Post on 05-Aug-2020
Réactions allergiques aux produits de contraste: des premiers symptômes au choc anaphylactique
Dr Carine Sohy Pneumo-allergologie
CHU UCL Namur (site Godinne)
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Vous n’êtes pas
allergique à
l’iode?
Vous n’êtes pas allergique aux produits
de contraste ?
Vous n’êtes pas allergique aux
crustacés Vous n’êtes pas
allergique à l’Isobétadine ?
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Iopromide
(65 mg/comp) (75 mg/comp)
(75µg/100g)
(4 µg/100g)
(104 µg/100g)
(1,8 µg/100g)
(110 µg/100g)
(1750 µg/100g)
(750 µg/litre)
(368 µg/100g)
(5 mg/goutte)
Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (France)
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L’ allergie à l’iode
n’existe pas !!
Auteur / Date (Insertion > En-tête/Pied de page > Appliquer partout)
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3 allergies bien distinctes !!
≠ - Allergène = povidone - Allergie immédiate exceptionnelle (10 cas décrits) - Allergie de contact existe
- Crustacés: Allergène: Protéine (tropomyosine) - Poissons: Allergène: protéine (parvalbumine) avec homologie entre les ≠ poissons
Sauf Télébrix hystéro® contenant de la povidone !!
Dewachter et al. Ann Fr Med urgence 2014.
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Classification des réactions d’hypersensibilité
Johansson SGO et al , EAACI nomenclature Task Force. Allergy 2001; 56: 813-24
L’hypersensibilité = regroupe l’ensemble des réactions objectives reproductibles, déclenchées par l’exposition à un stimulus défini ne provoquant pas de réaction chez les sujets normaux
Réactions d’hypersensibilité
Hypersensibilité allergique
Hypersensibilité Non allergique
Immédiate - Délai de survenue: < 1h - IgE dépendante - Anaphylaxie: réaction grave
Retardée - Délai de survenue: > 1h jusqu’à 7 j - Médiation cellulaire - Réaction essentiellement cutanée
Effets toxiques Effets pharmacologiques Histamino-libération non spécifique
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Hypersensibilité non allergique
Effets pharmacologiques
• Douleur vasculaire au site d’injection → malaise vagal
• Impression de chaleur
• Flush vasomoteur
• Nausées, vomissements
Effets toxiques:
• Insuffisance rénale, oedème pulmonaire,…
MS Masse, Demoly . Rev Fr allergologie 2011
Dewachter et al. Ann Fr Med urgence 2014
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Histamino-libération non spécifique (pseudo-allergie)
• Résulte d’une action pharmacologique du PCI sur les basophiles et les mastocytes libération d’histamine et autres médiateurs.
• Ne nécessite pas de contact préalable avec le produit
• Modulée par : La concentration et/ou l’osmolalité et/ou la vitesse d’injection du PCI
L’ aptitude du patient à libérer de l’histamine (atopie, mastocytose, terrain histamino-libérateur)
Le stress
Expression clinique semblable à celle de l’hypersensibilité allergique
• Elle est modérée et ne compromet jamais le pronostic vital
Hypersensibilité non allergique
MS Masse, Demoly . Rev Fr allergologie 2011
Dewachter et al. Ann Fr Med urgence 2014
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Hypersensibilité allergique Réaction Retardée
• Fréquence: 1 à 3%
• Surviennent dans les jours suivant l’exposition (1j à 7j)
• Essentiellement cutanée: • Exanthème maculeux ou maculo-papuleux (1)
• Érythème pigmenté fixe (2)
• Pustulose exanthématique aigue généralisée (3)
• Réaction médiée par les lymphocytes T
(1) (2) (3)
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Hypersensibilité allergique
Réaction Sensibilisation
Allergène
Médiateurs préformés: - Histamine Sérotonine - Chémokines - Tryptase
Médiateurs néoformés: (min à h) - Leucotriènes, - Prostaglandines …
Manifestations cliniques: Contraction musculaire lisse du tube digestif
Bronchoconstriction Œdème des voies aériennes et hypersécrétions de mucus
Vasodilatation + ↑ perméabilité capillaire → Hypotension et œdème
Gloaguen et al . Rev Fr Allergologie 2017
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Hypersensibilité allergique
Réaction immédiate (anaphylaxie) :
• Installation brutale • Les symptômes:
- concernent plusieurs organes - les signes cutanéo-muqueux isolés ne constituent pas une
r. anaphylactique mais peuvent être inaugural d’une anaphylaxie
- Les signes cardio-vaculaires et respiratoires mettent en jeu le pronostic vital
- varient d’un patient à l’autre et chez un même patient • Peut s’aggraver progressivement • Peut avoir une évolution biphasique surveillance (6h) après
la réaction
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Fréquence des r. d’hypersensibilité immédiate ?
