PLEINE CONSCIENCE ET ALIMENTATION

Docteur YasmIne Lienard, psychiatre

Introduction

L’approche de la pleine conscience est une révolution culturelle

Elle change le rapport au corps, aux émotions, au sujet dans son existence

Elle modifie la relation soignant/soigné C’est une approche récente en France Peu d’études validées Aux Etats Unis, un protocole, le MB-EAT

Qu’est ce que la pleine conscience?

Porter une attention particulière À ce qui est là, dans l’instant présent Sans jugement En accueillant toutes les informations

sensorielles Attention particulière aux stimuli

internes Implique de faire une pause sur notre

mode d’attention focale

Qu’est ce que la méditation? Il y a de multiples types de méditation

(transcendantale, vipassana, mantras) Méditer est entraîner son esprit à un mode

attentionnel inhabituel pour adopter un autre mode de perception du monde que nos tendances.

La méditation de pleine conscience est un entraînement au placement de l’attention sur des stimuli sensoriels et surtout corporels, ainsi qu’un apprentissage de non réactivité aux émotions, même douloureuses.

Les désordres alimentaires

Les troubles des conduites alimentaires selon le DSM IV

Anorexie mentaleBoulimieBinge Eating disorder ( Hyperphagie boulimique)EDNOS ( Eating disorders not otherwise specified ou troubles alimentaires non spécifiques)

Que sommes nous amenés à rencontrer en consultation?

Beaucoup d’EDNOS

Ethiopathogénie

Modèle biopsychosocial Facteurs prédisposants rencontrant des

facteurs précipitants et maintenus par des facteurs pérennisant (facteurs génétiques-récepteur sérotonine)( facteurs psychologiques-attachement insécure et faible estime de soi)(facteurs culturels)

Clinique des troubles alimentaires

Restriction cognitive Facteurs émotionnels déclenchant les

prises alimentaires excessives Représentations, schémas cognitifs

dysfonctionnels du corps, de soi, de sa relation aux autres

Faible estime de soi Externalisation, peu d’interiorité

Le cercle vicieux des troubles alimentaires

Se priver alors que l’on a faim

pour « maigrir »

Restriction cognitive

Déconnexion des signaux internes

corporels, Fatigue, dénutrition ou culpabilité si violation

d’abstinence

Mauvaise estime de soi,

sentiment d’échec

Emotions négatives

Chercher à correspondre à un idéal plus acceptable

Crises de boulimie

CONTRÔLE- du poids- des émotions- de l’image

Prise de poids, obésité

L’approche thérapeutique par la Pleine Conscience

Ne plus se priver alors que l’on a faim, manger avec plaisir

Se Reconnecter aux signaux internes corporels faim,

satiété, Diminuer la culpabilité

si violation d’abstinence

Améliorer l’ estime de soi,

Accueillir les Emotions négatives

S’aimer inconditiontNe plus chercher à correspondre à un idéal plus acceptable

Manger en pleine conscience sortir du « foutu pour

foutu »Ressentir la

satiétéLACHER LE CONTRÔLE- du poids- des émotions- de l’image

Poids naturel

3 axes de prises en charge

Réintégrer les ressentis corporels et de goût

Pour une alimentation en rapport avec besoins physiologiques (faim, satiété, rassasiement, plaisir)Pour modifier les troubles de l’image du corpsPour approcher les émotions « de l’intérieur » Travailler sur l’évitement expérientielEvitement de la douleur, du rejet, de la honte etc… Travailler sur les cognitions et les schémas

L’approche de la pleine conscience pour les troubles alimentaires

Menée en individuel puis en groupe elle permet d’aborder tous les aspects du traitement

Nécessité d’en comprendre les fondements, il ne s’agit pas d’une technique de relaxation mais d’un changement radical de perspective

Elle demande une implication réelle du thérapeute qui doit en avoir lui même l’expérience.

Elle demande du temps et n’est pas une « thérapie brève » (nombreux obstacles à la présence)

Prise en charge classique des troubles alimentaires

Renutrition (anorexies) Psychoéducation pour l’obésité Suivi diététique pour diminution des rations

caloriques Anneau gastrique Psychothérapies dont les thérapies

cognitives et comportementales Traitements médicamenteux ( ex fluoxétine

dans la boulimie) Nombreux échecs

L’approche du GROS

A permis de changer de perspective et montrer l’inefficacité des régimes

Milite pour une approche globale du sujet

A permis d’intégrer la notion de restriction cognitive

A ouvert sur l’importance de la pleine conscience dans la prise en charge

Comment travailler avec les outils de la Pleine Conscience?

