Principes de prise en charge de la douleur :

Les X commandements

Dr. BELKHADIR ZakariaInstitut National d’Oncologie - Rabat Tétouan – 16 Mai 2015

Introduction

• Mission du soignant : Soulager la souffrance +++

• Ne pas souffrir : Droit humain

• 5ème signe vital : SMUR

• Invisible

• Multifactorielle

• Difficilement mesurable

• Progrès dans la prise en charge de la douleur ?

– Compréhension

– Evolution des concepts

QU’EST CE QUE LA

DOULEUR ?

Le cri1893 - 2015

Définition

• IASP:

« Expérience sensorielle etémotionnelle désagréable,associée a une lésion tissulaireréelle ou potentielle ou décriteen des termes évoquant unetelle lésion »

Composante sensori-discriminative : La

douleur

Composante émotive:

Composante cognitive :signification

Composante comportementale :Posture, réaction, plainte

IL N’YA PAS UNE

MAIS DES DOULEURS

Mécanisme

Douleur par excès de nociception

Douleur neuropathique

Physiopathologie Excès de stimulationdes nocicepteurs,

somatique, viscéral

Lésion nerveuse périphérique ou central

Dysfonctionnementdu SN

Caractères sémiologiques

Très variées

Continues, intermittentes

Mécanique, inflammatoire

Continue

Paroxystique

Provoquée, spontanée

Topographie Non neurologique

Régionale

Neurologique

Examen neurologique Normal Anormal (hypoesthésie, anesthésie, allodynie)

Durée : Aiguë – Chronique ?

Aiguë Chronique

Douleur symptôme Douleur maladie

Aspect évolutif Transitoire Permanente, récurrente ou répétitive

Mécanisme générateur Unifactoriel Multifactoriel

Réactions végétatives Réactionnelle Entretien

Retentissement psychologique

Anxiété Dépression

Objectif thérapeutique Curatif Pluri-dimensionnel(somato-psycho-social)

Douleur aux urgences

Douleurs neuropathiques/ Douleurs qui se chronicisent

Douleur cancéreuse

Aigue - - - - Chronique

Tissus

Moelle

Epinière

Tronc

Cérébral

Amygdales

Hypothalamus

Thalamus

Cortex

Cingulaire

Cortex

Discrimination somato-sensorielle :- Localisation, intensité

-Alerte éveil-Mémorisation-Emotion-Comportement

-Aspects végétatifs-Apprentissage émotionnel-Peur

-Vigilance-Alerte-Défense

Renforcement des contrôles inhibiteurs par des simulations non nociceptives des fibres de gros diamètre d’un même métamère

La douleur : Une simple

histoire de câblage

La douleur : Plus qu’une simple

histoire de câblage

Le Bars D. Willer JC. EMC Anesthésie Réanimation 1(2004):227-266

Afférence nociceptive

Neurone spinal

Basbaum AI. Bautista DM. Scherrer G. Julius D. Cell 139(2009):267-284

Chonicisation ?

• Douleur chronique =

– Surface d’hyperalgésie

+

– Lésions nerveuses (DN4)

Chronicisation !

ChronicitéStimulation

nociceptive somatique et répétitive

Facteurs professionnels :

perte de performance,

perte de salaire, chômage...

Perte de l ’estime de soi

Dépression

Facteurs socio-familiaux :

impuissance, perte du rôle du père

Facteurs psychologiques

demande de soins

POURQUOI EN

PARLER ?

Consultation aux urgences

Douleur neuropathique

Douleur post-opératoire

Evolution du cancer

DOULEUR AUX

URGENCES

Douleur aux urgences

• Urgences :

– Vital prime

– Douleur second plan

– Stress / Famille / …

Douleur aux urgences

• Douleur aiguë

– Colique néphrétique

– Syndrome coronarien aigu

– Abdomen chirurgical

– …

DOULEUR DU

CANCER

Douleur cancéreuse

• Douleur chronique

• Maladie… soins …Traitements

• Prise en charge multidisciplinaire

But du traitement

• Fixer avec la malade et sa famille des objectifs précis

• Soulager la nuit

• Soulager le jour

• Soulager lors des mobilisations

• Soulager en ayant le moins d ’effets

secondaires

• Permettre un retour aux activités et aux

relations affectives

Principes du traitement

• Faire un diagnostic précis pour un traitement

spécifique

• Faire une approche globale, physique et

psychologique

• Évaluer l’intensité de la douleur, réévaluer ensuite

pour adapter le traitement

• Privilégier la voie orale. Éviter au maximum les

injections.

