Personnalité normale et pathologique__________

Dr Valérie LEQUEN – Psychiatrie d’AdultesHôpital Bichat-Claude Bernard

La personnalitéDéfinition de la personnalité : facteurs permanents et stables dans l’organisation du fonctionnement psychologique d’une personne.

Étymologie : persona = masque. Reflet fixe et permanent.

Du masque à la personnalité : au XIXe siècle, le caractère = noyau inchangeable de l’individu et au XXe siècle le terme de personnalité prend le dessus sur celui de caractère.

 

Définitions de la personnalitéDéfinition de l’OMS (1993): les patterns implantés de pensée, sentiment et comportement qui caractérisent le style de vie particulier à un individu et son mode d’adaptation. Ils résultent de facteurs constitutionnels, développementaux et du vécu social.

La personnalité est à la fois une structure et une dynamique.

Les dimensions de la personnalité

Le tempérament serait inné (origine génétique) alors que le caractère serait une dimension de la personnalité acquise au fil du temps, sous l’influence de l’environnement.

Les traits représentent des systèmes ou dispositions chez les personnes qui les amènent à percevoir des situations de façon particulière et à réagir de manière constante dans ces situations (Allport, 1937).

Personnalité : modèle « trait-état »

SITUATION

Tempérament physique héritable

Réponses physiologiques

Personnalité Cognitions

Comportements

Environnement : apprentissages

TRAITS ETATS

Prédiction Réponses

Modèles de la personnalitéModèles catégoriels

Les types de personnalité :

Classification d’Hippocrate (400 av. J.-C.) : théorie des humeurs.

Classification de E. Kretschmer (1925) : typologie selon des caractéristiques physiques.

Modèles de la personnalitéModèles dimensionnels

Modèle à 3 facteurs de H. Eysenck (1970) :Extraversion : sociabilité, caractère vivant, actif, recherche de sensations, dominateur, violent et aventureux.

Névrosisme : caractère angoissé, déprimé, culpabilité, faible estime de soi, tendu, irrationnel.

Psychoticisme : agressif, froid, égocentrique, impulsif, rigide, asocial.

Modèles de la personnalitéModèle de R.Cloninger (1987) : 3 dimensions de personnalité

Personnalité Neuromodulateur Comportement-approche

Activation comportementale

Inhibition comportementale

Maintien comportemental

Dopamine

Sérotonine

Noradrénaline

Recherche de nouveauté et de sensation, exploration, approche, évitement actif

Inhibition comportementale, évitement passif

Émotion, attention, dépendance à la récompense

Modèles de la personnalitéNouveaux modèles biologiques

Déficit sérotoninergique (↓ métabolite dans le LCR): déficit du contrôle des impulsions (Ashberg,1976). Antidépresseurs sérotoninergiques : objectif = ↑ auto-contrôle.

Inhibiteurs de Recapture de Sérotonine étudiés dans l’alcoolisme, les comportements violents, les TS, le jeu pathologique (Coccaro et Murphy, 1990). Conduites d’excès _ recherche de sensations fortes_: ↑tonus du système noradrénergique central (Zuckerman,1991).

Comment se construit une personnalité ?par apprentissage : théorie comportementale.L’environnement a un rôle structurant.

2. approche psychanalytique : théorie des instincts. Conflit entre les pulsions et les interdits. Mécanismes de défense du moi.

une somme de croyances : théorie cognitive. La personnalité est un processus de pensées avec des croyances et des convictions.

un effet de la société: théorie sociale. La culture, le groupe la déterminent.

Les mécanismes de défenseStratégies dont se sert le Moi pour résoudre les conflits entre les composantes conscientes et inconscientes de la personnalité.

La défense peut conduire à une réaction normale ou pathologique.

Mécanismes de défense: exemples

La sublimation: dérivation de l’énergie sexuelle ou agressive vers des activités valorisées socialement (artistiques, intellectuelles et morales).

Issue heureuse du développement de la personnalité ou d’une psychanalyse. Manifestation d’une autonomie de la pensée et de l’action vis-à-vis des conflits inconscients.

Mécanismes de défense: exemples

Le refoulement: rejet dans l’inconscient de représentations conflictuelles liées à la pulsion et qui demeurent actives tout en étant inaccessibles à la prise de conscience.

Les effets nocifs viennent souvent du retour du refoulé.

Mécanismes de défense: exemples

La projection: perception de pulsions inacceptables comme si elles appartenaient aux autres alors qu’elles sont nôtres.L’isolation: disparition dans le conscient de l’affect lié à une représentation (souvenirs, idées..) conflictuelle. Séparation entre deux pensées ou comportements qui sont en réalité liés.

