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UE2 Anatomie pathologique ED n°2 29/11/17 de 10h30 a 12h30 Roneotypeur : Elias Zaoui Roneoficheur : Rayan Selmani

ED n° 2 - UE2 - SYNTHESE ANATOMO-PATHOLOGIQUE :

CAS PRATIQUES

La chargée de TD n’a dans sa grande bonté pas voulu nous donner les diapos des Quizz. Nous avons essayé de restituer la majorité des quizz mais les diapos seront mises en ligne bientôt sur le Moodle. Nous vous conseillons de vous y référer pour des images de meilleure qualité.

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I- Le foie normal : architecture

A) Analyse macroscopique du foie normal

B) Architecture hépatique normale

C) Analyse microscopique du foie

II- Cas cliniques

A) Cas clinique n°1 : cirrhose hépatique

1. Contexte clinique 2. Aspect macroscopique du foie avec cirrhose 3. Aspect microscopique d’une cirrhose

B) Cas clinique n°2 : amylose

1. Contexte clinique 2. Définition d’une amylose 3. Aspect macroscopique 4. Aspect microscopique

III- Quizz

A) Questions B) L’appendicite

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I- Le foie normal : architecture

A) Analyse macroscopique du foie normal

- Un foie normal est constitué de 2 lobes avec une segmentation complexe définie par les veines sus hépatique.

- Pour son analyse, il faut prélever une tranche du foie (2ème

coupe) puis prélever sur cette dernière une section (de 2x2cm) pour l’analyse au niveau microscopique par la suite.

B) Architecture hépatique normale

-Le foie est constitué de multiples lobules de structure hexagonale. Dans chaque coin de l’hexagone, il y a un espace porte qui contient :

➢ Une veine porte (qui draine le système digestif) ➢ Une artère hépatique ➢ Un canal biliaire

C’est la triade portale. -Puis, au centre de chaque lobule, il y a une veine centro-lobulaire qui se draine ensuite dans la veine cave inférieure. Entre ces deux structures se situe les capillaires sinusoïdes. -Les cellules du parenchyme hépatique sont les hépatocytes organisés sous forme de travées orientés en « rayon » autour de la veine centro-lobulaire et formant une ligne continue autour de l’espace porte. Entre ces travées hépatocytaires se trouvent les capillaires sinusoïdes à paroi fine.

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C) Analyse microscopique du foie

➢ Les hépatocytes (en étoile sur l’image) ont un

noyau bleu à la coloration HES , rond et petit avec un gros cytoplasme éosinophile (l’abondance du cytoplasme est due à une synthèse de protéine importante) et contiennent beaucoup de mitochondries.

➢ Les sinusoïdes (capillaires sinusoïdes) ont une paroi fine avec des hématies.

➢ La veine porte est très grande et possède aussi une paroi fine, à l’inverse de l’artère hépatique, dont la paroi est épaisse. La lumière de la première est tapissée de cellules endothéliales. L’artère contient des cellules musculaires lisses.

➢ Le canal biliaire est tapissé d’une couche unistratifiée de cellules épithéliales cubiques.

Structures à savoir repérer • Hépatocytes • Sinusoïdes • Espace porte (artère, veine, canal biliaire) • Veine centrolobulaire

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II- Cas cliniques

A) Cas clinique n°1 : cirrhose hépatique

1. Contexte clinique

➢ Vous suspectez le diagnostic de cirrhose hépatique d’origine alcoolique ➢ La circulation veineuse collatérale est le signe d’une hypertension portale (HTP) car il

n’y a plus de drainage. ➢ La cirrhose est due à une fibrose qui remplace le tissu normal et altère par conséquent sa

fonction et son architecture. En effet le tissu fibreux (à l’origine de la cirrhose) n’a pas de fonction propre.

2. Aspect macroscopique du foie cirrhosé

➢ On reconnait la cirrhose car le foie est plus gros qu’habituellement et grâce à l’aspect nodulaire de son parenchyme.