Accepter de ne plus chercher à tous prix à faire maigrir les gens : s’interroger sur sa propre philosophie (diktats culturels ou familiaux ou hégémonie du modèle de santé parfaite)

Accueillir les émotions comme faisant partie de l’existence

Ne pas être dans le mode « recherche de solution rapide et efficace »

Méditer soi même pour intégrer ce qu’est la pleine conscience

Adopter une approche bienveillante et autonomisant le sujet

La théorie de l’auto-régulation La théorie de l’auto régulation (Schwartz, 1975; Shapiro &

Schwartz, 2000) pose que les processus de régulation interne du corps dépendent beaucoup de la capacité d’observer ses propres états internes.

Comme dans le biofeedback, une méthode basée sur la théorie d’auto régulation, l’entraînement à l’attention portée aux indices internes peut aider les systèmes de régulation.

Se basant sur les modèles homéostatiques du fonctionnement psychobiologique, la théorie d’auto régulation propose que même les systèmes complexes peuvent être re-régulés avec relativement peu d’efforts.

Cette perspective contraste avec les modèles de contrôle de soi qui mettent en avant la vigilance, les structures externes imposées, et la maitrise de soi pour obtenir le changement et le bien être.

La méditation n’est pas seulement une relaxation

Les modèles neurocognitifs émergents soutiennent la valeur de la pratique de méditation comme un chemin de changement (Lutz, Slagter, Dunne, & Davidson, 2008).

Cela est particulièrement vrai pour les systèmes complexes dans lesquels l’auto-protection et les actions qui sont dirigées par la recherche de soulagement (comme les réactions anxieuses et les addictions) peuvent être mieux équilibrées par un traitement informatif neurologique plus performant. Alors que la méditation est reconnue pour avoir un impact puissant de « relaxation », c’est plus approprié de la voir comme un chemin pour cultiver une qualité particulière d’attention et de conscience, qui intervient dans la régulation de multiples domaines de fonctionnement physiques, émotionnels, comportementaux et la relation à soi et aux autres. Ce modèle multicentrique de la méditation (Kristeller, 2003, 2007) est particulièrement applicable au traitement des comportements alimentaires complexes puisqu’ils impliquent une dérégulation de multiples domaines de fonctionnement.

La méditation comme chemin de bienveillance et de sagesse

L’importance de l’acceptation de soi, de la compassion et du pardon sont importants pour interrompre les cycles dysfonctionnels de binge, d’auto-critique, et de restriction excessive.

La méditation de pleine conscience est aussi utilisées pour cultiver la capacité de se désengager d’une réactivité excessive et de s’engager dans des processus qui peuvent de façon plus « sage » décider du comportement (Kristeller, 2003; Kristeller, et al., 2006; Wolever & Best, 2009)

L’acceptation : un pas vers le changement

Les thérapies de la troisième vague ne cherchent pas à modifier le contenu des événements psychologiques désagréables mais plutôt modifier la relation entretenue avec ces événements psychologiques (Hayes, 1994). ACT est un exemple de ces outils.

Le processus d’acceptation implique de cesser d’adhérer à une métacognition rigide : la volonté de ne pas ressentir d’événement psychologiques douloureux. La douleur fait partie de l’existence. Un des obstacles à la présence est le refus de souffrir.

Ex : participation de patients obèses à un atelier ACT : diminue sentiment de rejet et améliore qualité de vie (Lillis, Hayes, banting et Masuda, 2010 in pleine conscience et acceptation, De Boeck, 2011)

Fondements des thérapies de la 3è vague

Suivre des règles mentales (ex : « être triste n’est pas normal, il faut donc l’éviter ») peut influencer nos comportements en dépit de l’inefficacité de ces règles.

Le problème est de relier des stimulis par des lois qui sont arbitraires.

Il ne s’agit donc plus de changer le symptôme mais la relation au symptôme.

Acceptation, flexibilité, engagement vers les valeurs, défusion cognitive = éléments clés.

