Asthme de l’enfant

BRONCHIOLITES

• 6 à 10 % des enfants < 2 ans• 450000 à 500000 nourrissons / an• maximum de fréquence entre 2 et 8 mois• augmentation de 9% / an depuis 1996• 2 % d ’ hospitalisations• origine virale: - 60 à 90 % : VRS

- 5 à 20 % : parainfluenzae -autres virus :

influenzae, ade- novirus, rhinovirus

Asthme enfant

Asthme enfant

NAISSANCE

IN UTERO ENFANCE

Amplificationde la réponseimmune

Déviationimmune

allergène

EducationTh2

RéponseTh2 primaire

EducationTh1 Absence

de symptômesallergiques

allergène

Inflammation des voies aériennes

ProcessusProcessusde réparation/de réparation/remodelageremodelage

HRBHRB

ASTHMEASTHME

PollutionSurpopulationPauvreté

Th-1 Th-2

Infection virale

Infectionparasitaire

BactériesBK

Hypersensibilité retardée

GENES

Atopieasthme,eczéma,rhinite

Aéro-allergènes

IgE polyclonales

BRONCHIOLITES

• FACTEURS FAVORISANTS -étroitesse des voies aériennes inférieures, âge,

prématurité -bronchodysplasie

-déséquilibre du rapport TH1-TH2 à la naissance que l ’infection virale va aggraver au profit des TH2

-tabagisme

-facteurs environnementaux

BRONCHIOLITES

• Nécrose épithéliale bronchiolaire

• Oedème sous-muqueux

• Diminution de l ’épuration muco-ciliaire

OBSTRUCTION DE LA LUMIERE

-par diminution de calibre-par sécrétions

DISTENSION RAREMENT BRONCHOSPASME

BRONCHIOLITES -Immaturité immunologique

• Production d ’IgG faible jusqu ’à 8 mois après la naissance - IgG maternelles pendant 6 mois

• IgG2 basses jusque 1 an = la majorité des anticorps antipolysaccharidiques(pneumocoques,méningocoque,

haemophilus )

• Déficit en IgA sécrétoires

• IgE :taux accru par les rhinobronchites virales

BRONCHIOLITES Immunité humorale

• IgM 5à8 jours - 3 mois

• IgA 5à8 jours

• IgG 15 jours - 6 mois

• IgE anti-VRS : - pas de rôle protecteur

- dans les sécrétions nasopharyngées chez 45% des enfants siffleurs

BRONCHIOLITES Immunité cellulaire

• REPONSE IMMUNE SPECIFIQUE: -Th1( IL2 -IFNgamma ) : cytotoxique -Th2 ( IL4 ):augmentation de la production

d ’anticorps par les lympho B

• REPONSE CELLULAIRE : -Cellules NK -macrophages,monocytes,polyclunéaires poly-

éosinophiles ( ECP ) -mastocytes, poly-basophiles(histamine, leuco-

triène C4)

BRONCHIOLITES-Médiateurs pro-inflammatoires

-LEUCOTRIENE LTC4 dans les sécrétions nasopharyngées au-LEUCOTRIENE LTC4 dans les sécrétions nasopharyngées aucours des bronchiolites à VRS ( si IgE anti-VRS ) cours des bronchiolites à VRS ( si IgE anti-VRS )

-Résultats identiques pour l ’ECP,les cytokines(IL4) et les molécu-les d ’adhésion(ICAM1)

-La production de cytokines à la phase aiguë de bronchiolite est cor-rélée au risque d ’asthme(RENZI et al) . La production d ’interférongamma est plus basse chez les enfants qui ont développé un asthmeque chez les enfants indemnes

Asthme de l’enfant

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AGENT PATHOGENE INITIAL

MASTOCYTES MACROPHAGES C EPITHELIALES

-MOBILISATION DES C DE L ’INFLAMMATION-VASODILATATION-HYPERSECRETION-BRONCHOCONSTRITION

MEDIATEURS

EOSINOPHILES

PROTAGLANDINESLEUCOTRIENES

RADICAUX LIBRES D ’O2

PAF-ACETHERENZYMES LYSO(protéases élastases)

BRONCHIOLITES-Asthme

• LABBE et al (1985) : 56% de récidives après 18 mois d ’évolution

• KORPPI et al (1993) : 127 enfants suivis pendant trois ans :