• Prévenir la douleur = administration systématique

+++ avec des intervalles fonction de la durée

d’efficacité de chaque produit

Critères d’efficacité du

traitement• Douleur de fond absente ou d’intensité faible

• Un sommeil respecté

• Moins de 4 accès douloureux par jour

• Des traitements prévus pour les accès douloureux

d’une efficacité supérieure à 50 %

• Des activités habituelles, qui peuvent être réduites

par l’évolution du cancer, possibles ou peu limitées

par la douleur

• Des effets indésirables des traitements mineurs ou

absents

DOULEUR

NEUROPATHIQUE

• Diagnostic– Questionnaire DN4

• Difficile à traiter– Plusieurs

mécanismes non encore élucidés

– Phénomène souvent chronique (Neuroplasticité)

• Circonstances

– Zona (DPZ)

– Névralgies

– Sciatalgies

– Douleurs de membre fantôme

DOULEUR

POST-OPERATOIRE

… une grande souffrance pour

le patient

Le Bars D. Willer JC. EMC Anesthésie Réanimation 1(2004):227-266

Un geste simple pour le chirurgien…

Sensibilisation : Quezako ?

Woolf CJ. Pain 152(2011):S2-S15

Du bistouri … à la douleur

Hyperalgésie

primaire

Sensibilisation

périphérique

Lésion tissulaire

Inflammation

Influx nociceptif Douleur aigüe

Chirurgie

Sensibilisation

centrale

Lésions

nerveuses

Douleur chronique

Anesthésie

(opioïdes)

Patient (type de chirurgie, antécédents, anxiété...)

Douleur aigüe

Douleur chronique

Chirurgie

Douleur aigüe

I. LA DOULEUR DU PATIENT,

TOUJOURS AU SÉRIEUX TU

PRENDRAS

• Ecoute … comprendre …

• Confiance

• Toujours croire le patient

II. LA DOULEUR, AVANT DE

TRAITER TU ÉVALUERAS

Evaluation de la douleur

• Objectifs de l’évaluation

– Intensité

– Choisir traitement adéquat

– Evaluer l’efficacité

– Evaluer la satisfaction

Evaluation de la douleur

• Echelle numérique : 0-100

• Echelle verbale simple

– 0 : Absente – 1 : Faible – 2 : Modérée – 3 :

Intense

• Echelle visuelle analogique

• Simple

• Evaluation reproductible

Evaluation de la douleur

• Scores comportementaux

– Enfant < 5 ans

• CHEOPS :

– Cris / Pleurs / Expression du visage …

– Sujet âgé

Évaluation de la douleur

• Plusieurs scores : Hétéro-évaluation

III. LA DOULEUR TOUJOURS,

TU TRAITERAS

Tout le monde !!!

… et en toutes circonstances !!

… même devant une urgences vitales !!

IV. TON PATIENT, POINT

SOUFFRIR, TU NE LAISSERAS

V. LA SOUFFRANCE DE TON

PATIENT, TU ANTICIPERAS

Aux urgences

• 2 phases :

– Induction :

• Obtenir soulagement rapide

• Se continu jusqu’à atteindre l’objectif

• Titration +++

– Entretien

• Poursuivre traitement après le soulagement

• Programmé

• Prévenir +++

En cancérologie

• Douleur de fond

– Stable et persistante

– Plus difficile à prendre en charge

– Traitement par antalgique à libération

prolongée

En cancérologie

• Accès douloureux

– Exacerbations

transitoires de la douleur

– 2 types :

• Prévisibles

• Imprévisible

– Traitement : Antalgique

à libération immédiate

En cancérologie

VI. EN FONCTION DE

L’INTENSITÉ, LE BON

TRAITEMENT TU DONNERAS

Classification de l’OMS

Classification de l’OMS

• Palier I : Pour les douleurs faibles (EVA < 3)

