tumeurs testiculaires

•Nodule solide.

•Echo structure hétérogène hypo-échogène avec zones anéchogènes de nécrose .

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Orchi épididymite

Inflammation du contenu scrotal.

•Augmentation de volume .

•Hypo échogène.

•Hyper vascularisation vue au doppler.

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traumatisme

•Hématome = zone hypo échogène.

•Epanchement intra scrotal.

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Torsion du cordon spermatique

•Tour de spire visible dans canal inguinal.

•Augmentation de volume de épididyme.

•Hypo vascularisation du testicule.

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Conclusion

•Exploration du testicule = échographie.

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APPAREIL GÉNITAL FÉMININ

Méthodes d ’exploration

Aspects normaux

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MÉTHODES D’EXPLORATION

•I- ASP

•II- Hystérosalpingographie

•III- Échographie

•IV- Scanner

•V- IRM

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ASP

Peu d’intérêt

Recherche de calcifications pelviennes

•Utérus : fibrome calcifié

•Ovaires : Kyste dermoïde

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Fibrome calcifié

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Kyste dermoïde

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HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

•Opacification de la cavité utérine et des trompes par un produit de contraste iodé

•Risque infectieux : couverture ATB

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HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

Indications : - Bilan de stérilité I aire et II aire- Fausses couches à répétition-Hémorragies utérines

CI : infection génitale, grossesse, allergie à l’iode

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HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

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HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

•Opacification de l ’utérus

•Antéversé, antéflechi (80% cas)

•3 portions : endocol, isthme et cavité utérine

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HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

•Opacification des trompes : 4 segments

•Interstitiel (dans le myomètre, 1 cm)

•isthmique (5 cm, fin et sinueux)

•ampullaire (plus large, plissement)

•le pavillon (mal vu)

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HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

1-Col utérin2-Isthme utérin3-Corps utérin4-Fond utérin5-Corne utérine6-Trompe : segment interstitiel7-Trompe : segment isthmique8-Trompe : segment ampullaire9-Trompe : pavillon10-Passage péritonéal

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ÉCHOGRAPHIE

•Examen de 1ère intention

•Indications :

•Douleurs pelviennes

•Méno-métrorragies

•Aménorrhées I aire ou II aire

•Masses pelviennes

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ÉCHOGRAPHIE

•Voie sus-pubienne (vessie pleine) : mesure de l’utérus, étude de la version, analyse des lésions volumineuses

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•Voie endovaginale (vessie vide) : étude de l’endomètre, des ovaires et des trompes

CI chez la femme vierge

ÉCHOGRAPHIE

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ÉCHOGRAPHIE

Myomètre

•Hypoéchogène homogène

Endomètre

•Aspect et épaisseur variable durant le cycle

•J5-J14 Phase proliférative : fin, hypoéchogène

•J14-J28 Phase secrétoire : épais, hyperéchogène

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ÉCHOGRAPHIE

J5 J14J12

J17 J21 J25

Aspect échographique de l ’endomètre selon le cycle

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ÉCHOGRAPHIE

Ovaires

•Ovoïdes, hypoéchogènes

•30-40 mm de long et 15-20 mm de large

•sièges de 2 à 10 follicules, ronds, anéchogènes mesurant 5 à 25 mm

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SCANNER

•Peu d ’intérêt

•Bilan d’extension local et à distance dans le cadre de pathologies malignes

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SCANNER

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IRM

•Pas en 1ère intention

•Indications

•Bilan d ’extension loco-régional des cancers pelviens

•Exploration des ovaires

•Endométriose

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IRM

Coupe sagittale T2

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Coupe sagittale T1+Gado

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APPAREIL GÉNITAL FÉMININ

Aspects pathologiques

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FIBROMYOME

•Tumeur bénigne du myomètre

•T. conjonctivo-musculaire, homogène hormono-dépendante

•20-30 % des femmes après 35 ans

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FIBROMYOME

•Responsable de méno-métrorragies et de stérilité

•3 topographies : sous-séreux, sous-muqueux et interstitiel

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FIBROMYOME

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FIBROMYOME

•Hystérosalpingographie

•lacune à bords réguliers

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FIBROMYOME

Hystérographie

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•Échographie•Hypoéchogène, hétérogène

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FIBROMYOME

•IRM : Hypo signal en T2, Iso signal enT1

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ENDOMÈTRE

Adénomyose

•Invagination de la muqueuse endométriale dans le myomètre

•Responsable de méno-métrorragies et de douleurs pelviennes

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ENDOMÈTRE

•Hystérographie : images d’addition à type de diverticules de la cavité utérine

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ADÉNOMYOSE

Hystérosalpingographie

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ADÉNOMYOSE

•IRM : Épaississement de la zone jonctionnelle

Hypersignaux punctiformes en T1

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ADÉNOMYOSE

Sagittale T2

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CANCER DE L ’ENDOMÈTRE

•Cancer de la femme ménopausée

•Responsable de métrorragies

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hystérographie

•Lacune irrégulière de l ’utérus

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CANCER DE L ’ENDOMÈTRE

Hystérosalpingographie

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echographie

•Écho : Épaississement de l’endomètre

• limites irrégulières de l ’endomètre

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CANCER DE L ’ENDOMÈTRE

Échographie

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CANCER DE L ’ENDOMÈTRE

•IRM : masse endométriale se rehaussant peu après injection de Gadolinium

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CANCER DE L ’ENDOMÈTRE

Sagittale T1 + Gado

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CANCER DU COL

•Diagnostic clinique + biopsie

•Imagerie : Bilan d ’extension (IRM++)

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PATHOLOGIE OVARIENNE

Étude par échographie endovaginale++

•torsion ovarienne

•Kyste fonctionnel

•Kyste organique

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Torsion ovaire

•Douleurs brutales et intenses

•survient sur ovaires pathologiques

•augmentation de volume ovaire

•augmentation des résistances artérielles

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Kyste fonctionnel

Kyste fonctionnel (trouble hormonal) : arrondi, paroi fine

•anéchogène avec renforcement postérieur

•Varie d ’un cycle à l ’autre

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KYSTE FONCTIONNEL

Échographie endovaginale

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Kyste organique

•Kyste organique (tumeur épithéliale) : aspect très variable non modifié par le cycle

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Kyste dermoïde

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Kyste séro-papillaire

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Kyste endométriosique

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CANCER DE L ’OVAIRE

•Rare : 6 ème Cancer de la femme

•60-70 ans

•Tumeur épithéliale souvent mixte, tissulaire et kystique

•Symptôme tardifs et pauvres

•Marqueur tumoral : CA-125

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CANCER DE L ’OVAIRE

Aspect radiologique :

•Masse tissulaire

•Kyste multiloculaire hétérogène avec cloison épaisse et composante solide

•Végétation endokystique

•Vascularisation en doppler

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CANCER DE L ’OVAIRE

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ascite

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scite

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Cas clinique

•Femme âgée de 70 ans présente des métrorragies depuis plusieurs mois

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Question 1

•Que recherchez vous à l’examen clinique?

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R1

•à l ’interrogatoire= THS?

•Examen gynécologiques= recherche de lésions cervicales

•examen général= signe d ’anémie

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Question 2

•L ’examen clinique est normal, que demandez vous comme examen radiologique en premier intention?

•que recherchez vous?

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R2

•Une échographie pelvienne

•recherche d ’une tumeur endométriale

•épaississement et irrégularité endomètre

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QUESTION 3

•L ’échographie est positive, quel examen autre complémentaire demandez vous et pourquoi?

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R3

•Une IRM pelvienne

•stade de la tumeur

•extension au col, myomètre...