Quel bilan, Quel bilan, quelle prise en charge quelle prise en charge

devant un asthme difficile ?devant un asthme difficile ?

Camille Taillé

Service de Pneumologie A , Centre de Compétence pour les Maladies Pulmonaires Rares,

Hôpital Bichat, Paris.

Asthme incontrôléAsthme incontrôlé

Asthme sévèreAsthme sévère

Quelques chiffres en France Quelques chiffres en France …

L.Com-Ruelle, IRDES, 2009L.Com-Ruelle, IRDES, 2009

Asthme persistant sévère = 0,6 % de la population généraleAsthme persistant sévère = 0,6 % de la population généraleEnquête IRDES 1998. L’asthme en France selon les stades de sévéritéEnquête IRDES 1998. L’asthme en France selon les stades de sévérité

Antonicelli, ERJ, 2004Antonicelli, ERJ, 2004

1. Est-ce bien de l’asthme ? 1. Est-ce bien de l’asthme ?

…. est-il de l’asthme ?• Description des symptômes • Mise en évidence de la

réversibilité du VEMS par les béta 2 mimétiques ?

• Mise en évidence de l’hyperéactivité bronchique ?

• Mise en évidence d’une inflammation à PNE ? (Se 8O%, Sp 95%, Hunter, Chest, 2002 )

• Intérêt du TDM • Intérêt de la fibroscopie

Tout ce qui siffle….• BPCO• OAP• EP• DDB• Bronchiolite ( infectieuse, toxique)• Trachéomalacie• Corps étranger, tumeur

trachéale,• Angioedème, anaphylaxie• Dysfonction des cordes vocales• Inhalation de crack ou autre

toxique• Syndrome d’hyperventilation

30% des asthmatiques autodéclarés n’ont pas d’asthme ! (Aaron, CMAJ, 2008)

René, 65 ansAdressé pour asthme sévère

Antécédents •ACFA en 2007•Tabac 15 PA sevré depuis 20 ans •Ancien employé dans un laminoir

Histoire de l’asthme •Dyspnée depuis l’âge de 30 ans, paroxystique, notamment à l’usine •Hémoptysies en 2007•Aggravation en 1991 et en 2008 : épisodes répétés de dyspnée sifflante, cédant sous corticoïdes, consultations multiples •Associés à une dyspnée stade III

EFR •2005 : VEMS 80%•Janvier 2008: VEMS 65%•Décembre 2008: VEMS 1.58l /47%, +31% et + 490 ml après salbutamol VEMS/CVF 42% VR 167%

Catherine, 49 ans Adressée pour asthme sévère

Antécédents •A sniffé brièvement de l’éther à 20 ans

Histoire de l’asthme • début à 1 an, infections à répétition de la petite enfance

EFR •1988 : VEMS 1150 ml•1999: VEMS 1000 ml•2010 : VEMS 880 ml/30%, +16% et + 140 ml après salbutamol CVF 1580 ml (+20%, +325ml)

2. Quelle est l’observance 2. Quelle est l’observance du traitement ?du traitement ?

Gamble J, AJRCCM, 2009

2. Quelle est l’observance 2. Quelle est l’observance du traitement ?du traitement ?

Différentes formes d’inobservance • Dose• Périodicité• Consultations• Éviction allergénique• Traitements associés• Respect du plan d’action

• Mauvaise prise des inhalateurs

Comment évaluer l’observance ? • Interrogatoire ….• Score MAARS• Appel de la pharmacie et du MT

• Signes d’imprégnation cortisonique

• Réversibilité sous beta 2+ ? • Éosinophilie persistante ?

Peut-on améliorer l’observance ?

• Ecouter et comprendre le patient• Impliquer le patient• Ordonnances claires et expliquées oralement• Simplifier la prescription (voie orale, limiter le

nombre de prises)• Education thérapeutique si nécessaire

Y. Magar, Y. Magar, Revue Française d’ AllergologieRevue Française d’ Allergologie, 2009, 2009

Quelles questions ?

• Allergènes• Irritants, polluants• Moisissures ?

• Domicile • Environnement

professionnel• Environnement de loisirs

Quels outils ?

• Enquête allergologique• Prick tests

• Conseiller en environnement d’intérieur

• Médecin du travail

3. Rôle de l’environnement ? 3. Rôle de l’environnement ?

33bisbis Asthme et tabagisme Asthme et tabagisme

• le tabagisme augmente le risque de développer un asthme

Tabagisme associé à : •Moins bon contrôle de l’asthme•Déclin accéléré du VEMS•Consommation médicamenteuse •Métabolisme accéléré de la théophylline•Moindre effet des CSI

Pietinalho, Allergy, 2009

33terter Traitements Traitements

• Béta bloquants• IEC• Aspirine et AINS

4 . Les comorbidités sont-elles 4 . Les comorbidités sont-elles prises en charge ? prises en charge ?

