14 octobre 2017

Dr Vanessa MENUT

Vanessa.menut@chu-nantes.fr

PUBERTÉ NORMALE OU PATHOLOGIQUE ? CLINIQUE, EXPLORATION ET TRAITEMENT

Ahdia, 8 ans

• ATCD perso: 0

• Scolarisée en CE1

• ATCD familiaux: mère 165cm, père 173 cm

Soeur ainée réglée à 12 ans, maman réglée à 11 ans

• Développement mammaire depuis l’âge de 6 ans ½

Pas de leucorrhée

Céphalées 1 à 2 fois/semaine, pas de vomissement

Pas d’autre plainte

La puberté précoce chez la fille:

• Est définie par un développement mammaire avant 6 ans

• Est définie par l’apparition de poils avant 8 ans

• Est définie par un développement mammaire avant 8 ans

• Le stade de Tanner peut être coté “à vue d’oeil”

• S’accompagne d’une accélération staturale

La puberté précoce chez la fille:

• Est définie par un développement mammaire avant 6 ans

• Est définie par l’apparition de poils avant 8 ans

• Est définie par un développement mammaire avant 8 ans

• Le stade de Tanner peut être coté “à vue d’oeil”

• S’accompagne d’une accélération staturale

Ahdia, 8 ans

• Examen:

• Stade de Tanner A2 P2 S3 bilatéral

• Peau sans particularité

• TA normale

• Pas d’hirsutisme

• RAS par ailleurs

• Quels examens complémentaires prescrivez-vous en 1ère intention?

• Un dosage d’oestradiol, FSH, LH

• Un âge osseux

• Une échographie pelvienne

• Une IRM hypophysaire

Ahdia, 8 ans

• Examen:

• Stade de Tanner A2 P2 S3 bilatéral

• Peau sans particularité

• TA normale

• Pas d’hirsutisme

• RAS par ailleurs

• Quels examens complémentaires prescrivez-vous en 1ère intention?

• Un dosage d’oestradiol, FSH, LH

• Un âge osseux

• Une échographie pelvienne

• Une IRM hypophysaire

L’âge osseux:

• Est une radiographie de la main et du poignet gauche

• Se détermine par la lecture de l’ atlas de Greulich et Pyle

• Évalue la maturation de l’os, dépendant en partie de l’ exposition aux hormones sexuelles

• Est une aide au pronostic statural

L’âge osseux: • Est une radiographie de la main et du poignet gauche

• Se détermine par la lecture de l’ atlas de Greulich et Pyle

• Évalue la maturation de l’os, dépendant en partie de l’ exposition aux hormones sexuelles

• Est une aide au pronostic statural

Puberté précoce chez la fille

• S2 avant 8 ans

• S2 entre 8 et 10 ans: notion de puberté avancée / évaluation de la vitesse ++ • FDR de PP

• Génétique: ATCD familiaux, ethnie • Environnement: nutrition/surpoids/obésité, perturbateurs endoc? • ATCD perso particuliers: RCIU / ttt / radioTTT, chimioTTT/ chirurgie • Adoption

S1 : absence de dvpt mammaire

S2 : petit bourgeon mammaire (unilatéral, palpation)

S3 : développement du sein

S4 : saillie de l’aréole et du mamelon

S5 : sein adulte

• Evaluation clinique

• Courbe de croissance: accélération staturale?

• Taille parentale et calcul de la taille cible génétique

( (T père + T mère) /2 +/- 7,5 cm)

• Date des 1ères règles de la mère

• ATCD perso (ttt/chir/..)

• Examen clinique complet : Acné, pilosité: hirsutisme Tâche cutanées? Syndrome de Mc Cune Albright Céphalée, vomissement, trouble visuel, anosmie ? Masse tumorale

• Examen complémentaire de 1ère intention • Bio: peu/pas d’intérêt ( surtout chez la fille) • Age osseux: sésamoïde fille 11 ans, garçon 13 ans • Echo pelvienne: Signes de stimulation ostrogénique:

Hauteur utérine > 35 mm Modification morphologique de l’utérus : Renflement du corps > col, Ligne de vacuité utérine, Visualisation de l’endomètre

Diamètre des ovaires > 20 mm Multifolliculaire (> 10mm)

• Diagnostic de puberté précoce posé: 4 questions

• La PP est elle pathologique ou variante de la normale ? Âge et

cinétique

• La PP est elle centrale ou périphérique? Echo pelvienne, test LH-

RH et IRM hypophysaire

• La PP est elle organique ou idiopathique? idem

• Quel est le risque de petite taille finale?

