Pleine Conscience et Psychothérapie

Nancy Poirier, M. Ps., PsychologueDoctorante en Psychologie

5 décembre 2014Québec

Affiliations Professionnelles

• Clinique Le Cap Services Psychologiques

• Doctorante, Université de Sherbrooke (D.Psy)

Plan de la Journée

• Introduction

•Définitions de la Pleine Conscience (PC)09h00•Période de questions (20 min.)

11h40•Dîner

12h00•La PC appliquée à la psychothérapie:

Différentes clientèles et le psychologue13h30•Période de questions (20 min.)

Introduction

Vago, 2014

Introduction

• La PC comme phénomène en explosion:

Medline:

2002 et avant: 70 résultats

2014 (octobre): 2098 résultats!!!

Introduction

• Notre esprit vagabonderait 47% du temps environ

• Le vagabondage mental relié à un moins grand sentiment de bonheur (mêmes fantaisies plaisantes…) et une moins bonne santé mentale

• Ce que l’on pense plus relié au bonheur que ce que l’on ferait…

Killingsworth & Gilbert, 2010

Sheline et al., 2009

Objectifs de la Journée

• Résumer les bases philosophiques et les attitudes à la base du concept de PC

• Énumérer différents programmes à base de PC et leurs particularités

• Nommer différents exercices de PC en fonction de la problématique clinique

• Identifier au moins une modalité personnelle pour cultiver la PC

• Expliquer l'apport de la PC dans la relation thérapeutique à la lumière des théories de l'esprit (ToM)

Objectifs de la Journée

Ce que nous ne verrons pas…

• La PC appliquée aux problèmes autres que la santé mentale

• Les outils d’évaluation de la PC

• La PC dans le monde du travail

LES ORIGINES DE LA PC

Origines de la PC (Quatre vérités nobles)

• La vérité de la souffrance : toute vie implique la souffrance, l'insatisfaction

• La vérité de l'origine de la souffrance : elle repose dans le désir, les attachements

• La vérité de la cessation de la souffrance : la fin de la souffrance est possible

• La vérité du chemin : le chemin menant à la fin de la souffrance est la voie médiane, qui suit le Noble Chemin Octuple

Origines de la PC

Le chemin noble octuple: La compréhension juste (Sammā diṭṭhi) La pensée juste (Sammā saṅkappa) La parole juste (Sammā vācā) L'action juste (Sammā kammanta), Le mode de vie juste (Sammā ājiva), L'effort juste (Sammā vāyāma), L'attention juste (Sammā sati) ou PC La concentration juste (Sammā samādhi) Au lieu de « juste » on lit parfois « complet » ou

«total»Source: Wikipédia

Origines de la PC

• Selon le Bouddha, les causes de la souffrance humaine peuvent être trouvées dans l'incapacité à voir correctement la réalité. Cette ignorance, et les illusions qu'elle entraîne, conduisent à l'avidité, au désir de posséder davantage que les autres, à l'attachement et à la haine pour des personnes ou des choses

Origines de la PC• Les attitudes fondatrices de la PC Patience: sagesse de ralentir…

Confiance: à son intuition et sa capacité à être l’expert de notre expérience

«Esprit du débutant »: Chaque moment est une opportunité d’apprendre, curiosité

Non jugement: nous jugeons tout! Noter le jugement???

Acceptation: compassion courageuse à contacter l’expérience sans vouloir la changer

« Non striving »: cultiver davantage le mode « être » plutôt que « faire »

Origines de la PC

• Principe de l’impermanence : L’expérience est impermanente, nous sommes impermanents…

• Principe de l’interdépendance: nous dépendons les uns des autres…

DÉFINITIONS OCCIDENTALES DE LA PC

Un conflit? Le concept du « self »

• La tendance à être trop attaché au concept de soi (« self ») peut amener une rigidité psychologique rendant le changement ou l’adaptation difficile (traduction libre)

• Très enracinée dans la culture occidentale (plus on est « séparé », plus on est jugé fort…)

• Devenir moins défensif, plus ouvert à l’expérience, acceptant, en jugeant moins pourrait nous « libérer » du « self », comme la compassion envers autrui

• Il s’agirait plutôt que les « self » ne soit pas une préoccupation constante

Salmon et al., 2004

Définitions de la PC

• La Pleine Conscience signifie porter attention d’une façon particulière: délibérément, dans le moment présent et sans jugement.