– Paracétamol

– AINS

– Coxib

– Acide acétylsalicylique

– … et Néfopam

Classification de l’OMS

• Palier II : Pour les douleur modérés (3<EVA<5)

Echec Palier I

– IIa : Dextropropoxyphéne / Codéïne

– IIb : Tramadol

• Palier III : Pour les douleurs sévéres (EVA >5)

– Agonistes morphiniques

– Agonistes partiels

AINS

• Bon usage des AINS :– Evaluer risque

• Rénal

• Digestif

• Cardio-vasculaire

– Respecter les contre-indications

– Interaction médicamenteuses +++• Antiagrégants plaquettaires

• Anticoagulants

– Ne pas associer avec :• AINS

• Corticoïdes

– Administration au milieu des repas

Néfopam

• Acupan®– Produit ancien, réactualisé

– Effet sur la thermorégulation : diminution du frisson

– Efficacité analgésique

– Anti hyperalgésique

– Tolérance : Surtout si mal utilisé• Nausée, vomissements, sueurs, effets

sympathomimétiques

– Injectable / Pas de relais oral• Perfusion lente +++

• Perfusion continue 4 à 6 amp / j

Codéïne

• Codéine : Codoliprane® No-Dol ® Codenfan®– Dérivé de la morphine - Opioïde faible

– Action : • Sur les récepteurs μ

• Métabolisé en morphine

– Puissance 1/6 morphine

– Surdosage : Somnolence / Dépression respiratoire

– Présentation• Association avec le paracétamol

• Sirop pour enfant

Tramadol

• Tramadol : Tramal® Tremadol®

– Mode d’action

• Agoniste des récepteurs μ

• Inhibe la recaptures des monoamines

– Puissance 1/5 morphine

– Présentation : Oral, suppo et injectable

– Posologie : 1 à 2 mg/kg (max 400 mg/j)

PALIER III : OPIOÏDES FORTS

Nalbuphine

Buprénorphine

Morphine

Hydromorphone

Oxycodone

Fentanyl

Agonistes

• Buprénorphine : Temgesic® - Nalbuphine :

Nubain®

– Effet plafond

– Difficilement antagonisable par naloxone

– Présentation : Orale et injectable

– Peu utilisé et indiqués

– Association déconseillées avec :

• Morphine Codéine Tramadol Dextropropoxyphène

– … pas besoin de carnet à souches !!!

Agonistes

• Buprénorphine : Temgesic®

– Cp sublingual : 0.2 mg

– Injectable : 0.3 mg/ 1ml

• 1 inj 3 à 4 x / j

• Nalbuphine : Nubain®

– Injectable : 20 mg/2 ml

• 1 inj 4 à 8 x /j

VII. LA MORPHINE, À UTILISER TU

APPRENDRAS

Morphine

• Produit de référence

• Crainte d’utilisation

– Peur de dépendance

– Peur de la dépression respiratoire

• Expliquer les effets secondaires

Morphine

• Pourquoi la morphine fait peur ?

– Sous estimation de la douleur

– Méconnaissance des praticiens

• Peur des effets secondaires : Dépression

respiratoire

• Peur de l’addiction

– Législation

– … c’est la fin (Mort-Fin)

Morphine

• Pourquoi la morphine est bien ?

– Traitement de référence

– Efficacité

– Coût

– Facilité d’utilisation :

• Connaissance (insuline plus dangereuse)

• Respect protocoles

Morphine

Morphine

Morphine

• Présentation

– Injectable

• Sous cutané

• IV

– Oral• Libération immédiate

– Sévrédol

– Actiskénan

• Libération prolongée

– Moscontin

– Skénan

0 124 8

Morphine

• Morphine injectable

– Hydrosoluble

– Peut être administrée par plusieurs voies

Voies Activité Biodisp. Délai Durée

IV 1 100 % 10 min 4 h

S/C 1 60 % 20 min 4 h

PO 0.25 25-30 % 25 min 4 h

Morphine

• Morphine injectable

– Equivalence des doses de morphine en

fonction de la voie d’administration

Voie oraleVoie sous cutanée

Voie intra veineuse

Voie péridurale

Voie inrathécale

1 mg ½ mg 1/3 mg1/10 à

1/20 mg

1/50 à

1/200 mg

Morphine

• Morphine orale

– Biodisponibilité

30%

MISE EN ROUTE D’UN TRAITEMENT MORPHINIQUE

Pourquoi titrer la morphine ?