3. Aspect microscopique d’une cirrhose

Définition d’une cirrhose Eléments microscopiques d’une cirrhose

La cirrhose correspond microscopiquement à une fibrose annulaire délimitant des nodules hépatocytaires C’est un exemple de cicatrisation pathologique, suite à la toxicité chronique de l’alcool La cirrhose aboutit à une insuffisance hépatocellulaire et une hypertension portale

Nodule hépatocytaire entouré de fibrose qui contiennent des hépatocytes non fonctionnels Bande fibreuse délimitant des nodules hépatocytaires et mutilant le parenchyme Prolifération ductulaire au sein des bandes fibreuses (prolifération des cellules du canal biliaire, fréquent lors des pathologies du foie) Infiltrat inflammatoire chronique lympho-plasmocytaire qui diminue si la fibrose persiste

❖ Pour rappel : les lymphocytes se reconnaissent par leur gros noyau et leur cytoplasme peu abondant alors que les plasmocytes ont une chromatine mottée (finement ponctuée) et un cytoplasme plus abondant.

Données cliniques Historique du patient

➢ Homme de 50 ans ➢ Consommation d’alcool : 1 à 2 bouteilles

de vin/ jour depuis 10 ans ➢ Plusieurs hospitalisations pour hépatite

alcoolique aiguë ➢ Perdu de vu depuis 5 ans

Actuellement ➢ AEG (altération de l’état général) ➢ Ictère ➢ Ascite ➢ Hépatomégalie

Quel diagnostic évoquez-vous ?

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➢ En cas de fibrose sévère (stade ultime de l’inflammation chronique), le seul traitement envisageable est la transplantation hépatique.

➢ Attention : l’inflammation se situe dans la fibrose et pas dans les nodules !

B) Cas clinique n°2 : amylose

1. Contexte clinique

➢ Vous suspectez le diagnostic d’amylose hépatique de type AA

2. Définition d’une amylose

➢ L’amylose est une maladie caractérisée par la présence de dépôts extracellulaires de protéines sous forme de fibrilles amyloïdes. Ces dépôts sont anormaux et pathogènes localisés dans un site précis (amylose localisée) ou dans plusieurs organes vitaux (amylose généralisée) entraînant leur dysfonctionnement.

➢ Le diagnostic de l’amylose est histologique : en coloration standard HES et en coloration spéciale au Rouge Congo.

Structures à savoir repérer

Lésions à savoir repérer

• Hépatocytes

• Bande de fibrose • Nodule hépatocytaire • Infiltrat inflammatoire

(lymphocytes)

Données cliniques Historique du patient

➢ Femme de 55 ans ➢ Polyarthrite rhumatoïde connue depuis 15 ans ➢ Découverte d’une hépatomégalie lors d’un examen clinique de suivi

Examens complémentaires ➢ Bilan biologique : élévation des phosphatases alcalines et gamma-GT

(marqueurs hépatocytaires de l’inflammation) ➢ Echographie hépatique : hépatomégalie homogène sans anomalie des

voies biliaires Quel diagnostic évoquez-vous ?

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➢ L’amylose AA est secondaire à une inflammation ou à des infections chroniques. Elle est due à l’accumulation d’une protéine de l’inflammation : l’amyloïde sérique A. Dans le cas de notre madame, l’amylose est secondaire à la polyarthrite rhumatoïde.

➢ L’amylose AL est secondaire à une hémopathie et est la conséquence d’une accumulation d’immunoglobulines.

➢ L’amylose ATTR est fréquente dans la population portugaise (tombé aux ECN askip).

3. Aspect macroscopique de l’amylose hépatique

➢ Le foie est gros (hépatomégalie), pâle et luisant. ➢ Cet aspect oriente le diagnostic vers une amylose, mais la confirmation de

celui-ci se fait uniquement par l’histologie.

4. Aspect microscopique de l’amylose hépatique

➢ Dans le cas d’une amylose, il y a une destruction

des hépatocytes cependant les sinusoïdes sont encore fonctionnels.

➢ Les dépôts d’amylose sont amorphes et éosinophiles (mots clés d’après la prof) et se localisent surtout sur la paroi des vaisseaux (+++).