Jon Kabat-Zinn, 1991

Le « mode par défaut » ou DMN

• Différentes régions sont moins activées quand le cerveau n’accomplit pas de tâches spécifiques

• Relié au « pilote automatique » dans les programmes à base de PC

• En lien souvent avec les processus autoréférentiels (CPF m) ou concept de soi

La PC…

• Vise à changer la RELATION au vécu (s’intéresser, ne pas éviter, accepter, prendre une distance, gérer les émotions difficiles avec une attitude de bienveillance, établir un plan d’action face aux précurseurs de rechute, voir les choses comme elles sont, …)

Philippi et Koenigs, 2014

Définitions de la PC (Bishop, 2004)

• Autorégulation de l’attention

• Ouverture vers l’expérience

• Stabilité temporelle et spécificité situationnelle (PC plus un état, un mode qu’un trait)

• Mode « d’ awareness » qui peut être développé dans le processus de la psychothérapie

Définitions de la PC (Bishop, 2004)

• La PC peut faire partie de certains concepts:

Introspection (James, 1890)

Observer le self (Deikman, 1982)

Présence (Bugenthal, 1987)

Fonctionnement réflexif (Fonagy et Target, 1996, 1997)

Décentration/Déautomatisation (Safran & Segal, 1990)

Psychological mindedness (Conte & Ratto, 1997; McCallum & Piper, 1987)

On peut parler de processus ou de résultats…

Définition Opérationnelle de Recherche (Hölzel et al., 2011)

Modèle de Farb, Anderson et Segal(2012)

Focus sur le Narratif

Souvenirs du passé Présent Futur imaginé

l’ex

Types de méditation en PC

• Attentionnelle

• Surveillance ouverte « Open Monitoring »

• Compassion

• Méditation formelle vs informelle (exemple du stylo…)

EXERCICE: BALAYAGE CORPOREL

Aide à rester bien? Comment?

Investigation

Différent??

La PC comme régulation affective: « Top-Down » ou « Bottom-up »?

Top Down Bottom Up

Essayer de supprimer l’expérienceRestructurer ses penséesImplique le CPFSe concentrer (ex: la respiration)

Accepter, s’ouvrir à l’expériencePorter attention aux sensations physiquesImplique des structures comme l’insula et le CCAImpliquée dans la non-réactivité aux expériences(ex: surveillance ouverte)

Chiesa et al., 2013

• Les méditants expérimentés auraient plus recours à des stratégies de type « bottom-up » vs des sujets novices, et à des stratégies « Top-Down », faisant moins appel à l’analyse et au jugement de soi (liens fonctionnels moins forts entre l’insula et le CPFm)

• Les méditants expérimentés utiliseraient plus le COF pour contextualiser les expériences sensorielles, et moduler le système de récompense

• Les interventions brèves en PC pourraient améliorer la régulation « Top-Down »

Chiesa et al., 2013

• La PC pourrait impliquer ces deux stratégies comme complémentaires et s’influençant mutuellement, leur dominance relative dépendant de l’expérience en méditation, des instructions et du statut clinique du participant.

Chiesa et al., 2013

EXTRAITS

« THE MINDFULNESS MOVIE »

Extrait #1

Extrait #2

Hasenkamp, 2012

La PC comme défense Psychologique

• S’accrocher à la concentration (ex: respiration)

• Quand les retraites deviennent une échappatoire…

• Éviter les objets d’attention inconfortables

• Désavantages des croyances religieuses ou séculaires

• Trop de sécurité? Les défenses du thérapeute (ex: insécurité ou peur des affects intenses)

• « Spiritual bypass » ou rechercher « l’illumination » pour éviter la souffrance

Pollak, Pedulla & Siegel, 2014

PÉRIODE DE QUESTIONS….

PC ET PSYCHOTHÉRAPIE;DIFFÉRENTS PROGRAMMES ET CLIENTS…

Structure Générale d’un Programme de PC

• Le « pilote automatique ou « le mode par défaut »…

• Les sensations corporelles:

L’attention fixe l’esprit

Sensations corporelles sont simples et concrètes

Siège souvent ignoré des émotions

• Étendue progressive de la conscience: respiration, sons et vers les pensées ou émotions…

• Importance de la structure…

Qui est un « bon » candidat???

