Post on 06-Mar-2018
Principes généraux de l’interprétation
Arnaud Chambellan
Mal. mitochondrialeDéconditionnement
Cardiopathie GAnémieIns. circulatoire
TV obstructif (BPCO,asthme)TV restrictif (thorax, neuromusc)Pathologies interstitiellesMaladies vasculaires pumonaires
Cardiopathie DObstacle retour veineux
V’O2 = FC x VES x [1,34 x Hb] x S(a-v)O2
Reflet du maillon faible
Principes
� Interprétable?� Maximale?� Aptitude aérobique?� Adaptation ventilatoire?� Échanges gazeux, hématose?� Adaptation cardiovasculaire?
� Synthèse descriptive� Hypothèses mécanistiques
Interprétable = mesures validées ?
� Relation V’O2/puissance linéaire
> 12?�Capteurs O2, CO2?
�Rendement? (pédalage, palier, calibration cyclo…)
�Travail non comptabilisé?
< 8?�Capteur (fuite)
�Anomalie transport, périphérique
8-12 mL/min/W
2,3
1,8
1,3
0,8
� > 2 critères au pic (cliniques, métaboliques, resp et CC)
Symptômes
Cardiovasculaire
Ventilatoire
Métabolique
Coopération
Dyspnée EVA > 7 (Borg sévère); fatigue, douleurs musculaires
FC > 90% FMT, ou RC < 15/mn
RV < 20% (patient respiratoire)
EO2 > 35
Plateau VO2 (athlète)
QR > 1,1
Baisse du pH ≥ 0,05
Lactates > 7mM
Bonne, patient motivé
Exercice maximal ?
Les équivalents respiratoires
� Valeurs calculées (sans unité)
� Volume d’air nécessaire à l’entrée d’1 litre d’O2 ou àl’élimination d’1 litre de CO2
= coût ou efficacité ventilatoire
� ERO2 = V’E/V’O2 ~ 25 au repos
� ERCO2 = V’E/V’CO2 ~ 31 au repos
� Au SV : ERO2 = 26,5 ± 4,4
ERCO2 = 29,1 ± 4,4
� Pas de normes au pic (ERO2 ~ 35-40)
Signification des équivalents ventilatoires
� Quand ERO2 élevé:�Aggravation du VA/Q à l’exercice
� Hyperventilation persistante
� Quand ERCO2 élevé:� Compensation acidose métabolique
� Mauvaise adaptation vasculaire pulmonaire (Vd/Vt)
Seuil anaérobique ou ventilatoire ?
� Pente VE vs VO2 ou W
� Demande énergétique > aptitude aérobique
� Indice de la forme du patient
� Indice de performance cardiaque
� Déconditionnement si bas:
� Limitations macro (cardiaque)
� Limitations micro (extraction périphérique)
Valeur pronostique de VE/VCO2
Aguilaniu
Via baisse lactates
Estimation de l’emphysème
Paoletti. Respir physiol neurobiol 2011
� N=6, 65 ans� VEMS: 55%
� VR: 160%
� DLCO: 69%
� % Emph estimé:
= 58,1 + 11,9 x Vt pic/VEMS - 0,8 x VE/VCO2
� Complications postopératoires� Mortalité
� 145 BPCO, 64 ans� KBP� 98 lobectomies� 39 pneumonectomies� 8 bilobectomies
� Complications sévères: 15%� Mortalité à J30: 3%
Torchio. Eur JCT Surg 2010
Pic VO2, et pente VE/VCO2
Pente VE/VCO2
Signification du seuil ?
Hopker. Anaesthesia 2011 (revue)
� Hypothèse Wasserman
� M. anaéro ⇒ lactate ⇒ tampon HCO3-
� excès CO2 « non métabolique »
� Maintien du pH par �VE
� Méthode V-slope (régression)
� Contrôle ventilatoire modifié
� Autres tampons (résidus his, PCr, phosphate…)
� Balance CO2/bicar: loi de conservation de masse
� VCO2 par VE et non l’inverse
� Glomus carotidien et H+
� Mc Ardle: réponse ventilatoire normale même sans lactate!
� Ventilation minute (V’E)� Au SV = 21,8 x V’O2 + 5
� Variable au pic
� Hyperventilation?
� Réserve ventilatoire (RV)� Au pic = (VMM-VE) / VMM, en %� avec VMM = 35-40 x VEMS
� 30 ± 15% au pic (sain)
� Baisse avec l’age et entraînement
Adaptation ventilatoire
Adaptation ventilatoire
� Équivalents respiratoires (EO2, ECO2)�EO2 = VE/VO2 = 26,5 ± 4,4�ECO2 = VE/VCO2 = 29,1 ± 4,4�Pas de normes au pic�Efficacité de la ventilation
� Mode ventilatoire�Au pic:
Vt ~ 60% VC
FR ~ 45 /min
�Hyperventilation
Effet shunt=
P(A-a)O2
Espace mort=
VD/VT
Échanges gazeux
•effet shunt (VA/Q bas)
•shunt D/G
•trouble de diffusion
•bas débit cardiaque
•SHV
•IRC (BPCO, PID)
•MVP
•ICC
P(A-a)O2
Le gradient alv-art en O2
� P(A-a)O2 calculé et exprimé en mmHg
� PAO2 = FIO2(PB-47) – PaCO2/QR
� Nécessite un BGA
� Normes:
Le gradient alv-art en O2
BGA radial ou capillaire?