-76% sifflent entre 1 et 2 ans-58% sifflent entre 2 et 3

ans

BRONCHIOLITES-Asthme

• SIGURS et al (1995) : 47 enfants suivis pendant 2 ans après une bronchiolite : 23% de ces enfants ont présenté au moins 3 épi-sodes broncho-obstructifs contre 1% chez

les 93 témoins

• NOBLE et al (1997) : après 10 ans,persis-tance de toux,wheezing,asthme :

bronchodi-latateurs chez 33% des enfants

BRONCHIOLITES-Asthme

• BROOK (1995) : 488 enfants de 0 à 4 ans plus de risque de rester siffleur chez l ’enfant aux antécédents d ’atopieen cas de test à la métacholine positifet de pricks tests positifs

• Plusieurs études montrent la persistance d ’une HRB et d ’un trouble ventilatoireobstructif 10 ans après 1 bronchiolite

BRONCHIOLITES-Asthme

• MARTINEZ (1995) : 1246 nouveaux-nésrecrutés de mai 1980 à octobre 1984afin de rechercher les causes de whee-zing avant l ’âge de 3 ans et les facteursqui conditionnent sa persistance à 6 ans- 113 enfants ont des sifflements avant3 ans et à 6 ans : antécédents maternelsd ’asthme,IgE T augmentées,EFR anor-male à 6 ans

BRONCHIOLITES évolution

• Hyperréactivité bronchique - asthme (25%)

asthme du nourrisson si 3 bronchiolites

• Surinfections récidivantes 23 à 60%

• Trouble ventilatoire obstructif- risque pour la croissance

pulmonaire dans ces zones distendues

BRONCHIOLITES Evolution

• Si facteurs de risques: -persistance de sifflements après 2 ans -antécédents familiaux atopiques -eczéma -IgE T augmentées -tests cutanés pneumallergènes positifs

Asthme évolutif au delà de 6 ans

• Pas de facteurs de risque:Régression dans 60% des cas après 6ans

BRONCHIOLITES-HRN-HRB

• Rhinites, éternuements

• Toux spastique ou productive nocturne oudiurne

• Sifflements respiratoires

• Toux -Sifflements après effort

Symptômes en dehors des surinfections

BRONCHIOLITESTrouble ventilatoire obstructif

• Dyspnée d ’effort

• Sifflements

• Distension thoracique

• Diminution du murmure vésiculaire

• Sibilants à l ’auscultation

• Distension pulmonaire radiographique

• EFR-Gaz du sang

BRONCHIOLITES-Bilan

• Radiographie thoracique

• Tests cutanés allergiques

• Biologie :- NFS-éosinophilie - IgA-IgG-IgM- -Sous-classes IgG -Alpha1-antitrypsine -IgE totales -Test de sueur

• EFR - Bronchofibroscopie

BRONCHIOLITES Dg Différentiel

• RGO Plutôt co-facteur que facteur unique

• Arcs vasculaires

• Fistule trachéo-bronchique

• Trachéobronchomalacie

• Corps étranger

• Mucoviscidose

BRONCHIOLITE - Traitement

- DRP- Kinésithérapie respiratoire- Oxygénothérapie dans les formes sévères- Antipyrétiques- Rarement antibiothérapie, sauf si surinfection bactérienne- Corticothérapie non efficace dans cette phase aigue- Bronchodilatateurs non utiles dans cette phase aigue

BRONCHIOLITES-Traitements

• TRAITEMENT DE L ’HRN-HRB:-antihistaminiques,kétotifène

-DRP, Tt locaux-corticothérapie inhalée : chercher la dose

minimum efficace en fonction de l’âge chambres d’inhalations - aérosols

-bronchodilatateurs B2 courte durée ou longue

durée d’action -kinésithérapie respiratoire

Asthme de l’enfant

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Asthme de l’enfant

- 7 à 10% des enfants avec une prévalence quia doublé depuis 10 ans- pays à forte prévalence ( 2,6 et 12% ) :Australie, France, Grande-Bretagne, USA- pays à prévalence moyenne ( 1,5 à 2,5 % ) :Norvège, Nigéria, Suède, Suisse, Turquie- pays à faible prévalence ( < à 1% ) :Afrique du sud, Danemark, Finlande, Gambie,Inde, Japon