• Étude de Crane et Williams (2010) avec une clientèle présentant des antécédents d’idéations ou comportements suicidaires: 10/33 assignés au MBCT ont abandonné:

Plus jeunes

Moins portés à prendre des antidépresseurs

Étaient plus ruminatifs et absorbés

Moins bonnes habiletés de résolution de problèmes suite à leur épisode dépressif

Correspond à la clientèle qui pourrait le plus en bénéficier…

Qui est un « bon » candidat???

• Attrition comparable à d’autres clientèles ou programmes:

Star *D: 27% à 12 semaines (antidépresseurs)

22.5% des clients recevant la TCC au Royaume-Uni

MBSR: 24% d’abandon dont 9% avant le début (Kabat-Zinn, 1988): hommes plus enclins à abandonner… Les gens plus obsessifs restent!

ET LE YOGA???

Vago, 2014

EXERCICE: SURVEILLANCE OUVERTE

PROGRAMMES BASÉS SUR LA RÉDUCTION DU STRESS

• Programme classique de JKZ pour la douleur chronique

• 8 semaines

• PC des sensations corporelles, respiration, yoga (hatha), pensées, émotions. Volet psychoéducatif sur le stress et ses effets.

• 45 minutes d’exercices à domicile par jour 6/7

Un exemple pour la douleur

• Certaines recherches suggèrent que les méditants utiliseraient davantage des réseaux neuronaux impliquant l’awareness des sensations viscéro-somatiques (CPFdl), au lieu du CPF relié manipulation cognitive de la douleur)

Grant et al., 2011

Des exemples pour le SSPT

• MMFT (Mindfulness-based Mind Fitness Training) basé sur le MBSR (8 semaines 3 hrs/sem), 30minutes/jour d’exercices pour augmenter résilience. Volet éducatif sur comment la PC peut les aider en mission. Exercices de concentration surtout pour prévenir dégradation de la mémoire de travail pré-déploiement, qui corrèle avec SSPT et TDM. Les participants avec 10 heures ou plus de pratique n’auraient pas subi de dégradation (anticipée) et se seraient même améliorés

Stanley et Jha, 2009

Des exemples pour le SSPT

• Utilisation d’avatars (Hicks), sessions en ligne (voir « The Mindfulness Movie »)

Rumi « La Maison d’Hôte »

• Chaque être humain, est être une maison d'hôte.Tous les matins arrive un nouvel invité.Une joie, une dépression, une méchanceté,une prise de conscience momentanée vientcomme un visiteur inattendu.Accueillez-les tous et prenez-en soin!Même s'ils sont une foule de chagrins,qui balaient violemment votre maisonet la vident de tous ses meubles,traitez chaque invité honorablement.Peut-être vient-il faire de la place en vouspour de nouveaux délices.La pensée sombre, la honte, la malice,rencontrez-les à la porte en riant,et invitez-les à entrer.Soyez reconnaissants pour tous ceux qui viennent,parce que chacun a été envoyécomme un guide de l’au-delà.

Nancy Poirier, M.Ps., Psychologue

ABUS OU DÉPENDANCE AUX SUBSTANCES

Abus de substances/Dépendances

• Vise la prévention de la rechute

• Utilisée pour faire face aux envies de consommer « cravings »

• Les envies peuvent être vues comme un désir de fuir le moment présent

• Elles ne dureraient pas plus de 30 secondes (A. Marlatt)

Programme MBRP (Mindfulness-Based Relapse Prevention)

Conçu pour prévenir la rechute chez les personnes ayant déjà été traitées

Séance 1 Le pilote automatique et la rechute

Séance 2 Prendre conscience des déclencheurs et des envies

Séance 3 La PC dans la vie de tous les jours

Séance 4 La PC dans les situations à haut risque

Séance 5 Acceptation et actions habiles

Séance 6 Voir les pensées comme des pensées

Séance 7 Auto-soins et équilibre dans le style de vie

Séance 8 Support social et poursuite de la pratique

Abus de substances/Dépendances

• Regarder des images sur le tabagisme en PC diminuerait l’activation du circuit neuronal relié à la récompense en comparant avec des personnes regardant passivement les images

Westbrook et al., 2011

LES TROUBLES DE L’HUMEUR

PC et Psychothérapie…

Contexte: Que s’est-il passé récemment?

