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Réactions allergiques aux produits de contraste: des premiers symptômes au choc anaphylactique

Dr Carine Sohy Pneumo-allergologie

CHU UCL Namur (site Godinne)

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Vous n’êtes pas

allergique à

l’iode?

Vous n’êtes pas allergique aux produits

de contraste ?

Vous n’êtes pas allergique aux

crustacés Vous n’êtes pas

allergique à l’Isobétadine ?

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Iopromide

(65 mg/comp) (75 mg/comp)

(75µg/100g)

(4 µg/100g)

(104 µg/100g)

(1,8 µg/100g)

(110 µg/100g)

(1750 µg/100g)

(750 µg/litre)

(368 µg/100g)

(5 mg/goutte)

Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (France)

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L’ allergie à l’iode

n’existe pas !!

Auteur / Date (Insertion > En-tête/Pied de page > Appliquer partout)

5

3 allergies bien distinctes !!

≠ - Allergène = povidone - Allergie immédiate exceptionnelle (10 cas décrits) - Allergie de contact existe

- Crustacés: Allergène: Protéine (tropomyosine) - Poissons: Allergène: protéine (parvalbumine) avec homologie entre les ≠ poissons

Sauf Télébrix hystéro® contenant de la povidone !!

Dewachter et al. Ann Fr Med urgence 2014.

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Classification des réactions d’hypersensibilité

Johansson SGO et al , EAACI nomenclature Task Force. Allergy 2001; 56: 813-24

L’hypersensibilité = regroupe l’ensemble des réactions objectives reproductibles, déclenchées par l’exposition à un stimulus défini ne provoquant pas de réaction chez les sujets normaux

Réactions d’hypersensibilité

Hypersensibilité allergique

Hypersensibilité Non allergique

Immédiate - Délai de survenue: < 1h - IgE dépendante - Anaphylaxie: réaction grave

Retardée - Délai de survenue: > 1h jusqu’à 7 j - Médiation cellulaire - Réaction essentiellement cutanée

Effets toxiques Effets pharmacologiques Histamino-libération non spécifique

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Hypersensibilité non allergique

Effets pharmacologiques

• Douleur vasculaire au site d’injection → malaise vagal

• Impression de chaleur

• Flush vasomoteur

• Nausées, vomissements

Effets toxiques:

• Insuffisance rénale, oedème pulmonaire,…

MS Masse, Demoly . Rev Fr allergologie 2011

Dewachter et al. Ann Fr Med urgence 2014

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Histamino-libération non spécifique (pseudo-allergie)

• Résulte d’une action pharmacologique du PCI sur les basophiles et les mastocytes libération d’histamine et autres médiateurs.

• Ne nécessite pas de contact préalable avec le produit

• Modulée par : La concentration et/ou l’osmolalité et/ou la vitesse d’injection du PCI

L’ aptitude du patient à libérer de l’histamine (atopie, mastocytose, terrain histamino-libérateur)

Le stress

Expression clinique semblable à celle de l’hypersensibilité allergique

• Elle est modérée et ne compromet jamais le pronostic vital

Hypersensibilité non allergique



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Hypersensibilité allergique Réaction Retardée

• Fréquence: 1 à 3%

• Surviennent dans les jours suivant l’exposition (1j à 7j)

• Essentiellement cutanée: • Exanthème maculeux ou maculo-papuleux (1)

• Érythème pigmenté fixe (2)

• Pustulose exanthématique aigue généralisée (3)

• Réaction médiée par les lymphocytes T

(1) (2) (3)

MS Masse, Demoly . Rev Fr allergologie 2011 Dewachter et al. Ann Fr Med urgence 2014

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Réaction Sensibilisation

Allergène

Médiateurs préformés: - Histamine Sérotonine - Chémokines - Tryptase

Médiateurs néoformés: (min à h) - Leucotriènes, - Prostaglandines …

Manifestations cliniques: Contraction musculaire lisse du tube digestif

Bronchoconstriction Œdème des voies aériennes et hypersécrétions de mucus

Vasodilatation + ↑ perméabilité capillaire → Hypotension et œdème

Gloaguen et al . Rev Fr Allergologie 2017

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Réaction immédiate (anaphylaxie) :

• Installation brutale • Les symptômes:

- concernent plusieurs organes - les signes cutanéo-muqueux isolés ne constituent pas une

r. anaphylactique mais peuvent être inaugural d’une anaphylaxie

- Les signes cardio-vaculaires et respiratoires mettent en jeu le pronostic vital

- varient d’un patient à l’autre et chez un même patient • Peut s’aggraver progressivement • Peut avoir une évolution biphasique surveillance (6h) après

la réaction

Dewachter et al. Ann Fr Med urgence 2014 Gloaguen et al . Rev Fr Allergologie 2017

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Fréquence des r. d’hypersensibilité immédiate ?