� 86 paires de prélèvements (art+cap) :
� PaO2 = PcO2 + ((0,1xPcO2) – 3)= 1,1 x PcO2 – 3
� VPN et VPP 95%
Aguilaniu. Respir Physiol Neurobiol 2011
� Au repos: VD/VT = 1/3
� A l’effort: V D/VT diminue pour atteindre 1/4 à 1/5.
Mesure de l’espace mort
Espace mort
� Pathologie vasculaire pulmonaire ?
Normal
Adaptation cardiaque
� Cinétique du pouls d’O2
� Mesure de l’efficacité de la pompe cardiaque (indice de « forme »)
� Dérivée de l’équation de Fick:� DC = VES x FC = VO2/(CaO2-CvO2)
� VO2/FC = VES x (CaO2-CvO2)
� 2,5-4 mL O2 /battement (repos)
� 10-15 au pic
� Bas si:� Dysfonction VG et cardiomyopathies ++
� Insuffisance coronarienne ou valvulaire
� Anémie, intox CO, hypoxémie
� Artérite
� Déconditionnement
� Myopathie mito, métabo, Cortico, chimio
Synthèse descriptive
� Normal ou non?
� Lister les anomalies�Sévérité�Hiérarchiser
� Formuler les Hypothèses
Normal?
< 30< 34
VE/VO2VE/VCO2
< 60/minFR
>30%RV
> 80mmHgPaO2
8,5-11,5> 40% VO2 max réf
∆VO2/∆WSV1
> 90% réfFC max
> 80% réfVO2/FC
< 35mmHg (4,7 kPa)P(A-a)O2
< 0,3Vd/Vt
< 220/90PAS/PAD max
≥ 84% réfVO2 pic ou max
Formuler les hypothèses
� Qualité des informations cliniques� Répondre à la question posée…
• Mécanisme(s) d’une intolérance exercice• Évaluation traitement• Bilan préop, aptitude• Suivi, pronostic
� Symptôme isolé ou non?
� Anomalie prédominante?� Ventilatoire / cardiaque / périphérique� Paramètre d’intérêt:
• RV• VO2/FC• P(A-a)O2• VD/VT
� Réfléchir…
Proposer les explorationsà visée diagnostique
Avis cardio (écho, scinti myoc)Avis neuro, bio musc, IRM, EMG, biopsie
Hb, HbCO, T4
centralpériphérique
VO2/FC
EFR, DLCOscintigraphie pulm. V/Q, angioscanner
Echo d’effort, KT droitEcho abdo
MTEobstacle retour veineux
HTAP
VD/VT
EFR, DLCO/NO, scannerScintigraphie corps entier, écho (bulles)
diffusionshunt
P(A-a)O2
EFR, scannerBGA, score de Nijmegen
CDV partielle, Pmax, compliance
TVO, TVRHyperventilation
LED
RV
L’adaptation vasculaire pulmonaire
� Mal vasc pulm :� Augmentation de VE secondaire à élévation V/Q� Augmentation de VE/VCO2 > 32 et au SV > 34 corrélé aux
paramètres hémodyn.� VE/VO2 plus haut à avec RV normale� Mode ventilatoire plus rapide et superficiel par activation des
fibres C et/ou mécanoréc vasc?
� Désaturation exercice et augmentation P(A-a)O2
� Baisse PETCO2 durant exercice < 30 au SV
Ferrazza. Respiration 2009 (revue)
Chenivesse RMR 2006
Chenivesse RMR 2006
Aide au bilan d’opérabilité
Brunelli ERJ 2009
Exercice sous-maximal et opérabilité
� N=171, 70 ans, profil sédentaire
� Chir lourde: aorte, vaculaire, hépatique, pancréas
� Groupe complications (pulm, rénale, CV, gastro-intest, infection):� SV 9 vs 12� Seuil proposé: 10 (Se 88%, Sp 79%)
Snowden. Ann Surg 2010
Cinétique VO2 exercice et récupération
� Dépistage des cardiop isch.
� N=42, 63 ans
� ∆VO2/∆W à -2 et +2 min /SV
� T1/2 récupération
� Gr isch+
� VO2pic plus basse (18 vs 24)
� Pente à +2min au dessus du SV:
� Plus basse / 2min avant SV (11 à 9.8)
� Augmente dans groupe non isch- (10.7 à 11.1)
� T1/2 plus long (78 vs 56 sec):
� seuil 65 sec (Se 89%, Sp 94%)
Tajima. Circ J 2009