Déclencheurs?

Pensées Émotions

Sensations Corporelles

Impulsions à Agir

Segal et al., 2012

Les Troubles de l’Humeur (MBCT)

• Dépressions unipolaires: 45 minutes d’exercices à domicile 6 jours sur 7, basés sur la théorie que les ruminations peuvent potentiellement mener à la rechute. Module éducatif sur les signes avant-coureurs et le plan d’action

• La métacognition vue comme facteur central

• MBCT réduirait le taux de rechute de moitié (Segal, Williams et Teasdale, 2002; Ma et Teasdale, 2004), mais résultats non répliqués en Suisse (cependant temps avant la rechute sign. Plus élevé pour le groupe MBCT+TAU vs TAU (Bondolfi et al., 2010)

Prévenir la rechute

• Signes avant-coureurs de la rechute:

• Si je commence à percevoir ces signes

Je fais….

J’évite…

• Activation comportementale: Trois types d’activités:

Plaisantes, relaxantes

Maîtrise

Philanthropiques (suggérée par des auteurs comme Davidson)

Troubles de l’Humeur

• Troubles bipolaires: Plusieurs études pilotes basées sur le MBCT, pas de groupes contrôles… Étude pilote au Douglas étalée sur 6 ans suggère que des adaptations soient nécessaires: temps de méditation diminué à 20 minutes par jour avec latitude de pratique, utilisation de dyades pour augmenter la mentalisation…

Poirier, Beaulieu et al., 2010

Troubles de l’Humeur

• Le MBCT n’aurait pas d’effets démontrés jusqu’à maintenant sur la dépression saisonnière

Fleer et al., 2014

LES TROUBLES MENTAUX SÉVÈRES

• PCBT (Person-Based Cognitive Therapy): combine TCC et pratiques de PC pour les clients avec psychose, avec emphase sur l’acceptation des voix.

• Exercices courts de 10 minutes comme la PC de la respiration, et questionner les schémas cognitifs négatifs. Séances de 90 minutes 8-12 semaines

• Clientèle avec des diagnostics de schizophrénie et trouble schizoaffectif

Chadwick, 2006

LES TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ

• But: Intégration des forces polarisées, dialectique entre l’acceptation de la souffrance et le changement. Emphase sur l’autorégulation, équilibre, gérer les problèmes de la vie (Linehan, 1999)

• Exercices de PC plus courts, moins formels. Habiletés incluent PC de base, les relations interpersonnelles, régulation des émotions et tolérance à la détresse

• Esprit sage « Wise-mind »: Esprit rationnel + esprit émotif

• Apprendre à être plus en contact avec les sensations physiques pourrait aider à la prise de conscience émotionnelle, qui en retour pourrait aider à la régulation émotionnelle (Bechara et Naqvi, 2004; Damasio, 1999)

« Esprit-sage »

• Exemple de la Dépression: « Je me réveille et me sens déprimé »

Esprit émotif: « Je ne veux pas me lever »

Esprit rationnel: « C’est mieux de m’activer »

Esprit-sage: « Je me lève et je me donne au moins un objectif dans ma journée »

Les Acronymes pour contenir…

• R= Reframe (recadrer)

• E= Engage mindfully in an activity (engagez pleinement dans une activité agréable

• S= Someone else (se distraire en faisant quelque chose pour autrui

• I= Intense sensation (se distraire avec des sensations fortes)

• S= shut it out (s’éloigner physiquement oumentalement)

• T= Thoughts neutral (pensées neutres: chanter compter

• T= Take a break (se faire plaisir en prenant une pause)

LA THÉRAPIE D’ACCEPTATION ET D’ENGAGEMENT (ACT)

• Buts: Reconnaître la détresse sans jugements, au lieu de l’éviter ou de la combattre, en identifiant simultanément et poursuivant des objectifs de vie (acceptation, défusioncognitive, contact sans jugement avec le présent, comportements engagés …). Durée variable, mais démontrée efficace à court terme.