Approche expérientielle : métaphores, pleine conscience

La majorité des symptômes sont en lien avec l’évitement

Eviter des émotions désagréables Eviter le rejet, la honte

Modèle théorique de la MBCT (Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience pour la depression) : processus de contrôle des divergences : comparer l’instant présent avec ce qui pourrait être mieux ou plus agréable est au cœur du modèle de la dépression

L’évitement expérientiel à l’origine de nombreux troubles psychiques (Hayes, 1996)

Exemple clinique du binge

Emotionnellement, le régime conduit à la frustration et la privation et une dysphorie due à une estime de soi négative. Lorsqu’une règle de restriction est violée (comme le fait de manger une nourriture « interdite » ou de manger à une heure inappropriée), le sujet peut abandonner tout contrôle, jugeant que c’est « foutu », et faire une crise, en rapport avec l’effet de la violation d’abstinence (AVE ; Marlatt et gordon, 1985). C’est également composé d’un manque d’attention aux signaux physiologiques de satiété (Hetherington et rolls, 1988) qui rend vulnérable au binge. Car les signaux normaux pour arrêter de manger sont ignorés ou non expérimentés. Le binge peut apporter une gratification émotionnelle et physique immédiate mais c’est souvent suivi par un inconfort physique et de la culpabilité. Cela prolonge l’évaluation auto dénigrante et la poursuite des conduites restrictives.

Question : combien d’expériences vécues sont évitées dans cette description?

La pleine conscience

Le problème n’est pas la douleur mais la réaction à la douleur

Apprendre à accueillir et accepter permet le changement

Etre, au lieu de « faire », c’est à dire chercher à résoudre des problèmes

Les thérapies de la troisième vague sont un entraînement à la distanciation. Se décentrer des pensées et des processus de lutte en adoptant une attitude d’observateur (même si la méditation peut aller au delà de l’observateur et s’unifier à l’expérience)

La pleine conscience pour stopper les ruminations

Les schémas cognitifs émotionnels négatifs s’auto entretiennent. Porter son attention sans jugement sur le moment présent permet de se désengager de ces boucles de rétroactions négatives.

Heeren et Philippot (2011) ont montré une réduction des pensées intrusives abstraites et générales en faveur des pensées concrètes et adaptatives.

Autorégulation de l’attention La compétence de diriger son attention là où

les instructions le suggèrent est au cœur du processus de pleine conscience. Il y a donc interruption du mode de pensée focale habituel (qui cherche à résoudre des problèmes), pour une flexibilité augmentée et une attention portée à l’expérience sensorielle du sujet, et notamment interne.

Il s’agit d’un entraînement, d’une réeducation de l’attention. Des difficultés à désengager le focus attentionnel des stimuli aversifs a été constaté dans les troubles psychiques (Amir, elias, Klumpp et al, 2003)

Orientation vers l’expérience L’attention à l’expérience est au cœur du processus Vers les sensations corporelles, vers les émotions et les

pensées Augmente la capacité à récupérer des souvenirs

autobiographiques concrets et expérientiels (Williams et al, 2000) au lieu de souvenirs abstraits.

On favorise la description de l’expérience. Non réactivité à l’expérience : laisser aller et venir Réduction des pensées intrusives abstraites et générales

et augmentation des pensées concrètes et expérientielles (adaptatives) (Heeren, Philippot, 2011).

Changement d’attitude du thérapeute

En effet, si l’on pratique soi même la pleine conscience il est fondamental de comprendre qu’il s’agit d’une philosophie opposée à notre culture habituelle.

Il s’agit d’appréhender les choses non pas sur un mode rationnel mais dans leur globalité, leur « ainsité » et ne pas chercher à résoudre des problèmes .

L’idée sous jacente à la pleine conscience c’est que le corps contient sa propre sagesse, sa propre richesse créative et intuitive. Il suffit de lui faire confiance et de ne pas vouloir le contrôler.

Empathie, présence par la pratique de méditation. Ecoute améliorée. Favorise l’autonomie et l’expression de la singularité du patient.

Axes directeurs de prise en charge

Décrypter les symptômes (ils sont souvent non dits) Savoir entrer en relation avec le ou la patiente de

façon à le ou la mettre à l’aise Déceler les éléments de lutte (poids et émotions). Ne pas engendrer de nouveaux diktats

susceptibles d’entraîner plus de contraintes. Proposer d’aider : approche émotionnelle, approche

corporelle Approche alimentaire : faim, satiété, goûts, pleine

conscience…Favoriser l’autonomie du sujet

Axes directeurs de prise en charge Pas de régimes. Ca ne marche pas Considérer chaque individu comme

singulier. Chaque histoire est unique Ne jamais culpabiliser Comprendre qu’il faut du temps et qu’il

n’y a pas de méthode miracle Vivre en pleine conscience aide à

résoudre nombre de problèmes à l’origine des difficultés, de façon naturelle.

Etude de la littérature

The role of mindfulness based interventions in the treatment of obesity and eating disorders: An integrative review (Judi Godsey) (2013, 21, 430-439)

(Revue de la littérature) Le Centre national des médecines complémentaires et

alternatives souligne que les pratiques de mindfulness sont associées a plus de bien être psychologique, moins de troubles alimentaires, plus de perte de poids et des fonctions métaboliques améliorées.