Peu de données précises.
Réactions immédiates
• légères (G I) à modérées (G II) : 3,8 à 12,7% des injections de PCI
• Sévères (GIII et IV) : 0,1% à 0,4%
MS Masse, Demoly . Rev Fr allergologie 2011
Dewachter et al. Ann Fr Med urgence 2014
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• Incontournable
• Utilisée pour décrire les symptômes d’une réaction d’hypersensibilité immédiate
• Ne préjuge pas du mécanisme physiopathologique impliqué (allergique versus non allergique)
• Signes cliniques hiérarchisés en 4 grades de gravité croissante
• Permet de guider le traitement
Classification clinique: Ring et Messmer
Ring et Messmer. Lancet 1977 (adapté) Dewachter et al. Ann Fr Med urgence 2014 Gloaguen et al . Rev Fr Allergologie 2017
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Classification clinique: Ring et Messmer
Grade Cutané et/ou muqueux
Digestif Respiratoire Cardio-circulatoire
I Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème
Ring et Messmer. Lancet 1977 (adapté)
II Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème
Nausées, Crampes abdominales
Rhinorrhée, Toux, dyspnée
Tachycardie
III Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème
Vomissement, Diarrhée
Œdème laryngé, Bronchospasme, Cyanose
Hypotension artérielle , Arythmie, choc
IV Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème
Vomissement, Diarrhée, Incontinence
Arrêt respiratoire
Arrêt circulatoire
Urgences thérapeutiques
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Facteurs de risque de réaction
• Antécédent de réaction d’hypersensibilité immédiate après injection d’un PCI qui n’a pas été documentée par un bilan allergologique approprié
• Atopie,
Asthme
Prise de bétabloquants
MS Masse, Demoly . Rev Fr allergologie 2011
Dewachter et al. Ann Fr Med urgence 2014
ne sont pas des facteurs de risque de réaction à un PCI !
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Traitement du grade I
Rassurer le patient
Antihistaminique per os si prurit
+/- corticoïde si œdème de la face
Surveillance: évolution?
Grade I
Cutané et/ou
muqueux
Prurit, érythème, Urticaire
Angiooedème
Digestif
Respiratoire
Cardio-circulatoire
Arrêt de la perfusion du PCI mais conserver la voie d’entrée
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Grade II
Cutané et/ou
muqueux
Prurit, érythème, Urticaire Angioeodème
Digestif
Nausées, Crampes abdominales
Respiratoire
Rhinorrhée, toux, dyspnée
Cardio-circulatoire
Tachycardie
Appel renfort
Trendelenbourg + remplissage par cristalloïdes (NaCl)
Bronchodilatateur inhalé : Duovent ou Ventolin
Prendre la TA régulièrement
+ Adrénaline si hypotension artérielle à répéter toutes le 5 à 10 min selon la réponse clinique (TA)
Traitement du grade II
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Traitement du grade III et IV (r. anaphylactique sévère)
Grade III Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème
Vomissement, Diarrhée
Œdème laryngé, Bronchospasme, Cyanose
Hypotension artérielle , Arythmie, choc
Grade IV Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème
Vomissement, Diarrhée, Incontinence
Arrêt respiratoire Arrêt circulatoire
Appel de renfort (réa) A : Assurer la perméabilité des voies aériennes Prendre la TA et la Saturation en O2 B: Oxygénation C: Trendelenbourg + remplissage par cristalloïdes (NaCl) + Adrénaline : à répéter toutes le 5 à 10 min selon la réponse clinique (TA) Massage cardiaque et ventilation si arrêt cardio-respiratoire (30 MCE/ 2 insufflations)
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Dosage de la tryptase plasmatique:
Phadia, Uppsala,Suède
Schwartz LB. J Clin Invest 1989.
Laroche D. Rev Fr Allergol Immnol Clin 2007.
La tryptase est essentiellement présente dans les granules des mastocytes
⇒ Marqueur spécifique de l’activation mastocytaire
Lors d’une réaction anaphylactique:
• Pic de concentration apparaît 15 min à 1 h après le contact allergénique
• ½ vie de 90 minutes
• Taux > 25 µg/l dans les r. anaphylactiques sévères
r. anaphylactique
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• 7 ml de sang sur tube sec
• Idéalement dans l’heure qui suit le début des signes cliniques
• Tubes transmis au laboratoire endéans les 2 h (conservation au frigo à 4°C pendant 12 h)
• Prix: 9 €
• Limites du dosage:
• Faux + : mastocytose non diagnostiquée
• Faux - : réaction clinique peu sévère (r. cutanées peu sévères)
Dosage de la tryptase plasmatique: en pratique …
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Bilan ultérieur à réaliser en cas de réaction
Tests allergiques cutanés aux produits de contraste:
• Pourquoi ?