EXERCICE…

LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS

Enfants et ados

• Zylowska (2008): Programme adapté de PC pour le TDAH chez les ados: outil de régulation pour le préfrontal (inhiber les stimuli non pertinents). Contenu éducatif sur les symptômes cliniques, la neurobiologie et étiologie, aides visuelles et didactiques, stratégies TCC pour aider la pratique, méditation en compassion à la fin de chaque séance pour l’estime de soi

Enfants et ados

• 5 minutes de pratique par jour puis 10 et 15 vers la fin du programme

Enfants et ados• Semple(2010): MBCT adapté pour les enfants

(9-13 ans) anxieux. Programme de 12 semaines, blocs de 3-10 minutes d’exercices. Parents intégrés à l’approche avant le groupe. Exercices à la maison avec feuille d’auto-observation.

• Sandrine Deplus (Belgique)

• Plusieurs programmes adaptés pour les écoles Ex: .b (Royaume-Uni), MindUp (É-U)

LA PSYCHOTHÉRAPIE INDIVIDUELLE

La PC et le Thérapeute

• 44% des thérapeutes participant à un entraînement à la PC abandonneraient en rapportant le manque de temps comme obstacle significatif

• Les thérapeutes formés à la PC et qui se préparent 5 min avant leur entrevue avec une pratique brève se sentiraient plus présents et leurs clients percevraient leur séance comme plus efficace

• La PC aiderait les thérapeutes à être moins critiques face à leur expérience et être moins distraits face au client

Shapiro et al., 2005

Dunn et al., 2013

• Les thérapeutes pratiquant la PC auraient:

Moins de: stress perçu au travail, burnout, détresse en général

Plus de : acceptation et compassion envers soi, satisfaction envers la vie et de bien-être

En plus d’une meilleure relation avec leurs clients, plus d’empathie, être plus présents et moins défensifs…

Voir Pollak, Pedulla & Siegel, 2014

• La capacité d’être en contact avec les sensations corporelles chez le thérapeute serait particulièrement importante pour l’empathie

• La relation thérapeutique sert à recréer un attachement sécure, surtout avec un thérapeute montrant des habiletés de PC

Lutz et al., 2008

Wallin, 2007

• La PC serait un facteur commun à toutes les psychothérapies: identifiée avec une plus grande flexibilité psychologique, une possibilité de regarder des aspects de soi problématiques que l’on croit permanents, avec plus de souplesse et une perspective plus fraîche.

Martin,1999

Le dilemme en individuel…

• Mettre le focus sur le narratif ou sur l’expérientiel???

LES THÉORIES DE L’ESPRIT…

EXERCICE: MÉDITER EN COMPASSION

Pratique d’équanimité (auteur inconnu)

Chaque personne suit son chemin…

Je prends soin de toi, mais je ne peux contrôler ton bonheur ni ton malheur…

Je peux souhaiter que les choses soient autrement, mais puis-je les accepter comme elles sont…

Qu’importe combien je peux souhaiter qu’elles soient autrement, les choses sont ce qu’elles sont….

Quelques pratiques pour le thérapeute…

• Marche en pleine conscience vers la salle d’attente

• Espace de 3 minutes entre les clients

• Porter attention à nos sensations physiques en entrevue, notre contre-transfert…

Comment faire pour développer sa pratique???

• Groupes de présence attentive, MBSR, MBCT

• Formations d’instructeurs

• Pratiquer, pratiquer, pratiquer….

Conclusion

• Si nous étions 1% du temps davantage dans le moment présent, cela génèrerait un effet « boule de neige »

• Différentes approches, différentes clientèles avec lesquelles il est souhaitable d’avoir différentes attentes

• Utilité comme thérapeute de devenir plus intime avec notre expérience

• La PC ne vise pas l’illumination, mais simplement d’être plus présent et apprécier à l’ordinaire

QUESTIONS???

Copie des documents: http://www.nancypoirierpsychologue.com/

Répertoires:

Formation/Outils PC-MBCT

Formation/Outils PC-Jeunesse

Formation/Congrès OPQ 2014

Groupe LinkedIn:

Pleine conscience – Professionnels du Québec

MERCI!!!

Nancy Poirier, M.Ps., Psychologue

Centre d’affaires Le Mesnil

Le Cap Services Psychologiques

1170, boul. Lebourgneuf, bur. 402

Québec (Québec), G2K 2E3

Psychothérapie:

(418) 623-8575 Poste: 350

Formation et supervision:

(581) 702-9250

Formulaire de contact: Lien

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