Asthme enfant

Asthme de l’enfant

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Asthme enfant

Asthme enfant

Asthme enfant

Asthme de l’enfant - aspects cliniques

- Rhinite associée dans plus de 80% des cas

- Crise d’asthme typique isolée souvent nocturne ou après effort

- bronchites avec asthme

- Toux spastique nocturne ou après effort ou au contact de substances irritantes ( tabac …)

- Parfois sifflements respiratoires réguliers constatés par les parents au repos ou lorsque l’enfant s’agite

- ATCD familiaux, eczéma, allergie alimentaire

Asthme enfant

Asthme enfant

Asthme de l’enfant- bilan allergologique

- Tests cutanés allergiques : -possibles à tout âge,avec tests témoins,en raison

du dermographisme possible chez le jeune enfant- IGE Totales- RAST - Phadiatop- Tests multi-allergiques alimentaires sanguins pour lestrophallergènes

Asthme de l’enfant

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Asthme de l’enfant - évolution

- disparition à l’âge adulte dans 30 à 40% des cas, surtout si asthme léger, mais ne jamais le mésestimer, toujours faire un bilan, le traiter; il peut réapparaître à l’âge adulte, il peut s’accompagner d’une HRB persistante

- évolution plus péjorative en cas d’asthme sévère, de début précoce, de syndrome dermo-respiratoire, de trouble ventilatoire obstructif persistant aux EFR

- 5 à 10% des asthmes bénins de l’enfance peuvent devenir sévères à l’âge adulte

Asthme de l’enfant - Traitement

• Prévenir et Tt la réaction inflammatoire - prévenir par l’éviction de l’allergène - prévenir par la protection de la muqueuse : -antihistaminiques, kétotifène -antileucotriènes -rôle de la désensibilisation

Asthme de l’enfant - Traitement

- Traiter la réaction inflammatoire : - prévention

- Tt anti-inflammatoire :

- corticothérapie inhalée : dose minimum efficace

( < à 500 mcg de BECLOMETASONE ou 400 mcg de BU-

DESONIDE ou 250 mcg de FLUTICASONE en fonction de

l’âge de l’enfant )

- association bronchodilatateurs de LDA

et corticoïdes inhalés

- corticothérapie orale

- climatothérapie

- draînage bronchique

Asthme de l’enfant-Traitement• Traitement de la crise : -Bronchodilatateur de courte durée pour la crise simple

avec la forme et la technique les mieux adaptées à l’âge de l’enfant

-Aérosols pour les crises sévères résistant au Tt précédent : Salbutamol, Bricanyl, Atrovent

-Corticothérapie injectable ou orale selon la gravité,voire par aérosols (Budésonide )

-Tt de l’infection si associée

- draînage bronchique si besoin

Asthme de l’enfant - Traitement

• Traitement de la crise par aérosol :

- Salbutamol solution à 0,5% :

0,03 mg/kg en dose d’attaque sous propulsion d’O2 pendant 10 mn, puis 0,01mg/kg toutes les 20 minutes, avec un maximum de 6 nébu-

lisations par 24 H, jusqu’à régression de la

crise, puis relais par chambre d’inhalation

Asthme de l’enfant - Traitements du futur

- Anticorps monoclonaux humanisés anti-IGE : Xolair chez l’enfant de plus de 12 ans

( asthme allergique, IGE T < 700 Ui )

- Action sur les cytokines orientant les lymphocytes T vers le profil TH1 ou TH2 ( AC anti IL5, IL4 récepteur soluble)

- Cytokines orientant vers le profil TH1: interféron Iej et IFNg, IL12, IL10

- Antichimiokines et antagonistes des récepteurs des chimiokines

Observation 1

• Enfant de 4 mois : -première bronchiolite à 1mois1/2 -toux pendant 1 mois -récidive actuelle de rhinite et toux,pas de

sifflements respiratoires

• ATCD : eczéma, oncle maternel pollinose, gardée à domicile• Examen : rhinite, râles bronchiques, pas de sibilants

• Radio thoracique : -pas de syndrome bronchique sévère -pas de distension pulmonaire

• Dépistage néo-natal de mucoviscidose négatif

CONDUITE A TENIR ?

Observation 1

-Conclusion :

- terrain atopique certain

- 1 seule bronchiolite

- rhinobronchite banale actuelle

-Traitement :

- Tt par DRP et kiné respiratoire

- pas de Tt de fond

- prévenir les parents du risque allergique et de la possible évolution vers l’asthme.

- en cas de récidive Tt de fond.