➢ Ces derniers apparaissent rouge brique au Rouge Congo (autre mot clé) au MO.

➢ En lumière polarisée, il doit y avoir un dichroïsme (biréfringence) jaune-vert des fibrilles amyloïdes colorées au Rouge Congo : le diagnostic est alors assurément confirmé.

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❖ Seul un typage en immunohistochimie permet de déterminer le type d’amylose. (utilisation d’anticorps spécifiques).

III- Quizz

A- Questions

➢ Quand parle-t-on d’une inflammation spécifique ? Lorsqu’il y a des lésions histologiques évocatrices d’une étiologie. Lorsqu’il est possible de mettre en évidence in situ l’agent pathogène.

➢ Donner des exemples d’inflammation spécifique : Granulome épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose.

▪ Tuberculose Granulome épithélioïde et gigantocellulaire sans nécrose.

▪ Sarcoïdose Réaction à corps étranger.

➢ Quel élément permet d’évoquer une infection à mycobactéries (BK/BAAR) devant une lésion granulomateuse ? La présence d’une nécrose caséeuse.

➢ Quelle coloration permet de mettre en évidence un BAAR (bacille acido-alcoolo-résistant) ? C’est la coloration de Ziehl. Elle montre des bâtonnets rouge (mycobactéries) sur un fond bleu.

➢ Donner la définition d’une « fibrose » ? Lésion élémentaire du tissu conjonctif. Définie par augmentation des constituants fibrillaires de la MEC dans un tissu ou un organe (collagène, fibres, élastiques…). C’est une composante fréquente des processus inflammatoires. Le stade ultime de l’inflammation chronique est la fibrose.

➢ Quelle est cette pathologie de surcharge touchant le foie ?

La stéatose, définie par la présence de vacuoles lipidiques contenant des triglycérides dans les hépatocytes.

➢ Comment la mettre en évidence en histologie ?

On effectue une coloration Red Oil (ORO) qui colore les triglycérides. La coloration est à effectuer sur une coupe congelée.

➢ Quelle est cette pathologie de surcharge touchant le foie ? L’hémochromatose, définie par la présence d’une accumulation de fer dans les tissus.

➢ Comment la mettre en évidence en histologie ? On effectue une coloration de Perls qui colore le fer en bleu.

Structures à savoir repérer Lésions à savoir repérer

• Sinusoïdes • Espace porte

• Dépôts d’amylose diffus

• Dépôts dans les parois artérielles

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➢ Quels éléments morphologiques sur une coupe du poumon permettent de suspecter une pneumonie virale ? La présence d’une inclusion virale intranucléaire en « œil de hibou ». Quand le virus se réplique dans la cellule, sa réplication provoque un effet cytopathogène viral visible au microscope Ces lésions sont évocatrices d’une infection à CMV (cytomégalovirus)

➢ Quelle est la coloration standard utilisée en histologie ? C’est la coloration HES (Hématéine Éosine Safran)

▪ L’hématéine colore les noyaux en bleu ▪ L’éosine colore le cytoplasme en rose ▪ Le safran colore le collagène en orange

➢ L’aspect en coloration standard est-il suffisant pour conclure à une amylose ? NON On utilise la coloration Rouge Congo pour confirmer le diagnostic. Elle colore l’amylose en rouge brique en MO et montre un dichroïsme jaune-vert en lumière polarisée.

➢ Quel est le site privilégié des dépôts amyloïdes ? Sur la paroi des vaisseaux.

➢ Quel est cet organe ? Quelle pathologie présente-t-il ?

C’est un foie qui présente une cirrhose.

➢ Comment mettre en évidence cette cirrhose histologiquement ? Le Trichrome de Masson permet de colorer la fibrose annulaire caractéristique d’une cirrhose.

B- Appendicite (sorti de nulle part…) ➢ L’appendice normal est tapissé par une séreuse. Ce qui est

en jaune correspond à de la graisse. Après une opération, il faut toujours faire une analyse anatomopathologique pour diagnostiquer d’éventuelles tumeurs qui auraient été réséquées lors d’une appendicectomie.