• Variabilité inter-individuelle

– Ressenti de la douleur

– Antécédents d’épisodes douloureux

• Relation entre intensité et dose nécessaire

Mise en route d’un traitement morphinique

• Titration IV de morphine

– 1 à 2 mg / 3 à 5 min

– Jusqu’à EVA < 3

– Puis relais :

• Sous cutanée 5 à 10 mg/4h

• Perfusion : PCA

Mise en route d’un traitement morphinique

• Titration IV de morphine

Mise en route d’un traitement morphinique

• Titration IV de morphine– Surveillance

• Score de sédation– Ramsay :

» 1 : Malade anxieux, agité

» 2 : Malade coopérant, orienté tranquille

» 3 : Réponse seulement à la commande

» 4 : Vive réponse à la stimulation de la glabelle

» 5 : Faible réponse à la stimulation de la glabelle

» 6 : Aucune réponse

• Fréquence respiratoire : +++

Mise en route d’un traitement morphinique

• Titration de morphine

– Critères d’arrêt de la titration

• EVA ≤ 3

• Score de Ramsay > 2

• Bradypnée / Pauses

• Hypoxie

• Allergie

Mise en route d’un traitement morphinique

• Titration de morphine

– CAT :

• Oxygéner

• Arrêt titration

• Stimuler le patient

• Naloxone 0.04 mg

– Une ampoule = 0.4 mg

– Diluer dans 10 cc de SS ou SG

– Injecter 1 cc / 2 min IV : Jusqu’à FR > 10 cycles/min

Mise en route d’un traitement morphinique

• Titration Orale

– Utilisation de Morphine à LI

– Même principe de la titration IV

Mise en route d’un traitement morphinique

• Traitement des effets secondaires +++

– Vomissements

– Rétention aiguë d’urine +++

– Constipation

• Utilisation de laxatifs systématique +++

Tissus

Moelle

Epinière

Tronc

Cérébral

Amygdales

Hypothalamus

Thalamus

Cortex

Cingulaire

Cortex

Anesthésiques locauxAINS

GabapentinoidesKétamineNéfopamOpioidesParacétamol

Analgésie

multimodale

Interactions

Morphine

NéfopamParacétamol

AINS

Supra-additive Additive Infra-additive

Kétamine

VIII. A CHAQUE TYPE DE

DOULEUR, LE BON TRAITEMENT

TU CHOISIRAS

Types de douleurs

• Douleur nociceptive :

– « Voir sus »

• Douleur neuropathique

– « Voir infra »

Traitements

• 2 classes :

– Antiépileptiques

• Prégabaline

• Gabapentine

– Antidepresseurs

• Amitryptilline

Traitements

Quid du tégrétol ?

Névralgie du trijumeau

• Titration +++

• Efficacité

– Lente

– Incertaine

• Fixer les objectifs …

IX. TES GESTES ET ACTES,

SOUS ANALGÉSIE, TU

RÉALISERAS

Douleur induite

• Douleur provoquée par les soins

– Négligée par les soignants : Médecins +++

– Très fréquent

Douleur induite

Douleur induite

CONCLUSION

X. LE PATIENT SATISFAIT ET

HEUREUX, VERS SON MÉDECIN

IL REVIENDRA

I. La douleur du patient, toujours au sérieux tu prendras

II. La douleur, avant de traiter tu évalueras

III. La douleur toujours, tu traiteras

IV. Ton patient, point souffrir, tu ne laisseras

V. La souffrance de ton patient, tu anticiperas

VI. En fonction de l’intensité, le bon traitement tu donneras

VII. La morphine, à utiliser tu apprendras

VIII.A chaque type de douleur, le bon traitement tu choisiras

IX. Tes gestes et actes, sous analgésie, tu réaliseras

X. Le patient satisfait et heureux, vers son médecin il reviendra