PRISE EN CHARGE DES PRISE EN CHARGE DES AFFECTIONS AORTIQUES AFFECTIONS AORTIQUES AIGUES COMPLIQUEES AIGUES COMPLIQUEES

DD’’UN ETAT DE CHOCUN ETAT DE CHOC

DESC Réa MedBordeaux Mars 2010

T.Challan-Belval et C.Delmas

NOSOLOGIENOSOLOGIE

SYNDROME AORTIQUE AIGU ◦

dissection aortique aiguë, ◦

hématome de paroi, ◦

ulcère pénétrant.

ANEVRYSME compliqué◦

Aorte abdominale◦

Aorte thoracique

Classification de la SFC Classification de la SFC (Svensson et al 2000, Erbel et al 2001)(Svensson et al 2000, Erbel et al 2001)

Classique(90 %) Hématome

intramural( 5 –

10 %)

Forme limitéeRupture, ulcération de plaques, ulcère pénétrant

Traumatique

, iatrogène

DISSECTION AORTIQUE 90%DISSECTION AORTIQUE 90%

Erbel, Eur Heart J; 2001 Défaillance hémodynamique

Situations cliniquesSituations cliniques

La douleur thoracique domineReconnaître le syndrome aortique aigu= SYNDROME FISSURAIRE: douleur thoracique intense, irradiant dans le dos, les lombes et les MI

⇒Rechercher:• Une asymétrie des pouls

et de la PA• Un souffle d’IAo

La douleur est au 2ème plan

Penser au SAA :o Terrain : HTA, chir. Aorte,

Marfan, anévrysme connu, MAE, artérite inflammatoire, polyvasculaire, femme enceinte

o Choc: - cardiogénique (IDM, Tamponnade, IAo)- hémorragique (extravasation)

o Complications Ischémiques

o Compression locale (rare) (Syndrome cave, récurrentiel..)

Pathologie aigue de lPathologie aigue de l’’Aorte Aorte thoraciquethoracique

Douleur Ao Etat de choc Autres signes 70% 8 %(AoAo ascendanteascendante) rare

Hémorragiques

Extravasation

Cardiogénique

IDM, IAo sévère, Tamponnade

- Ischémie Aigue- Compression des organes de voisinage

URGENCE Diagnostique et Thérapeutique

Vignon et Vignon et GuGuééret ret

ELSEVIER 07ELSEVIER 07

Histoire NaturelleHistoire NaturelleClivage longitudinal de la média àpartir ◦

d’une brèche de l’intima (porte d’entrée) OU

◦

d’une lésion préexistante (hématome, ulcère athéromateux pénétrant)

1-5 % des étiologies de morts subites1-2% de mortalité / h pour les types A pendant les 24 premières heures50% décés en 2j et 75% en 15j (tamponnade > Rupture pariétale) si pas de chirurgie

Cohn LH Hosp Pract, 1994

Syndrome Aortique Aigu: CAT

Défaillance circulatoirePas de défaillance

circulatoire

ETT

Atteinte Ao Ascendante +/- tamponnade

Normale ou non contributive

Bloc en urgenceETO après IOT

et VM

ETO sous VM

Chirurgie Radiologie interventionnelle

Selon disponibilités du centre et expérience des

opérateurs

ETT et ETO TDM

spiralé SPC et

APC+/- IRM

Imagerie en Réanimation SLRF 2006 (Vignon, Aboyans, Pascaud)

StratStratéégies diagnostiquesgies diagnostiques

Avantages Inconvénients

ETT et ETO •Rapide•Facilité d’accès/Bloc opératoire•Cout•HDN instable+++

•Opérateur expérimenté•CI si VO•Voit l’Ao ascendante seulement pour l’ETT

TDM •Fiable•Hématome, ulcère•Extension spatiale

•Porte d’entrée•Accessibilité•HDN instable•Insuf rénale / irradiant

IRM •Performante, fiable•Extension•Porte d’entrée•Suivi

•Durée examen•HDN instable•Accessibilité

ETO = examen de rETO = examen de rééfféérencerenceSignes directs :Signes directs :◦

Flap intimal mobile (piège: artefact linéaire )◦

Vrai / faux chenal et extension variable◦

Portes d’entrée +/- de réentrée◦

Position localisatrice des calcifications

Signes indirects :Signes indirects :◦◦

Dilatation de lDilatation de l’’aorteaorte◦

Insuffisance aortique◦

Fonction VG (anomalie contraction segmentaire) : dissection coronaire?◦

Extravasation sanguine périaortique: gravité◦

Extension vasculaireHerbel, Eur Heart J 07

TraitementTraitementPEC initiale classique de tout état de choc: VVP x 2, Kt artériel, bilan (préop et recherche d’ischémie viscérale) dont groupage+++

Optimisation de l’hémodynamique

Obj de PAM autour de 100

Place de lPlace de l’’IOT et de la VM ?IOT et de la VM ?

In case of haemodynamic instability, the patient should be intubated and transferred to the operating theatre. TEE may be performed prior the transfer or the operating theatre.

Erbel, Eur Heart J; 2001

Rationnel de la prise en chargeRationnel de la prise en charge

PEC des SAA de type APEC des SAA de type A

The aim of surgery is to prevent aortic rupture,pericardial tamponade, and to relieve aortic regurgitation.