Peu de données précises.

Réactions immédiates

• légères (G I) à modérées (G II) : 3,8 à 12,7% des injections de PCI

• Sévères (GIII et IV) : 0,1% à 0,4%



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• Incontournable

• Utilisée pour décrire les symptômes d’une réaction d’hypersensibilité immédiate

• Ne préjuge pas du mécanisme physiopathologique impliqué (allergique versus non allergique)

• Signes cliniques hiérarchisés en 4 grades de gravité croissante

• Permet de guider le traitement

Classification clinique: Ring et Messmer

Ring et Messmer. Lancet 1977 (adapté) Dewachter et al. Ann Fr Med urgence 2014 Gloaguen et al . Rev Fr Allergologie 2017

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Classification clinique: Ring et Messmer

Grade Cutané et/ou muqueux

Digestif Respiratoire Cardio-circulatoire

I Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème

Ring et Messmer. Lancet 1977 (adapté)

II Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème

Nausées, Crampes abdominales

Rhinorrhée, Toux, dyspnée

Tachycardie

III Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème

Vomissement, Diarrhée

Œdème laryngé, Bronchospasme, Cyanose

Hypotension artérielle , Arythmie, choc

IV Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème

Vomissement, Diarrhée, Incontinence

Arrêt respiratoire

Arrêt circulatoire

Urgences thérapeutiques

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Facteurs de risque de réaction

• Antécédent de réaction d’hypersensibilité immédiate après injection d’un PCI qui n’a pas été documentée par un bilan allergologique approprié

• Atopie,

Asthme

Prise de bétabloquants



ne sont pas des facteurs de risque de réaction à un PCI !

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Traitement du grade I

Rassurer le patient

Antihistaminique per os si prurit

+/- corticoïde si œdème de la face

Surveillance: évolution?

Grade I

Cutané et/ou

muqueux

Prurit, érythème, Urticaire

Angiooedème

Digestif

Respiratoire

Cardio-circulatoire

Arrêt de la perfusion du PCI mais conserver la voie d’entrée


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Grade II

Cutané et/ou

muqueux

Prurit, érythème, Urticaire Angioeodème

Digestif

Nausées, Crampes abdominales

Respiratoire

Rhinorrhée, toux, dyspnée

Cardio-circulatoire

Tachycardie

Appel renfort

Trendelenbourg + remplissage par cristalloïdes (NaCl)

Bronchodilatateur inhalé : Duovent ou Ventolin

Prendre la TA régulièrement

+ Adrénaline si hypotension artérielle à répéter toutes le 5 à 10 min selon la réponse clinique (TA)

Traitement du grade II


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Traitement du grade III et IV (r. anaphylactique sévère)

Grade III Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème

Vomissement, Diarrhée

Œdème laryngé, Bronchospasme, Cyanose

Hypotension artérielle , Arythmie, choc

Grade IV Prurit, érythème, Urticaire Angiooedème

Vomissement, Diarrhée, Incontinence

Arrêt respiratoire Arrêt circulatoire

Appel de renfort (réa) A : Assurer la perméabilité des voies aériennes Prendre la TA et la Saturation en O2 B: Oxygénation C: Trendelenbourg + remplissage par cristalloïdes (NaCl) + Adrénaline : à répéter toutes le 5 à 10 min selon la réponse clinique (TA) Massage cardiaque et ventilation si arrêt cardio-respiratoire (30 MCE/ 2 insufflations)


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Dosage de la tryptase plasmatique:

Phadia, Uppsala,Suède

Schwartz LB. J Clin Invest 1989.

Laroche D. Rev Fr Allergol Immnol Clin 2007.

La tryptase est essentiellement présente dans les granules des mastocytes

⇒ Marqueur spécifique de l’activation mastocytaire

Lors d’une réaction anaphylactique:

• Pic de concentration apparaît 15 min à 1 h après le contact allergénique

• ½ vie de 90 minutes

• Taux > 25 µg/l dans les r. anaphylactiques sévères

r. anaphylactique

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• 7 ml de sang sur tube sec

• Idéalement dans l’heure qui suit le début des signes cliniques

• Tubes transmis au laboratoire endéans les 2 h (conservation au frigo à 4°C pendant 12 h)

• Prix: 9 €

• Limites du dosage:

• Faux + : mastocytose non diagnostiquée

• Faux - : réaction clinique peu sévère (r. cutanées peu sévères)

Dosage de la tryptase plasmatique: en pratique …


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Bilan ultérieur à réaliser en cas de réaction

Tests allergiques cutanés aux produits de contraste:

• Pourquoi ?

• Qui ?