• Il y a-t-il indication à un traitement freinateur?

• Examens complémentaires de 2ème intention

• Test LH-RH

• PP centrale: pic LH>FSH et pic LH>5 mUI/L

• IRM hypophysaire en cas de PP centrale

• Normale: PP centrale idopathique

• Hamartome, hydrocéphalie, gliome ….

• Etiologies

Causes centrales

• Idiopathique +++ surtout filles

• Organiques (10% fille, 50% garçon)

• Hamartome hypothalamique (30%)

• Gliome des voies optiques (NF1)

• Kyste arachnoïdien

• Hydrocéphalie…

• RT, chirurgie, TC..

• Diagnostic différentiel : thélarche isolée (écho pelvienne infantile,

test LH-RH négatif)

Causes périphériques

• 0rigine gonadique (kystes,

tumeur, testotoxicose LH R)

• Origine surrénalienne

(virilisation)

• Mac Cune Albright

Ahdia

• Écho: utérus 37 mm, endomètre 4 mm, ovaires 28/29 mm, pas de kyste

• AO 10 ans (âge civil 8 ans)

• Test LH-RH: pic LH 7,3 mUI/mL, rapport LH/FSH>1

• Bilan hypophysaire normal

• IRM hypophysaire normale

Puberté précoce centrale idiopathique

• Traitement freinateur

• Indication: PP centrale

• Objectifs du ttt:

• Stopper le développement pubertaire / revenir à une apparence

pré-pubère / retentissement psycho

• Retarder la survenue des règles

• Améliorer le pronostic statural

• Modalités: agoniste du récepteur GnRH

• Triptoreline (Decapeptyl) ou Leuproreline (Enantone)

• Injection IM mensuelle ou trimestrielle

• Surveillance

• Efficacité clinique et AO

• Tolérance cutanée, prise pondérale

• Arrêt après 2 ans de TTT ou après 10-11 ans

Marie, 10 mois •Née à 40 SA, 3050g, 50 cm

•Mère 160 cm, père 175 cm

•S2 bilatéral, en augmentation récente ?

•P1 A1

•Age osseux : 12 mois

•Croissance régulière

•Echographie pelvienne :

• Utérus 25 mm, de type infantile

• Ovaires 13 et 14 mm

Prémature Thélarche

Simple surveillance

Puberté précoce chez le garçon

G1 : testicules <25 mm (4ml) verge infantile <5 cm G2 : testicules > 25-30 mm

G3 : testicules 30-40 mm

accroissement de la verge

G4 : testicules 40-50 mm G5 : morphologie adulte

• G2 <10 ans

• Spécificités: • Moins fréquent • 50% de PP idiopathique… donc 50% de causes organiques • Intérêt du dosage de testostéronémie

Mohamed, 2 ans

• Adréssé pour virilisation des OGE

• Verge 5cm, testicules 30 mm: G2, P2

• Acné du front

• AO 3 ans ½

• Test LHRH: pic LH 15 mUI/mL et pic FSH 6 mUI/mL

• Testostéronémie 3,6 ng/mL

• Bilan hypophysaire normal

• IRM hypophysaire: hamartome

Romain, 15 ans

• Consultation pour une inquiétude sur sa puberté et sa croissance

• ATCD perso: 0

• ATCD familiaux:

• mère 162 cm, père 182 cm : TC génétique 178,5 (+0,5 DS)

• Pas d’ATCD familiaux de retard pubertaire

• Aucune plainte fonctionnelle

• Cliniquement:

• 161 cm (-1,8 DS), 47 kg (-1,5 DS)

• A1 P2 G1 (testicules 20 mm), verge 4 cm, pas de gynécomastie

• Pas d’anosmie

• Examen normal par ailleurs

Quelles sont les réponses vraies ?

• Romain s’inquiète pour rien, il doit être patient

• Chez le garçon, la pilosité pubienne est un signe de démarrage pubertaire

• Chez le garçon, le retard pubertaire est défini par l’absence d’augmentation du volume testiculaire après 14 ans

• Le retard pubertaire simple est l’étiologie la plus fréquente de retard pubertaire chez le garçon

Quelles sont les réponses vraies ?