Mais si dans l’anxiété et la dépression, la mindfulness a été bien évaluée dans plusieurs études, il y a peu d’études dans le cadre de l’obésité et des autres TCA.

  

Quel est le rôle des interventions basées sur la pleine conscience dans

les TCA?Wanden-Berghe, R., Sanz-Velaro, J., Wanden-Berge, C. (2011). The application of mindfulness to eating disorders treatment: A systematic review- ont conduit une revue systématique de la littérature pour déterminer l’effet des thérapies basées sur la pleine conscience dans les troubles alimentaires. Il y avait 8 articles de recherche avec des variables diverses et de petits échantillons. Elles montrent bien l’effet de ces interventions sur les TCA : réduction des préoccupations autour de la

nourriture plus d’attention aux prises alimentaires meilleure régulation émotionnelle.

Protocoles incluant la pleine conscience pour les TCA

La Thérapie Dialectique Comportementale (DBT ; Linehan, 1993) a été adaptée pour le BED et la boulimie

La Thérapie Cognitive Basée sur la Pleine Conscience (MBCT ;Segal, Williams et Teasdale, 2002) a été adaptée pour le BED

La Thérapie d’Acceptation et d’Engagement (ACT ; Hayes, Strosahl et Wilson, 1999) a été appliquée à l’anorexie.

Par ailleurs, l’entrainement à l’attention alimentaire basé sur la pleine conscience (MB-EAT ; Kristeller et Hallett, 1999) a été développé spécifiquement pour le BED.

Dialectique comportementale

20 sessions hebdomadaires. En groupe et en individuel Cette approche basée sur le modèle de régulation des affects

qui établit que le BED fonctionne pour réduire les émotions déplaisantes chez les personnes qui sont déficientes en régulation émotionnelle.

Les émotions négatives peuvent être déclenchées de plusieurs manières comme par exemple en comparant son corps sur un magazine ou par des interactions déplaisantes avec certaines personnes ou par des circonstances indésirables.

À partir du moment où l’émotion négative a été déclenchée la peur de l’individu est qu’elle augmente et il va rechercher des moyens pour la réduire en distrayant son attention des affects négatifs . Le Binge va temporairement calmer la détresse et donc être renforcé négativement

Dialectique comportementale

Mindfulness, régulation émotionnelle, et tolérance à la détresse .

Les compétences en mindfulness viennent contrer les tendances à utiliser la crise de boulimie pour éviter la conscience de l’émotion. Ces compétences insistent sur l’attitude de non jugement et une attention soutenue aux états émotionnels, lorsqu’ils arrivent dans le moment présent, sans réagir à eux par des actions. Ainsi, les participants apprennent à regarder leurs émotions, comme si elles étaient des nuages dans le ciel, sans efforts pour les changer et sans se critiquer d’avoir ces expériences. Les participants pratiquent l’alimentation en pleine conscience en faisant l’exercice du raisin.

Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience

Dans un état de pleine conscience, l’individu est mieux adapté pour faire des choix pour réguler ses émotions et la tolérance à la détresse qui pourront être utilisés à la place d’une crise de boulimie .

L’adaptation pour le BED colle de très près au protocole MBCT, avec seulement quelques changements. Par exemple, le nombre de sessions a été prolongé de 8 à 10, et le matériel spécifique au binge eating a remplacé celui de la dépression.

MBCT et BED

Avoir des standards personnels élevés conduit à des pensées négatives et des émotions douloureuses quand les standards ne sont pas atteints.

Cet état interne aversif conduit à une réduction de l’attention qui devient focale et réduit les inhibitions contre la prise alimentaire compulsive. Un modèle de schémas émotionnels a été proposé par Leahy (2002) et suggère que les individus qui étiquettent leurs émotions comme pathologiques tentent de réduire la conscience de leurs états émotionnels par l’usage de substance, la dissociation, ou le binge eating.

MBCT et BED

Lowe (1993) Craighead et Allen (1995) notent que les individus qui font des crises de boulimie ont souvent des histoires de régimes infructueux et de prise de poids cycliques, ce qui altère la sensibilité à la fain ou la satiété.

La MBCT inclut une variété de pratiques de pleine conscience pour cultiver une observation sans jugement et non réactive ainsi que l’acceptation des sensations corporelles, des perceptions, des cognitions et des émotions.