Mécanismes de défense: exemples

La formation réactionnelle: attitude psychique de sens opposé à un désir refoulé et constituée en réaction contre celui-ci.Ex: pudeur face à la perversion; transformation de la cruauté en compassion.

Mécanismes de défense: exemples

Le déni: élimination d’une représentation gênante en niant la réalité de la perception.La régression: retour à des modes anciens, archaïques, d’affrontement des difficultés.(ex: régression infantile).

Critères de la personnalité « normale »

 Ce n’est pas une personnalité « idéale »

 Normalité fonctionnelle

 Adaptabilité

 Capacité à jouer sur plusieurs registres

 

Différence entre le normal et le pathologique

Continuum entre les deux : caractère pathologique lié à la fixité des réactions. Le prévisible est pathologique.

  Norme statistique (courbe de Gauss). Norme fonctionnelle. Norme sociale (souffrance personnelle ou de la famille).   Pas de limite absolue dans le domaine entre la

personnalité normale et la personnalité pathologique.

Troubles de la personnalité: critères diagnostiques –DSMIV-R

A. Modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu. Déviation manifeste dans au moins deux des domaines suivants:

(2)Cognition ( perception de soi et des autres)

(3)Affectivité (réponse émotionnelle)(4)Fonctionnement interpersonnel(5)Contrôle des impulsions

Troubles de la personnalité: critères diagnostiques –

DSMIV-RB. Ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales très diverses.C. Ce mode durable entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

Troubles de la personnalité: critères diagnostiques –

DSMIV-RD. Ce mode est stable et prolongé et ses premières manifestations sont décelables au plus tard à l’adolescence ou au début de l’âge adulte.E. Ce tableau n’est pas mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences d’un autre trouble mentalF. et n’est pas dû aux effets directs d’une substance ou d’une affection médicale générale (ex : traumatisme crânien).

Classification des troubles de la personnalité_DSM-IV

Groupe A:personnalités excentriques et bizarres: paranoïaque, schizoïde, schizotypique.Groupe B: personnalités dramatiques et émotionnelles: antisociale, limite, histrionique, narcissique.Groupe C:personnalités anxieuses et craintives: évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive.

Évaluation psychométrique de la personnalité

Tests de personnalité

Complémentaires à l’évaluation clinique de l’individu.

Observation directe de comportements objectifs quantifiables (intensité et fréquence)

Evaluation par une personne proche du sujet.

Tests de personnalitéLes questionnaires de personnalitéLe M.M.P.I. (Minnesota Multiphasic Personality Inventory).Hattaway, Mac Kinley(1943). Le plus utilisé. 550 questions de type vrai ou faux sur les attitudes, comportements et façons de penser: inventorier les caractéristiques de la personnalité et les symptômes pathologiques. Profil à partir d’échelles cliniques:Hypochondrie, Dépression, Psychopathie, Paranoïa, Schizophrénie, Manie..

Tests de personnalitéLe test 16 P.F. de Catell (1950).

Analyse factorielle : 16 traits de personnalité fondamentaux (ex: réservé-sociable;soumis-dominant;confiant-méfiant;dépendant-indépendant..) et 4 facteurs de second ordre (anxiété; extraversion..).différenciation de groupes de sujets normaux et de névrosés mais pas de distinction entre les divers troubles de personnalité.Echelle de recherche de sensations de Zuckerman(1991). Evaluation dimensionnelle.

Recherche de sensations et d’aventures

Excès Trop peu Facteurs positifs

Facteurs négatifs

Facteurs positifs

Facteurs négatifs

Capacités de changement

Résistance

Originalité

Alcool

Drogues

Prise de risques

 

Conformité à une norme

sociale

Organisation

 Routine

Habitude

Tests de personnalitéTests projectifs

Test de Rorscharch : série de 10 planches de tâches d’encre informelles et symétriques; sujet invité à dire ce qu’il y voit.

T.A.T. (thematic aperception test):série de planches représentant des situations ambigües; raconter une histoire intégrant la scène proposée.Identification au personnage principal.

Tests de personnalitéLes tests projectifs explorent la personnalité globale. Le patient donne des significations à un matériel peu structuré, ce qui révèle sa manière de résoudre ses conflits, son appréciation de la réalité et ses mécanismes de défense prédominants. Les énoncés du sujet sont analysés et interprétés.