Observation 2

-Première bronchiolite à 4 mois,puis 5 récidives jusque 1 an-actuellement rhinite,otite,toux sèche

-ATCD : -pas de signes de RGO -eczéma, rougeur après prise d’œuf -asthme paternel et grand-mère maternelle, rhinite allergique maternelle -environnement : cobaye chez la nourrice chien chez la grand-mère

-Examen : rhinopharyngite

-Radio thorax normale

-Dépistage néo-natal de mucoviscidose négatif

Quel bilan réaliser ?

Observation 2 : quels examens pratiquer ?

- Tests cutanés allergiques

- Biologie : - NFS - IGE T - trophatop - IGA- IGG- IGM - Alpha 1 antitrypsine - Test de la sueur- Bilan négatif

- Diagnostic : HRN et HRB post viroses chez un enfant atopique

Quel Traitement ?

Observation 2 : quel Traitement ?

- TRAITEMENT DE FOND :

- AERIUS - FLIXOTIDE 50 1 bouffée 2 fois/j - VENTOLINE si besoin - Draînage bronchique si besoin - DRP - Tt de l’eczéma

Observation 3

• Enfant de 15 mois : bronchiolites récidivantes,rhinos fréquentes, accès de toux diurnes et nocturnes, pas de véritable crise d’asthme, eczéma

• ATCD atopiques familiaux, dépistage mucoviscidose négatif• Examen normal• Bilan : - Radio thoracique normale - Tests cutanés négatifs - Biologie IGA et IGM légèrement diminuées, IGE T nles, pas d’hyperéosinophilie, test de sueur normal

Dg : - HRB post viroses chez une enfant à risque atopique Tt : - AERIUS, FLIXOTIDE 50 2 fois/j , au besoin VENTOLINE

- Revue à 21 mois, persistance de toux nocturne quotidienne, Tt par AERIUS et SERETIDE 50 le soir : accalmie totale de la toux dès le changement de Tt

Observation 4• Enfant de 5 ans 1/2

• Rhinobronchites et asthme très fréquentes depuis la petite enfance rhinites quasi quotidiennes , toux fréquente le matin et le soir entre les épisodes aigus , asthme après effort , eczéma : AUCUN Tt DE

FOND

• ATCD atopiques familiaux , chat et chien au domicile familial

• Examen clinique : négatif , pas de râles bronchiques, pas de sibilants

QUEL BILAN PRATIQUER ?

Observation 4

• RADIO THORACIQUE :

-pas de syndrome bronchique sévère -pas de distension pulmonaire

• E.F.R : -CVF :0,87L (58%Nle) - VEMS : 0,76 L( 57%Nle) -DEMM :0,82L(48%Nle) - VR :0,5OL(125%Nle)

soit un net syndrome restrictif et obstructif

• TESTS CUTANES ALLERGIQUES :

positifs pour acariens, chat, chien, pollens de graminées, pollens d’armoise, de plantain.

-AU TOTAL :

-rhinite et asthme allergiques -insuffisance ventilatoire -polysensibilisation

QUEL TRAITEMENT?

Observation 4- TRAITEMENT : -Prévention acariens, chat, chien -Clarityne 1 mes/j -Singulair 5 1cp/j -Sérétide 125 spray avec volumatic 1 bouffée 2 fois/j (voire 2 bouffées 2 fois/J) -Tts locaux : Nasonex, Cromédil si besoin -Ventoline si besoin- CONSULTATION 4 mois après : -1 seul épisode d’asthme le soir de la rentrée scolaire - pas de rhinite, pas de bronchite, plus d’asthme après effort. - E.F.R. parfaitement normale- CONSULTATION 8 mois après - aucun événement ORL ou respiratoire - E.F.R. normale -allègement du Tt de fond si évolution stable

Observation 5 : enfant de 6 mois

• Premier épisode de bronchiolite sévère : polypnée, bradypnée expiratoire, cyanose, râles bronchiques et sibilants bilatéraux

• Aucun atcd médical , pas d’atopie familiale, pas de symptomes digestifs, interrogatoire non contributif.

• Radio thoracique :- pas de syndrome bronchique sévère - pas de distension pulmonaire

• Après 3 jours de Tt par oxygène,aérosols de bronchodilatateurs, kiné respiratoire,aggravation des symptômes respiratoires : décision de passer l’enfant en réanimation.