Cas ParticuliersCas ParticuliersTamponnade:◦

Traitement médical: maintenir une hémodynamique stable par remplissage et amines vasopressives (Nad et Adré surtout, la Dobu est contreversée)◦

Traitement chirurgical en urgence: ETO au bloc et drainage péricardique chirurgical

Pas de péricardocenthèse au lit du patient!

◦

Attention à l’induction: risque majeur de désamorcage+++

Possibilité d’IOT en respiration spontanée (Sevoflurane par ex + morphiniques faibles doses, ou Kétamine, ou Etomidate en titration)Remplissage et appronfondissement de la sédation après drainage

◦

VM: petits volumes 5ml/kg et fréquence élevée, pas de PEEP (baisse le retour veineux!!) avant l’ouverture

Cas ParticuliersCas ParticuliersChoc Cardiogénique◦

IAo sévère

◦

rôle de l’ETT et ETO pour préciser le mécanisme = implications chirurgicales+++

◦

Dilatation de l’anneau, désinsertion d’une cuspide , dilatation de la JST, invagination transvalvulaire du flap

Cas Cas ParticuliersParticuliersExtravasation:◦

Épanchement pleural gauche : intérêt de l’ETT/ETO, RT◦

Hématome médiastinal: Augmentation de la distance aorte- œsophage◦

Compression OG◦

Hématome péri aortique: Signe de progression vers la rupture

50% de décès=> HDN + chir en urgence

PEC des SAA de type BPEC des SAA de type B1. TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE:

DYNAMIQUE

STATIQUE

COMPLEXE

Physiopathologie des ischémies d’organe

Fenestration Fenestration endovasculaireendovasculaireAortic fenestration with or without stent placement allows immediate relief of organ malperfusion for

+ visceral+ renal+ limb ischaemia either

before or after surgical treatment

Graft stent implantation is an evolving technique which opens new avenues to treat type B (type III) dissection.

Occlusion of entry tears induces thrombus formation and vessel wall healing.

Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology†

2.2. TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL

Critères de prise en charge chirurgicale d’une dissection de type B:+DT persistante et/ou

récurrente+ expansion aortique+ hématome périaortique+ hématome médiastinal

Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology†

Classification de la SFC Classification de la SFC (Svensson et al 2000, Erbel et al 2001)(Svensson et al 2000, Erbel et al 2001)

Classique(90 %) Hématome

intramural( 5 –

10 %)

Forme limitéeRupture, ulcération de plaques, ulcère pénétrant

Traumatique

, iatrogène

HEMATOME DE LA PAROI HEMATOME DE LA PAROI AORTIQUEAORTIQUE

Rupture des vasa vasorum sans déchirure intimale, ni faux chenal Tableau clinique identique 10 à 30% des suspicions de dissection aortique2/3 des cas sur l’Ao ascendanteSouvent phase initiale des D AoEvolution: régression, stabilisation, synd fissuraire, dissection

Diagnostic par imagerie (ETO+++): ◦

Épaississement pariétal > 5 mm, ◦

localisé, ◦

en croissant ou circulaire,◦

thrombus like, ◦

extension longitudinale de 1 à 20 cm, ◦

déplacement centro- luminal des calcifications, ◦

absence de déchirure intimale,◦

absence de voile intimal

ULCERE ATHEROMATEUX ULCERE ATHEROMATEUX PENETRANTPENETRANT

Touche l’Aorte thoracique descendante le + svt Terrain: personnes âgées et terrain athéromateuxPrésentation: Syndrome aortique aiguHistoire naturelle / Evolution:

Diagnostic positif : ETO+++:

•Présence d’un cratère aux bords dentelés avec flux couleur pénétrant

•Hématome pariétal localisé « suspendu »

•Lésions athéromateuses complexes et multiples

•Parfois: faux anévrysme sacciforme partiellement thrombosé ou dissection localisée

FISSURATIONFISSURATION--RUPTURE ANEVRYSME DE LRUPTURE ANEVRYSME DE L’’AORTEAORTE ABDOMINALEABDOMINALE

Terrain: patient athéromateuxClinique: douleur abdominale, état de choc Parfois: synd de compression (douleurs lombaires, compression urétérale), embolies et claudication intermittente, ischémieHistoire naturelle: l’athérome est responsable d’une destruction des fibres élastiques de la paroi qui perd son rôle d’amortisseur des ondes de pression et se laisse distendre (loi de LAPLACE)Diagnostic:◦

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE +++ si état de choc◦

TDM ABDOMINALE APC si état hémodynamique stable◦

ARTERIOGRAPHIE dans l’urgence, réalisée uniquement si traitement endovasculaire est retenu

Traitement:◦

Médical toujours: équilibration tensionnelle, mise en condition, anxiolyse et analgésie◦

Chirurgical: prise en charge classique de mise à plat greffe◦

Endovasculaire: stent couvertSelon état hémodynamique, localisation (notamment artères rénales), terrain, possibilité techniques et compétences locales

CONCLUSIONCONCLUSIONY penser devant un tableau de choc !!!

Urgence diagnostique et thérapeutique

PEC associant cardiologues, réanimateurs, chirurgiens, et radiologues interventionnels

Rôle central de l’ETT/ETO+++