Ainsi, la participation à la MBCT encourage une plus grande habileté à observer la faim et la satiété, une plus grande motivation à expérimenter des affects négatifs qui auparavant auraient conduit à une crise, une moindre croyance aux pensées négatives communes aux bingers, et augmente l’habileté à choisir des comportements adaptés aux circonstances stressantes

Thérapie ACT

L’application d’ACT à l’anorexie mentale a été décrite dans un cas clinique (Heffner, Sperry, Eifert et Detweiler, 2002) et un manuel d’auto-aide (Heffner et Eifert, 2004). L’intervention inclut plusieurs stratégies de pleine conscience et stratégies d’acceptation dirigées vers les pensées reliées à la prise de graisse, des images et des peurs. Par exemple, la parade de pensée est un exercice de pleine conscience où le participant imagine que ses pensées sont écrites sur une carte portée par des marcheurs dans une parade. Sa tâche est d’observer la parade de pensées, comme « Je suis une baleine » et « mon estomac est gros » ( Heffner et al, 2002, P234) qui vont et viennent, sans être absorbé par elles ou de croire qu’il faut agir sur elles.

Cet exercice promeut l’habileté d’observer les cognitions sans jugement et avec acceptation plutôt que de s’engager dans des comportements anorexiques en réaction à de telles pensées.

Thérapie ACT

L’exercice du conducteur de bus demande à la participante d’imaginer qu’elle est la conductrice du bus, qui représente son mouvement vers ses valeurs. Ses pensées sur la grosseur sont comme des passagers du bus qui lui demandent de changer de direction et de conduire le bus dans la direction de « la route de l’anorexie » (Heffner et al, 2002, P.235). Cet exercice encourage l’habileté de permettre aux pensées négatives d’être présentes sans agir en fonction d’elles, tout en maintenant le mouvement dans la direction des valeurs.

Une bonne nutrition est nécessaire pour maintenir l’énergie d’agir dans la direction des valeurs ( être un bon ami, un bon membre de famille ou citoyen, bien travailler, etc…). Ainsi, un des éléments importants de l’intervention est de clarifier les principales valeurs et directions du patient.

Le protocole MB-EAT

Mindfulness-based eating awareness training (MB-EAT ; Kristeller et Halett, 1999) a été développé en intégrant des éléments de MBSR et de la dialectique comportementale avec des méditations guidées sur l’alimentation.

Le programme s’appuie sur des techniques de méditation traditionnelles en même temps que des méditations guidées pour s’adresser à des sujets spécifiques concernant la silhouette, le poids et les processus d’auto régulation de l’alimentation comme l’appétit, la satiété gastrique et du goût. Le processus de méditation est intégré dans les activités quotidiennes liée au craving alimentaire ou le fait de manger. Il place l’attention sur les patterns qui conduisent à manger.

Le protocole MB-EAT

La méditation assise est similaire à celle de la MBSR ou MBCT. Des « mini-méditations » sont aussi proposées, dans lesquelles les participants apprennent à s’arrêter quelques instants à des moments clé pendant leur activité quotidienne, particulièrement les repas ou les goûters, pour pratiquer une attention sans jugement aux pensées et sentiments.

Quelques méditations guidées sur la prise alimentaire sont incluses, dans lesquelles les participants focalisent une attention sans jugement aux sensations, pensées et émotions reliées à la faim, la satiété et les déclencheurs de binge.

Un certains nombre de méditation sur l’alimentation utilisent de la nourriture, commençant avec l’exercice du raisin et allant vers des aliments plus complexes et problématiques, pour ensuite faire des choix alimentaires en pleine conscience, d’abord entre deux aliments puis autour d’un buffet.

Le protocole MB-EAT

Plusieurs sessions incluent un travail corporel en pleine conscience, depuis le body scan, l’auto massage ou la marche en pleine conscience. L’intervention propose ensuite une méditation du pardon de son corps et de soi même, et une méditation de sagesse, pour souligner que la sagesse de faire de meilleurs choix réside en nous

Résumé des sessions de groupe MB-EAT

  Session 1 : introduction au modèle d’auto regulation ; exercice du raisin ;

introduction à la méditation mindfulness en pratiquant en groupe. Exercice chez soi (tâches): méditer avec les enregistrements. (valable pour toutes les sessions).

Session 2 : Méditation brève ; exercices de manger en pleine conscience (fromage et crackers) ; concept de manger en pleine conscience ; body scan. Tâches : manger un snack ou un repas par jour en pleine conscience (à continuer à toutes les sessions en augmentant le nombre de repas).

Session 3 : THEME : déclencheurs de binge ; méditation sur les déclencheurs de binge. Exercice de manger en pleine conscience (sucré, gras). Tâches : mini meditation avant les repas. 