Principes thérapeutiques des troubles de personnalité

Psychothérapie de soutien ou standardisée (psychanalytique, cognitivo-comportementale), individuelle ou groupale, thérapie familiale systémique…Chimiothérapie pour traiter symptômes: crises d’angoisse, réaction dépressive, émergence délirante(états limites, paranoïaques), impulsivité…

Parfois, traitement de fond: neuroleptique atypique chez personnalités labiles, agressives, impulsives ….

Exemples de personnalité pathologique

Personnalité paranoïaque

Description clinique :

4 principaux traits de caractère- Hypertrophie du Moi : orgueilleux, autoritaire,

égocentrique, sûr de son bon droit.- Psychorigidité. - Fausseté du jugement et absence d’autocritique :

raisonnement souvent logique mais s’appuyant sur des arguments empreints de subjectivité.

- Méfiance à l’égard d’autrui et susceptibilité : s’attend sans raison suffisante à ce que les autres l’exploitent, lui nuisent ou le trompent.

Personnalité paranoïaque

Complications évolutives :- Épisode dépressif avec ou sans manifestations

psychotiques (à thématique persécutive) ; risque suicidaire important.

- Délire chronique à thématique persécutive ou hypocondriaque.

- Réactions passionnelles à des échecs, des frustrations pouvant générer des passages à l’acte auto ou hétéro-agressifs ou un délire passionnel (délire de jalousie, érotomanie, délire de revendication…).

Diagnostic différentiel :- Délire paranoïaque constitué.

Personnalité schizoïdeDescription clinique :- Froideur, détachement ou émoussement de l’affectivité.- Préférence marquée pour les activités solitaires.- Désintérêt pour les relations proches y compris intra-

familiales.- Intérêt réduit pour les relations sexuelles.- Indifférence aux éloges comme à la critique.- Incapacité à éprouver du plaisir, si ce n’est dans de rares

activités.- Préoccupation excessive par l’imaginaire et l’introspection.

Évolution et complication :- Relativement stable, peu de tendance à l’évolution.- Schizophrénie.

Personnalité schizoïde

Diagnostics différentiels :- Schizophrénie.- Personnalité évitante (pauvreté du contact par

peur d’être rejeté).- Personnalité schizotypique.

Personnalité schizotypique

Description clinique :Croyances bizarres ou pensée magique influençant le comportement. Idéation méfiante ou persécutoire.Inadéquation ou pauvreté des affects.Pensées et langage bizarres sans lien avec le groupe culturel de référence.Comportement ou aspect bizarre ou excentrique.Absence d’ami proche ou de confident en dehors des parents du premier degré.Perceptions corporelles inhabituelles.

Complication évolutive :- Un mode d’entrée fréquent dans la schizophrénie ou pour

certains auteurs forme mineur de cette pathologie.

Personnalité schizotypique

Diagnostics différentiels :- Personnalité limite.- Schizophrénie.- Personnalité schizoïde.

Personnalité antisociale ou psychopathique

Description clinique :

1.   début avant 15 ans

2. incapacité à se conformer aux normes sociales

3. tendance à tromper par profit ou plaisir (mensonges, escroqueries...)

4. impulsivité ou incapacité à planifier

5. irritabilité ou agressivité

6. mépris pour sa sécurité ou celle d’autrui

7. irresponsabilité avec incapacité à assumer un emploi stable

8. absence de remords

Personnalité antisociale ou psychopathique

Complications évolutives :

- Actes médico-légaux, incarcérations.- Abus de substances.- Risque de décès élevé par accident ou suicide.- Manifestations anxieuses ou dépressives.

Diagnostics différentiels :- Héboïdophrénie.- Personnalité limite, schizoïde.

Personnalité limite ou borderlineDescription clinique :

Polymorphisme cliniqueEfforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginairesRelations interpersonnelles instables et intenses; alternance de positions d’idéalisation excessive et de dévalorisation.Sentiments chroniques de vide.Perturbation de l’image de soi.Instabilité émotionnelle et manque de contrôle des impulsions (colères intenses et inappropriées) ; impulsivité.Répétition de conduites suicidaires ou d’automutilations.

Complications évolutives :- Tentatives de suicide.- Épisodes dépressifs.- Attaque de panique avec déréalisation et dépersonnalisation ; épisodes

psychotiques aigus.- Actes médico-légaux.- Abus de substances psychoactives.- Conduites addictives.

Personnalité limite ou borderline

Diagnostics différentiels :- Trouble de l’humeur sans trouble de la personnalité.- Autres troubles de la personnalité : antisociale,

histrionique...