• Qui ?
• Quand ?
• Comment ?
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Tests allergiques cutanés aux produits de contraste (PCI).
Pourquoi ? • Confirmer le mécanisme immunologique • Confirmer la responsabilité du PCI injecté • Rechercher la réactivité croisée avec d’autres PCI
Qui ?
• Patient ayant présenté une réaction suspecte d’hypersensibilité
• Si pas de réaction clinique >> les tests n’ont aucun valeur prédictive !!!
Quand? • Délai : 4 à 6 semaines après la réaction immédiate
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Comment ?
• Par une équipe habituée
• Dans un environnement sécurisé. Patient sous perfusion de sécurité
• Reproduire in vivo à minima la réaction avec le PCI responsable
1. Prick tests avec les PCI pures. Lecture à 20 min
2. Tests intradermiques toutes les 20 min
dilutions : 1/1000 - 1/100 - 1/10 pour tous les PCIs
lecture à 20 min
3. Lecture retardée des tests ID
à 24h- 48h-72h-96h et 1 semaine.
Tests allergiques cutanés aux produits de contraste (PCI).
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Diagnostic étiologique :
Analyse de l’histoire clinique
(type de manifestation, délai par rapport à l’injection, chronologie)
+ Résultat des dosages des médiateurs
(Tryptase)
+ Résultats des tests cutanés aux différents produits de contraste
- Informer le patient - Document mentionnant les signes cliniques et le nom du produit injecté
Prélèvement sanguin pour dosage de la tryptase lors de la réaction
Programmer le bilan Mentionner le nom du produit impliqué
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Fiche s’inspirant de celle utilisée pour
rapporter les réactions allergiques survenant
en peropératoire ?
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Bilan allergologique non justifié si:
Asthme
Allergie aux crustacés ou aux poissons
Autre allergie médicamenteuse
Allergies polliniques ou autre
Allergie à la L’Isobétadine (Povidone)
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Conduite à tenir en fonction de situations cliniques
ATCD de réaction allergique immédiate
(IgE médiée)
Bilan allergique ?
TC + pour le PCI utilisé Autres PC négatifs en TC
Utiliser un des PCI testés négatifs pour les
injections ultérieures
oui non
Autre technique diagnostique en
fonction de l’indication (écho, RMN,…)
Si PCI indispensable: Injection d’un PCI que le patient n’a
jamais reçu
N’exclut pas la survenue d’une réaction: car la réactivité croisée
entre les PCIs n’a pas été déterminée.
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Patient déclarant une « allergie à l’iode »
Il n’a pas bénéficié d’un bilan allergique
Interrogatoire
- Allergie aux produits de la mer - Allergie à l’Isobétadine
Pas de crainte pour l’injection
de PCI
Aucune information
réaction clinique en rapport avec l’injection d’un PCI
Préciser délai, chronologie, symptômes compatible avec
classification de Ring et Mesmer
oui
non
Réaction toxique (vagal, chaleur,…)
Autre technique diagnostique en
fonction de l’indication
(echo, RMN,…)
Injection d’un PCI que le patient n’a
jamais reçu
N’exclut pas la survenue d’une réaction: car la
réactivité croisée entre les PCI n’a pas été déterminée.
Iode
Injection d’un PCI
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Si histamino-libération non spécifique:
Injection lente du produit de contraste
PCI iso-osmolaires
Prémédication par antihistaminique et corticoïde oral
ex: Xyzall 1comp/j + Médrol 32mg/j
durant 3 jours avant l’examen et le jour même
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Prévention des réactions allergiques avec PCI
Pas d’accord unanime sur le type de prémédication à effectuer lorsque l’on décide d’en faire une
Bénéfice non démontré
Prémédication par antihistaminique + corticoïde n’empêche pas le choc anaphylactique !
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Vous êtes
allergique ?
Vous supportez
l’iode ?
Quand un patient prend un RDV pour un examen avec injection
Lors d’un précédent
examen est-il survenu un incident
Avez-vous déjà bénéficié d’un examen avec injection ?
L’examen s’est bien déroulé ?
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Conclusions:
• Ne plus parler d’allergie à l’Iode !
• L’allergie immédiate aux PCI est une entité bien documentée
• Son diagnostic repose sur le résultat des tests cutanés et du dosage de médiateurs cellulaires confrontés à la clinique.
• Le bilan allergique permet également d’identifier les PCI négatifs en TC qui pourront être administrés ultérieurement.
• Une allergie aux crustacés, aux poissons et à la povidone ne contre indique pas l’utilisation d’un PCI !!
• Pas de prémédication à tout va par corticoïdes et antihistaminiques de tout sujet vaguement allergique car elle ne préviendra jamais une vraie réaction anaphylactique (choc)
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