➢ L’appendice est constitué de plusieurs couches

concentriques :

➢ L’appendice anormal (ou enflammé) est recouvert d’une fausse membrane par dépôt de fibrine sur la séreuse (couche la plus externe).

❖ Remarque : la muqueuse est constituée de cellules caliciformes, colorables en coloration PAS.

Séreuse

Sous séreuse

Muqueuse

Musculeuse

Sous muqueuse

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Les caractéristiques de l’appendicite sont :

➢ Une ulcération de la muqueuse, cette dernière est remplacée par un enduit fibrino-leucocytaire.

➢ Une inflammation aigüe caractérisée par un infiltrat cellulaire (PNN, lymphocytes et histiocytes), un œdème et une congestion vasculaire. Elle est présente dans toutes les tuniques de la paroi.

➢ Une péritonite : il y a un enduit fibrino-leucocytaire qui recouvre le versant séreux externe. ET MAINTENANT, PLACE AUX DEDICACES

---------------------------------------------------------------------------------------------------- Dédicace à Sabah aka Stabila aka ma vie et mon atmosphère aka mon acolyte, sans qui je n’aurais jamais pu survivre à la P1 (surtout à la veille du concours du S2…). Cœur sur toi. Dédicace à Julie le sang de la veine cave inférieure aka milady aka love of my life, qui illumine ma vie chaque jour. Love love love de ta chèvre sacrificielle. (Ps : je ne sais toujours pas qui sont les parents de la brebis), ♥ Dédicace à mon binôme mais aussi co-ronéotypeur d’amour aka mon bobo vegan et demi-bougnoul préféré j’ai nommé Eliassssss. Kiss mon bro. Dédicace à toute l’équipe des réfs de Larib j’ai nommé la meilleure team : Bertille et Quitterie mes amoureuses de Medisup, je vous love, Sacha mon gars sûr, Thibaud ce grand fou sans oublier Marie, Paul et Agathe. Médicoeur sur vous Dédicace à Quentin et Assa, mes acolytes du S2. Ensemble jusqu’à l’ECN inchallah. Dédicace à mes petits qui liront cette ronéo l’année prochaine : Adilouuu mon frère mon sanggg mon pilier sans qui je ne serai pas là aujourd’hui (cœur cœur j’ai pas les mots mais le sheitan est puissant), Waadichou la plus belle qui me supporte (ou pas) même si je suis chelou (émoji couteau), Sybel, sans oublier Younes, Anis, Hajar, Amine et les autres. Dédicace à Thierry aka le boss de la sémio ortho aka le génie qui ne sait pas qu’il en est un, mais aussi cœur sur Clément, Matthieu, Jess et Cécile + toute la team Larib ex-team C+ (même si je me suis incrusté) Enfin, dédicace à Fati ma vie, je sais que cette ronéo tu la liras, et à Flore qui m’a guidé depuis tant d’années et avec qui j’aurais aimé continuer dans cette voie. Bisous les michtos, kiffez la P2 Rayan. ------------------------------------------------------------------------------------------------- Dédicace à : Rayan, mon le ronéoficheur le plus pointilleux du monde (et mon binôme medisup aussi) il vous a pondu une fiche du futur et en plus il est celib Au bungalove, évidemment, la mif A calou qui m'a supporté toute la p1 A chachou, mon homme A Pailloux, pour la meilleure soirée du WEI A la Team medisup qui me vend du rêve tout le temps (Quitterie on t'oublies pas <3) A la Team du Hand avec qui on va faire du tres tres sale et à Valentin le plus chaud des arrières droits (paye tes roucoulettes) A la Team pom pom, la vie on gagne le PIMP les frères A Mathilde, pablo et Pauline qui liront cette dédi l'année prochaine Au WEF, que du sale les frere (et c'est repartit...) A nos super VP ronéos qui ont trop peu de dédicaces !! (JTM marraine) Enfin à vous tous, galérien de p2 qui vont lire cette roneo 1 semaine avant les partiels LOVE Elias