Personnalité hystérique (histrionique)

Description clinique :

1. mal à l’aise dans les situations où il n’est pas au centre de l’attention d’autrui

2. comportement de séduction sexuelle inadaptée ou provocation

3. expression émotionnelle superficielle et changeante

4. utilise son aspect physique pour attirer l’attention sur soi

5. manière de parler subjective mais pauvre en détails

6. dramatisation, théâtralisme, exagération de l’émotion

7. suggestibilité

8. considère ses relations comme plus intimes qu’elles ne sont réellement

Personnalité hystérique (histrionique)

Complications évolutives :Épisode dépressif majeur avec risque de passage à l’acte suicidaire.Somatisations.Abus de substances (alcools, benzodiazépines…).

Diagnostics différentiels :- Personnalité narcissique.- Personnalité limite.

Personnalité narcissiqueDescription clinique :

Sens grandiose de sa propre importance (surestime ses réalisations et ses capacités, s’attend à être reconnu comme supérieur sans avoir accompli quelques choses en rapport).Fantaisies imaginatives de succès illimité, de pouvoir, de splendeur, de beauté et d’amour idéal.Conviction d’être « spécial » et unique et de ne pouvoir être compris que par des gens spéciaux et de haut niveau. Besoin excessif d’être admiré ; pense que tout lui est dû.Manque d’empathie (non disposé à reconnaître et à partager les besoins d’autrui).Envie souvent les autres et croit que les autres l’envient.Attitudes et comportements arrogants et hautains.

Complications évolutives :- Épisode dépressif.- Abus de substances psychoactives.

Diagnostics différentiels :Personnalité limite, histrionique, antisociale.

Personnalité évitante

Description clinique :Mode général d’inhibition sociale, hypersensibilité au

jugement négatif d’autrui.

Perception de soi comme socialement incompétent, sans attrait, inférieur. Préoccupation excessive par la crainte d’être critiqué, rejeté.Évitement des activités sociales ou professionnelles impliquant des contacts avec autrui de peur d’être critiqué, désapprouvé ou rejeté. Réservé dans les relations intimes par crainte d’être exposé à la honte ou au ridicule.

Personnalité évitante

Complications évolutives :- Phobie sociale.- Épisodes anxio-dépressifs.- Abus de substances psychoactives.

Diagnostics différentiels :Timidité.Phobie sociale.

Personnalité dépendanteDescription clinique :- Difficultés à prendre des décisions dans la vie courante sans être

assuré ou conseillé de manière excessive par autrui.- Besoin que d’autres assument les responsabilité dans la plupart des

domaines importants de sa vie.- Difficulté à exprimé un désaccord avec autrui de peur de perdre

son soutien ou son approbation.- Sentiment de malaise ou d’impuissance quand le sujet est seul de

peur de ne pouvoir se prendre en charge.- Préoccupation par la peur d’être abandonné.

Complications évolutives :Phobie sociale.Episodes anxio-dépressifs.Abus de substances psychoactifs.

Diagnostics différentiels :Phobie sociale.Personnalité histrionique (passive-dépendante).

Personnalité obsessionnelle-compulsive (obsessionnelle)

Description clinique :

1.  préoccupé par les détails, les règles, les inventaires, l’organisation ou les plans2. perfectionnisme entravant l’achèvement des taches3. dévotion excessive pour le travail et la productivité, à l’exclusion des loisirs et des amitiés4. trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur les questions de morale, d’éthique ou de valeur5. incapable de jeter des objets usés ou sans utilité même si ceux-ci n’ont pas de valeur sentimentale6. réticence à déléguer ou travailler avec autrui7. avare pour soi-même et les autres8. rigide et têtu.

Personnalité obsessionnelle-compulsive (obsessionnelle)

Complications évolutives :

Personnalité souvent stable avec pauvreté des investissements sociaux.

- Épisodes anxio-dépressifs.- Préoccupations hypocondriaques.- Symptômes obsessionnels avec intrusion de pensées et

d’impulsions importunes s’imposant au sujet.

Diagnostics différentiels :- Trouble obsessionnel compulsif (prédominance d’idées

obsédantes de compulsions).- Personnalité psychotique (paranoïaque ou schizoïde).

Exemples de croyances en fonction des types de personnalité

Paranoïaque : les autres sont des ennemis potentiels

Hystérique : je dois impressionner les autres

Psychopathique : les autres sont des proies

Obsessionnel : je ne dois jamais faire aucune erreur

Exemple de personnalité en relation avec des maladies

physiques

La personnalité de type AProfil de personnalité décrit en 1959 par FRIEDMAN.