Session 4 : THEME : indices de faim- physiologique versus émotionnelle ; méditations sur la faim ; exercices alimentaires : choix alimentaires- cookies versus chips ; automassages guérisseurs. Tâches : manger quand la faim physique est là.

 

Résumé des sessions MB-EAT Session 5 : THEME : indices de satiété au niveau du goût- type et niveau

des indices ; méditation sur les signaux gustatifs de satiété ; yoga assis. Tâche : faire attention au goût et au plaisir.

Session 6 : THEME : indices de satiété au niveau de l’estomac- type et niveau des indices ; méditation sur la satiété ; repas buffet partagé. Tâches : arrêter de manger quand rassasié modérément. Manger à un buffet.

Session 7 : THEME : le pardon . Méditation sur le pardon. Tâche : Manger tous les repas et snacks en pleine conscience.

Session 8 : THEME : sagesse intérieure ; méditation sur la sagesse ; méditation en marchant. Tâche : Manger tous les repas et snacks en pleine conscience. 

Session 9 : THEME : d’autres remarques ? Comment continuer ? Prévention de la rechute ; repas de célébration partagé.

Session de suivi : pratique de méditation ; revue des progrès ; autres approches de management du poids.

Résultats

Plusieurs essais cliniques ont fourni un support solide pour l’efficacité de la DBT dans le traitement de la Boulimie ou le BED. Telch et al (2000) décrit un essai non contrôlé avec 11 femmes diagnostiquées BED qui ont participé à ce groupe avec 20 sessions hebdomadaires de 2 heures.

Les résultats ont montré que 9 des 11 femmes ont complétement stoppé le binge à la fin du traitement et n’avaient plus les critères de BED

Résultats dialectique comportementale

A 6 mois de suivi, 56% des participants à la DBT étaient abstinents de binge. Les résultats ne permettaient pas de conclure l’hypothèse que l’habileté à réguler les affects était responsable de ce qui était observé, puisqu’il n’y avait pas de différence entre les groupes pour les affects négatifs ou la régulation de l’humeur. Cependant, il est possible que le traitement réduise l’urgence de manger quand on ressent des affects négatifs, plutôt que de réduire l’affect lui même ou augmenter la confiance dans le fait de le réguler.

Autres résultats

Le support empirique de MBCT appliqué au BED est préliminaire mais encourageant. Dans un cas récent, Baer et al ont reporté une cessation complète des binge et une large réduction des préoccupations autour de l’alimentation, silhouette et du poids en même temps qu’une augmentation de la pleine conscience. Dans une étude pilote non contrôlée avec 6 participants, Baer et al , reportent une large réduction du binge, les préoccupations autour de l’alimentation et l’attente que la nourriture amène à perdre le contrôle. Une augmentation dans la pleine conscience était aussi notée.

Aujourd’hui, l’utilisation de ACT pour traiter l’anorexie a été reportée uniquement dans une étude de cas (Heffner et al 2002). Toutefois, vu que l’anorexie est une maladie chronique et difficile à traiter, ces résultats sont encourageants et invitent à poursuivre les études.

Résultats MB-EAT

La validité du MB-EAT à l’heure actuelle est basée sur une étude de suivi non randomisée (Kristeller et Hallett, 1999) et un essai clinique randomisé (Kristeller, Quillian-Wolever et Sheets, 2005). Dans l’étude pilote originale, 18 femmes ont complétées l’étude sur les 20 participants. Leur âge moyen était 46  ans et le BMI moyen 40. Aucune n’avait d’expérience préalable de méditation, et toutes avaient les critères DSM IV pour BED avec obésité. Elles ont participé à un traitement de groupe basé sur un manuel de 7 séances durant 6 semaines, avec 3 semaines de suivi avant et après traitement. Les binges par semaine sont passés de 4 à 1,5 avec seulement 4 participants qui avaient encore le diagnostic de BED à la fin du suivi ; les binges qui persistaient ont décrut de manière significative en magnitude, une autre mesure utile. Les scores au Binge Eating Scale (Gormally, Black, Daston et Rardin, 1982) sont passés de « sévère » à un score à peine plus élevé qu avoir « presque pas de problème » avec le binge ( scores inférieurs à 14). Les mesures de dépression et d’anxiété ont décrut également de clinique à sous clinique. Il n’y a pas eu de changement significatif du poids pendant le traitement.

Le plus fort prédicteur de l’amélioration du contrôle alimentaire était le temps où les participants se sont engagés dans la méditation de prise alimentaire, plutôt que la méditation globale.

La satiété est la cible

L’amélioration de la conscience de la satiété était significativement corrélée avec la baisse du nombre de binge, mais pas la conscience des signaux de faim.