• Quand ?

• Comment ?


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Tests allergiques cutanés aux produits de contraste (PCI).

Pourquoi ? • Confirmer le mécanisme immunologique • Confirmer la responsabilité du PCI injecté • Rechercher la réactivité croisée avec d’autres PCI

Qui ?

• Patient ayant présenté une réaction suspecte d’hypersensibilité

• Si pas de réaction clinique >> les tests n’ont aucun valeur prédictive !!!

Quand? • Délai : 4 à 6 semaines après la réaction immédiate



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Comment ?

• Par une équipe habituée

• Dans un environnement sécurisé. Patient sous perfusion de sécurité

• Reproduire in vivo à minima la réaction avec le PCI responsable

1. Prick tests avec les PCI pures. Lecture à 20 min

2. Tests intradermiques toutes les 20 min

dilutions : 1/1000 - 1/100 - 1/10 pour tous les PCIs

lecture à 20 min

3. Lecture retardée des tests ID

à 24h- 48h-72h-96h et 1 semaine.

Tests allergiques cutanés aux produits de contraste (PCI).



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Diagnostic étiologique :

Analyse de l’histoire clinique

(type de manifestation, délai par rapport à l’injection, chronologie)

+ Résultat des dosages des médiateurs

(Tryptase)

+ Résultats des tests cutanés aux différents produits de contraste

- Informer le patient - Document mentionnant les signes cliniques et le nom du produit injecté

Prélèvement sanguin pour dosage de la tryptase lors de la réaction

Programmer le bilan Mentionner le nom du produit impliqué

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Fiche s’inspirant de celle utilisée pour

rapporter les réactions allergiques survenant

en peropératoire ?

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Bilan allergologique non justifié si:

Asthme

Allergie aux crustacés ou aux poissons

Autre allergie médicamenteuse

Allergies polliniques ou autre

Allergie à la L’Isobétadine (Povidone)



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Conduite à tenir en fonction de situations cliniques

ATCD de réaction allergique immédiate

(IgE médiée)

Bilan allergique ?

TC + pour le PCI utilisé Autres PC négatifs en TC

Utiliser un des PCI testés négatifs pour les

injections ultérieures

oui non

Autre technique diagnostique en

fonction de l’indication (écho, RMN,…)

Si PCI indispensable: Injection d’un PCI que le patient n’a

jamais reçu

N’exclut pas la survenue d’une réaction: car la réactivité croisée

entre les PCIs n’a pas été déterminée.



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Patient déclarant une « allergie à l’iode »

Il n’a pas bénéficié d’un bilan allergique

Interrogatoire

- Allergie aux produits de la mer - Allergie à l’Isobétadine

Pas de crainte pour l’injection

de PCI

Aucune information

réaction clinique en rapport avec l’injection d’un PCI

Préciser délai, chronologie, symptômes compatible avec

classification de Ring et Mesmer

oui

non

Réaction toxique (vagal, chaleur,…)

Autre technique diagnostique en

fonction de l’indication

(echo, RMN,…)

Injection d’un PCI que le patient n’a

jamais reçu

N’exclut pas la survenue d’une réaction: car la

réactivité croisée entre les PCI n’a pas été déterminée.

Iode

Injection d’un PCI



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Si histamino-libération non spécifique:

Injection lente du produit de contraste

PCI iso-osmolaires

Prémédication par antihistaminique et corticoïde oral

ex: Xyzall 1comp/j + Médrol 32mg/j

durant 3 jours avant l’examen et le jour même



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Prévention des réactions allergiques avec PCI

Pas d’accord unanime sur le type de prémédication à effectuer lorsque l’on décide d’en faire une

Bénéfice non démontré

Prémédication par antihistaminique + corticoïde n’empêche pas le choc anaphylactique !



31

Vous êtes

allergique ?

Vous supportez

l’iode ?

Quand un patient prend un RDV pour un examen avec injection

Lors d’un précédent

examen est-il survenu un incident

Avez-vous déjà bénéficié d’un examen avec injection ?

L’examen s’est bien déroulé ?

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Conclusions:

• Ne plus parler d’allergie à l’Iode !

• L’allergie immédiate aux PCI est une entité bien documentée

• Son diagnostic repose sur le résultat des tests cutanés et du dosage de médiateurs cellulaires confrontés à la clinique.

• Le bilan allergique permet également d’identifier les PCI négatifs en TC qui pourront être administrés ultérieurement.

• Une allergie aux crustacés, aux poissons et à la povidone ne contre indique pas l’utilisation d’un PCI !!

• Pas de prémédication à tout va par corticoïdes et antihistaminiques de tout sujet vaguement allergique car elle ne préviendra jamais une vraie réaction anaphylactique (choc)

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