Caractérise l’hyperréactivité hémodynamique au stress et contribue à la survenue de l’insuffisance coronarienne.

Sujets de type A : Portés à accomplir de plus en plus de choses en un temps de plus en plus court. Goût pour la compétition.S’engager dans le travail ou les jeux pour gagner et convoiter la performance.Sujets vifs, marquant fréquemment des signes d’impatience et supportant mal les temps morts ou tout obstacle venant différer l’atteinte de leurs objectifs.

La personnalité de type A (suite)

Particulièrement stimulés par les échéances à tenir.

Tension permanente de la musculature faciale.  

Parole rapide, explosive, anticipation des réponses de l’interlocuteur.

 Traits de comportement largement encouragés par la civilisation moderne.

La personnalité de type A (suite)Trois composantes principales du type A :

 S (speed et impatience) : notion de sentiment d’urgence du temps.Dérive : recherche du surmenage.

 J (job involvement) : image de bon travailleur et implication dans le travailDérive : workaholism

 H (hard driving) : combativité, compétitivité, exigence par rapport à soi-même et agressivité socialisée.

 

La personnalité de type A (suite)Se fixent des objectifs plus élevés que la population générale.

Les échecs, le déni des difficultés, conduisent à une élévation des objectifs.

Réaction au stress : déni des émotions pénibles.  

Émotions non reconnues. Refus de l’aide proposée.

Risque relatif d’infarctus du myocarde chez les sujets de type A de 2 pour 1.

Facteur indépendant des autres facteurs de risque de l’infarctus (âge, hypertension, cholestérol, tabac...).

Troubles de personnalité et pathologies psychiatriques

Des comorbidités psychiatriques fréquentes

Troubles mixtes de la personnalité (hystéro-dépendantes, hystéro-narcissiques, histrioniques et borderline…La plupart des pathologies mentales peuvent s’associer à n’importe quel trouble de la personnalité.Toutefois, absence de relation systématique entre pathologie mentale et trouble de la personnalité: par ex, TOC sans personnalité obsessionnelle ou associé à un autre type de personnalité.

Impact des pathologies psychiatriques sur la

personnalitéUn trouble mental sévère et durable peut remanier la personnalité.Aggravation possible de certains traits: manque de confiance en soi, sentiment d’insécurité, pessimisme, dépendance interpersonnelle, démoralisation…Attention au diagnostic de trouble de la personnalité lors d’un épisode pathologique: évaluer la situation prémorbide et réévaluer au décours de cet épisode pathologique.

Certains troubles de la personnalité sont des facteurs de risque de troubles mentaux

Risque élevé de conduites addictives et suicidaires chez les personnalités limites et psychopathiques.Risque élevé d’anxiété et de dépression chez les borderline et les histrioniques.La personnalité paranoïaque prédispose au délire chronique paranoïaque.La personnalité schizoïde prédispose au développement d’une schizophrénie.

Les troubles de la personnalité interfèrent avec

les troubles mentauxInterférences sur le plan sémiologique:

Les dépressions associées à une personnalité histrionique sont souvent hyperexpressives, caractérisées par une hypersensibilité au rejet, une hyperréactivité aux événements extérieurs.

Les traits de personnalité peuvent être amplifiés par un trouble de l’humeur

Les troubles de la personnalité interfèrent avec

les troubles mentauxL’existence d’un trouble de personnalité est un facteur de mauvais pronostic pour la pathologie psychiatrique. Les épisodes dépressifs associés à un trouble de personnalité sont + souvent résistants aux traitements médicamenteux et évoluent davantage vers la chronicité que les autres.

Conclusion

Personnalité = unité fonctionnelle intégrant de manière dynamique des composantes cognitives,pulsionnelles et émotionnelles et en interaction avec l’environnement.Critères de stabilité (permanence de l’individu) et d’unicité (sujet reconnaissable, distinct des autres)

ConclusionContinuum entre personnalité normale et pathologique. Critères d’adaptabilité à l’environnement et de souffrance de l’individu ou de son entourage.Comorbidités psychiatriques fréquentes; aggravation du pronostic de la pathologie mentale.

Conclusion

Attendre résolution de l’épisode pathologique psychiatrique ou bien diagnostic anamnestique pour évaluer la personnalité.Traitement de fond du trouble de personnalité = psychothérapie +/- chimiothérapie .