• Romain s’inquiète pour rien, il doit être patient

• Chez le garçon, la pilosité pubienne est un signe de démarrage pubertaire

• Chez le garçon, le retard pubertaire est défini par l’absence d’augmentation du volume testiculaire après 14 ans

• Le retard pubertaire simple est l’étiologie la plus fréquente de retard pubertaire chez le garçon

Quels sont les examens à réaliser en 1ère intention ?

• Un âge osseux

• Testostéronémie, FSH, LH

• Un caryotype

• Une IRM hypophysaire et des bulbes olfactifs

Quels sont les examens à réaliser en 1ère intention ?

• Un âge osseux

• Testostéronémie, FSH, LH

• Un caryotype

• Une IRM hypophysaire et des bulbes olfactifs

Retard Pubertaire

Définition

• Fille: S1 après 13 ans

• Garçon: G1 après 14 ans

Exploration pour : • Diagnostique : retard pubertaire simple (décalé) ou patho (bloqué) ? • Etiologique : hypogonadisme central ou périphérique ?

Epidémiologie: • Consultation plus fréquente chez le garçon 1° cause : retard pubertaire simple ++ 2° cause : déficit gonadotrope, Klinefelter (46XXY) • Chez la fille 1° cause : retard pubertaire simple 2° cause : dysgénésie gonadique du Syndrome de Turner ++

Particularités à rechercher:

• éliminer en urgence un hypogonadisme central acquis

•Absence ou arrêt de développement pubertaire

•cassure staturale ?

• signes cliniques d’insuffisance hypophysaire (diabète insipide,

hypothyroïdie)

•IRM cérébrale et hypophysaire en urgence

• chez le garçon

• gynécomastie/grande taille ? Klinefelter

•Histoire familiale retard pubertaire ++

•Cryptorchidie, micropénis

• chez la fille

•Histoire familiale

•Dysmorphie, petite taille? Turner

•Anosmie et $ de Kallman

Etiologies Centrales :

test LH-RH: réponse faible de LH et FSH

Retard pubertaire simple Insuffisance gonadotrope et tumeur Déficit hypophysaire combiné Génétique (Sd Kallmann et anosmie, Sd CHARGE, GnRH R , GPR54…) Anorexie, patho chronique instable, sportif..

Etiologies "Périphérique" gonadique

LH et FSH élevés à partir de l'âge habituel de puberté (Age osseux 11

ans fille 13 ans garçon)

Syndrome de Klinefelter (gynécomastie, grande taille) Syndrome de Turner (petite taille) Dysgénésie (et défaut de virilisation ?) Atteinte gonadique (cryptorchidie, chimio, radiothérapie) Insuffisance ovarienne primitive (AI, …)

Romain

• AO 12 ans

• Examens biologiques • Fonction rénale normale, pas de syndrome inflammatoire

• AC maladie caeliaque négatifs

• Bilan thyroïdien normal

• Prolactinémie normale

• Gonadotrophines basses = axe gonadotrope inactif

• Testostérone 0,15 mcg/L

• IRM hypophysaire et des bulbes olfactifs normale

• Caryotype normal

• Retard pubertaire simple ou insuffisance gonadotrope isolée?

réponse avec le temps…

induction pubertaire par testostérone (effet starter)

surveillance, +/- génétique

… et les poils?

P1 : absence de poil

P2 : quelques poils sur le pubis

P3 : poils au dessus de la symphyse

P4 : pilosité triangulaire

P5 : pilosité remonte sur la racine des cuisses et sur l’ombilic

• Pilosité ≠ puberté

• À explorer et addresser si:

• Fille P2 avant 6 ans

• Garçons P2 avant 9 ans

• Cassure/ stagnation staturale

• Éliminer bloc partiel surrénalien, tumeur sécrétante / Cushing

Messages importants

• Pilosité ≠ puberté

• Puberté précoce:

• Fréquent chez la fille, rare chez le garçon

• Fille: S2 avant 8 ans

• Garçon: G2 avant 10 ans

• 2 examens en 1ère intention: AO et écho pelvienne puis avis spécialisé

• Peu/pas de place pour la bio de base

• Fille: PP centrale idiopathique ++ (95%)

• Garçon: étio organiques (50%)

• Retard pubertaire:

• Fréquent chez le garçon

• S1>13 ans et G1>14 ans

• Courbe de croissance staturo-pondérale +++ • Feux rouges croissance

• <4 cm/an • Perte de 1 couloir de croissance • Croissance ≤ -2DS • = bilan

Merci de votre attention!