Alors que l’attention aux signaux de faim s’améliore également, le BED est plutôt une dysfonction de terminer de manger que d’initier les repas trop fréquemment (même si les deux peuvent se produire). Ainsi, devenir plus sensible aux signaux de satiété peut être très utile pour augmenter le contrôle du binge.

Resultats MB-EAT (suite)

L’essai randomisé récemment complété (Kristeller et al, en préparation) inclut un large échantillon (total N= 85 completé), avec des caractéristiques similaires à la première étude mais incluant aussi 15% d’hommes, randomisés selon les condition du MB-EAT, un traitement psycho éducatif ou sur une liste d’attente, avec un suivi à 1 et 4 mois. Les composants de traitement du MB-EAT ont été révisés et étendus à 9 sessions.

En particulier, la pleine conscience de l’expérience de satieté a été séparée en 2 sessions : pleine conscience du goût (satiété sensorielle spécifique) et la pleine conscience du rassasiement complet. Une session a été rajoutée pour inclure une méditation sur la sagesse. Encore une fois, le focus était sur la diminution du binge plutôt que la perte de poids. Le traitement psychoéducatif (PE) utilise le matériel éducatif utilisé dans le programme de traitement national de l’obésité au Duke Diet and fitness center

Comme cela a été reporté dans d’autres études comparant les interventions spécifiques à la psychoéducation, le MB-EAT et le groupe PE ont montré une amélioration du comportement et de la binge eating scale comparables. Cependant, le groupe MB-EAT s’est amélioré significativement sur l’échelle de l’inventaire alimentaire de désinhibition et faim de Stunkard et Messick (1985) , indiquant un changement dans une plus grande internalisation. De nouveau, alors qu’il n’y avait pas de perte de poids, l’amélioration à ces échelles a été hautement corrélée à une perte de poids. Les mesures de ces pratiques suggèrent que c’était l’utilisation des méditations sur l’alimentation et les « mini meditations » qui ont prédit la plus grande amélioration sur les autres indicateurs d’amélioration de l’auto régulation.

Références

Mindfulness-based approaches to eating disorders

JEAN L. KRISTELLER, RUTH A. BAER, RUTH QUILLIAN-WOLEVER In Baer, R. (Ed.) (2006) Mindfulness and acceptance-based interventions: Conceptualization, application, and empirical support. San Diego, CA: Elsevier.

Mindfulness-Based Eating Awareness Training for Treating Binge Eating Disorder: The Conceptual Foundation JEAN L. KRISTELLER , RUTH Q. WOLEVER Eating Disorders, 19:49–61, 2011

Pratique clinique

Comment aider à l’acceptation ?

Comment faire avec un patient réticent et qui attend des réponses concrètes ?

Comment utiliser les outils de la pleine conscience?

Comment intégrer toutes les dimensions de la prise en charge?

 

N’oublions pas !

Nous n’allons pas chercher à changer le corps et le comportement alimentaire, mais aider à changer le rapport au corps et à l’alimentation. Les conséquences apparaitront d’elle même.

Les techniques qui aident en consultation

Sans faire de thérapie, permettre juste un espace d’accueil sans jugement de l’être de la personne est en soi aidant.

Améliorer l’estime de soi du patient : le laisser être ce qu’il est sans vouloir rien changer est le meilleur moyen de l’aider.

Très souvent dans la lutte contre soi et les troubles alimentaires, il y a un défaut d’estime de soi très important. L’estime de soi : amour de soi, vision de soi et de ses émotions, affirmation de soi. La honte est liée à un idéal de soi trop élevé. Travailler sur cet idéal : soit je suis génial, soit je suis nul. Travailler à accepter le patient tel qu’il est est très constructif pour la suite. 

L’autocompassion permet l’autonomie.

Repérer les obstacles à la présence Observer les pensées du sujet : est-il dans le

« tout ou rien », « passé, avenir » etc… Est-il beaucoup « dans sa tête »? C’est à dire

qu’il parle beaucoup en termes abstraits? Est il impatient, cherchant à tous prix à résoudre

des problèmes et trouver des solutions? Prend-til le temps de respirer? Si vous lui demandez comment s’est passé son

dernier repas, ou crise, est-il précis, descriptif ou bien englobe-t-il cela dans « sa vie » des généralités etc…?

Importance du corps

L’approche corporelle : le yoga et l’attention au souffle. Faire quelques étirements, être présent à ses sensations est très utile. Le faire avec le patient.

Se tenir plus droit, respirer plus aisément, marcher en pleine conscience peut aider à une prise de conscience du corps qui opérera des changements.