• Plus âgés (31 vs 41 ans, p<0.00001)• VEMS plus bas (VEMS 91 vs 62%, p<0.001)• Consommation médicamenteuse lourde• Plus grande réversibilité et HRB plus marquée• Comorbidités +++ : Intolérance aux AINS Antécédents de pneumonie (33 vs 63%) RGO (12 vs 41%) Sinusite (33 vs 54%)• Moins souvent atopiques (95 vs 71%, p=0.0007)• Taux de basophiles plus bas Moore W, Moore W, JACIJACI, 2007, 2007

SARP, 438 asthmatiques, 204 sévères SARP, 438 asthmatiques, 204 sévères

4.1 Asthme et obésité 4.1 Asthme et obésité

Haldar, Haldar, Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med, 2008, 2008

L’asthme de l’obèse est : Plus fréquent Moins facilement contrôlé

par les CSI Très symptomatique Sans obstruction bronchique

plus sévère

Sans d’avantage d’inflammation

Sensible à l’amaigrissement

4.2 Asthme et RGO 4.2 Asthme et RGO

. Relation complexe entre asthme et RGO. 32 à 84 % des asthmatiques ont une pHmétrie anormale. la moitié des patients qui ont une pHmétrie anormale n’ont pas de symptômes

. Chez les asthmatiques avec signes cliniques de RGO, les IPP ou la chirurgie améliorent parfois la qualité de vie et les symptômes d’asthme mais pas la consommation de médicaments ni le VEMS

SJ Sontag, SJ Sontag, Am J GastroenterolAm J Gastroenterol, 2003, 2003

• En cas d’asthme incontrôlé : en l’absence de signes cliniques de RGO, pas de bénéfice à un traitement systématique par IPP.

• En l’absence de signes cliniques de RGO, pas de bénéfice à un dépistage d’un RGO occulte par pHmétrie car pas de bénéfice du traitement (Mastonarde, NEJM, 2009)

• Comment rapporter les signes respiratoires aux anomalies pHmétriques ?

• Dépistage du reflux non acide ? • Place de la chirurgie ?

4.2 Asthme et RGO 4.2 Asthme et RGO

4.3 Asthme et pathologie ORL4.3 Asthme et pathologie ORL

Pathologie fréquente chez l’asthmatique

• Rhinite (80% des asthmatiques)

• Sinusite aigue/chronique• Polypose nasosinusienne (30 à 70% ont de l’asthme)Le traitement de la rhinite

améliore le contrôle de l’asthme

Diagnostic TDM + examen ORL

Trt del’asthme

Cortico-thérapienasale +

Cortico-thérapienasale -

OR

CI -(n=6110)

CI +(n=7734)

47 (6,8)

51 (3,2)

558 (10,3)

375 (6,1)

0,66*

0,52**

Adams RJ , JACI, 2002.

Nombre (taux/100 patients/an) d’admissionen service d’urgence pour asthme

• 40% des femmes ont des variations prémenstruellesde leur asthme

• Rôle de la ménopause

• Rôle complexe de la progestérone et de l’oestradiol surl’inflammation bronchique

• Bénéfice d’un traitement oestroprogestatif ? Lequel ? Effet différent selon le poids ?

4.4 Asthme et hormones 4.4 Asthme et hormones

Farha, AJRCCM, 2009van den Berge, Clin Exp Allergy, 2009

4.5 Asthme et Syndrome 4.5 Asthme et Syndrome d’hyperventilation d’hyperventilation

Thomas, Thomas, BMJ,BMJ, 2001 2001

Thomas, Thomas, Thorax,Thorax, 2008 2008

4.6 Asthme et SAOS 4.6 Asthme et SAOS •Hypothèses : rôle du RGO, de la collapsibilité des VA, de l’inflammation à neutrophiles, de la dysfonction des VAS ?

• Anomalies du sommeil fréquentes chez l’asthmatique

• Ronflements et somnolence sont plus fréquents chez l’asthmatique, indépendamment du BMI,

• 95% de SAOS chez 22 asthmatiques sévères incontrôlés• Score SA-SDQ associé à RGO, haute dose de CSI, sévérité de l’asthme.

• Les asthmatiques avec SAOS ont un VEMS plus bas

• La PPC permet d’améliorer le score de qualité de vie, le VEMS, les symptômes nocturnes.

• Mais peu d’études avec SAOS confirmé par enregistrement• qui dépister ? Comment ?

Teodorescu, Chest, 2008

5. Est-ce une forme rare d’asthme ? . Est-ce une forme rare d’asthme ?

Quels outils ? • NFS• IgE totales• Sérologie aspergillaire• IgE spécifiques asperg.• Tests cutanés ? • Analyse expectoration• TDM thorax • ANCA

Quels diagnostics ?• ABPA• Vascularite de Churg &

Strauss

Chanez P, JACI, 2007

Check list Check list

TDM et fibroscopie ? TDM et fibroscopie ?

C’est un Asthme sévère.C’est un Asthme sévère.Et ensuite ? Et ensuite ?

Discussion du traitement :• En fonction du « phénotype » ? • En fonction du type d’inflammation bronchique ? Expectoration induite FeNO• Dans le cadre d’une « RCP » ?

Omalizumab ITS ?

CorticoïdesAnti IL5 ?

Immunosuppresseur

Anti IL13 ?Anti IL4 ?

Amaigrissement Antifongiques Macrolides

Anti TNF ?Thermoplastie ?Anti ET-1 ?