• QUEL DIAGNOSTIC ENVISAGER ?

Observation 5

• QUELS DIAGNOSTICS :

- Bronchiolite sévère mais pas de distension pulmonaire majeure, pas d’atteinte bronchopulmonaire majeure - Malformation compressive - Dyskinésie trachéo-bronchique sévère mais aucun antécédent auparavant - Inhalation de corps étranger mais interrogatoire non évocateur et enfant turc nourri exclusivement au sein

• Le dg est une inhalation de corps étranger : sa petite sœur de

4 ans avoue, en voyant son frère partir en réanimation,

lui avoir donner des cacahuètes après les avoir mâchées

pour qu’il les avale plus facilement

Observation 5

• Indication de bronchoscopie: retrait de fragments de cacahuètes dans l’ensemble des deux arbres bronchiques

• Tt : - antibiothérapie , corticothérapie , kiné respiratoire

• Guérison totale avec scintigraphie pulmonaire de contrôle tout à fait normale• Conseils stricts aux parents de ne plus donner de cacahuètes, noisettes….

• Enfant revu à 18 mois pour pneumopathie lobaire inférieure droite: - atélectasie lobaire inférieure droite totale à la radio - bronchoscopie : extraction d’une graine de tournesol - guérison totale

Observation 6

• -Enfant de 3 mois: -première bronchiolite à 1 mois1/2 -deuxième bronchiolite à 2 mois1/2 -troisième bronchiolite à 3 mois -quatrième bronchiolite à presque 4 mois• -ATCD: -naissance sans problème -pas de signes évocateurs de RGO -eczéma et mère asthmatique -domicile : 2 chiens , tabagisme paternel• -BILAN MEDICAL : -Cs de cardiologie avant sa première bronchiolite pour cardiomégalie notée sur un compte-rendu de radio: bilan normal -hospitalisation pour la première bronchiolite:-VRS, nouveau bilan cardiaque négatif -nouvelle hospitalisation pour la deuxième bronchiolite:pas de VRS, éosinophilie à 6,7%, IGE T Nles, RAST négatifs, alpha1antiT Nle, dépistage néo-natal muco négatif, IGA IGG IGM Nles

Observation 6

• -BILAN MEDICAL:

-nouvelle hospitalisation pour la quatrième bronchiolite

-troubles de la déglutition bien précisés par la maman

-TOGD : empreinte oesophagienne postérieure

-Echo cardiaque : sous clavière gauche rétro-oesopha-

gienne

-hospitalisation à NECKER :

-fibroscopie bronchique : aspect compressif extrinsèque

au niveau de la partie inférieure de la trachée et à l’origi-

ne de la bronche souche droite avec obstruction battan-

te de 80% de la lumière

-scanner thoracique: Arc aortique droit compressif

-Intervention chirurgicale: section du ligament artériel

comprimant œsophage et trachée

Observation 6

Observation 7• Enfant de 6 ans : épisodes de toux sèche le matin au réveil depuis 2

ans plutôt en automne-hiver, peu de rhinite, parfois surinfection, pas d’asthme, accalmie en été

• ATCD : -une bronchiolite probable à un an, pas de trouble digestif évident

• Environnement : -un chat, un lapin, tabagisme passif• Examen : quelques râles bronchiques lors de la toux

• QUEL BILAN ?

-Radio thoracique -Tests cutanés -EFR -Biologie

Observation 7

Observation 7

-Tests cutanés : - négatifs

-EFR : - pas de trouble ventilatoire obstructif

-Biologie : - léger déficit en IGM

-Test de la sueur positif

Dg : - MUCOVISCIDOSE

Faux asthmes de l’enfant

• -MUCOVISCIDOSE : dépistage néo-natal , test de la sueur

• -DYSKINESIE CILIAIRE PRIMITIVE : rhinite, toux et bronchorrée chroniques quotidiennes dès la naissance

• -MALFORMATIONS MEDIASTINALES : malformations vasculaires, kyste bronchogénique … :TOGD , scanner thoracique ,endoscopie

• -CORPS ETRANGER TRACHEO-BRONCHIQUE : radio thoracique de face en inspiration et expiration, endoscopie

• -TRACHEOBRONCHOMALACIE : endoscopie

• -DYSPRAXIE DE DEGLUTITION , RGO : interrogatoire,TOGD et radio- cinéma de la déglutition, ph-métrie oesophagienne