Mais tout simplement pointer l’attention sur la position assise, et sur quelques respirations est déjà une façon de calmer le mental, couper les ruminations et s’ancrer.

?????

Mais êtes vous vous même bien présent?

 

Cultiver la confiance

Souvent c’est la peur que les choses aillent mal qui génère des difficultés. Si le médecin est confiant et patient, il participe d’induire cela chez celui qui consulte.

Le plus important est que le patient apprenne à se connaître lui même avec amour pour lui. Il saura alors trouver seul les solutions pour aller dans le sens de ses désirs.

Or trop souvent on plaque des solutions qui sont inadaptées pour le sujet.

Son autonomie est donc cruciale

En pratique

Revenir au présent avec la méditation. Commencer par des exercices de pleine conscience en consultation pour apprendre à entrer en rapport à l’expérience. Exercice du raisin ou dégustations.

Mettre en place des exercices à domicile : voir les aliments en pleine conscience, noter ses émotions (pics émotionnels, colonne de Beck- pensées, emotions, sensations corporelles). Exercices d’exposition aux aliments difficiles ou interdits.

Cas clinique Mr L

Monsieur L, 43 ans Père alcoolique. Lui même : dependance alcool et obésité. Dans ses antécédents : maltraitance, carence affective. Le père et les

grands parents lui donnaient des coups de ceinture. Vient consulter car veut maigrir

On retrouve schémas dépendance, manque affectif, peur danger maladie, imperfection honte assujettissement, idéaux exigeants, contrôle de soi et autodiscipline insuffisants.

A arrêté l’alcool. Ses alcoolisations étaient mondaines, importantes. Fumait 2 paquet/jour. 

Quand il arrive en consultation il  est distractible, évite de parler de ce qui le concerne . Il est incapable de concentrer son attention quelques instants sur quelque chose.

Questionnaire des pensées automatiques : ruminations dépressives. Très autocritique, culpabilité dévalorisation. On aborde difficulté à dire « je », à parler de ses ressentis. 

Mr L (suite)

Début du travail avec pleine conscience : 3 minutes de pleine conscience : se concentrer sur la posture puis le soufle.

Travail sur les valeurs et la motivation au changement. Travail sur l’enfant intérieur, et le critique intérieur. Recentrage sur

l’instant présent : sensations, faim etc…sur les besoins essentiels. Puis taches à domicile : repérer émotions, sensations… A perdu 6 kgs en 6 mois (départ : 1m70, 115 kgs et aujourd’hui

109) Ne boit plus autant, nouveaux projets. N’est plus dépressif.

Capable de méditer 30 minutes par jour. En parallèle a suivi un cursus MBSR.

Mais encore difficile d’accéder à son monde intérieur et ses ressentis.

 

Melle C

Melle C, 3 ans de suivi, surtout la première année. Elle avait 22 ans, adressée par une diététicienne. Travaillait dans

un restaurant très fréquenté avec beaucoup de surmenage. Père impulsif et violent, dépressif. Perfectionniste exigeant. Et

suicidaire. Elle : anorexique à 16 ans (mangeait 900 kcal par jour) puis

boulimie à 19 ans. Petite le père la trouvait trop grosse et l’avait emmenée aux urgences. Il lui disait « rentre ton ventre » tiens toi droite ». Il la poussait vers la danse classique.

Elle consulte car elle veut maigrir, elle fait 75 kgs pour 1m75. Son poids mini a été 50 kgs, le maxi 79 kgs. Elle a pris des laxatifs, fait beaucoup de sports 3h / sem . Elle est obsedée par l’alimentation.. Elle veut perdre 10 kgs, et avoir des relations sentimentales stables, avoir confiance en elle, savoir d’où ça vient.

Melle C

On constate une faible estime de soi et une recherche d’approbation et reconnaissance.

Schémas : manque affectif, mefiance, abandon, echec. Je l’envoie vers une nutritionniste qui pratique l’approche du Gros pour éviter le cycle restriction/binge. Et ne plus être dans le tout ou rien. Reapprentissage faim, satiété etc… au cours de ce suivi, elle va prendre du poids car elle va cesser de vomir peu à peu, réintroduire les aliments, moins chercher à compenser… Comme elle ne sentait pas la satiété c’était donc des boulimies sans compensation. Mais peu à peu elle va apprendre à écouter son corps et elle a participé à un groupe de MBCT après un an de psychothérapie individuelle. La méditation l’a aidée a déceler les signaux internes, à mettre à distance les pensées de culpabilité. Elle a ensuite naturellement perdu du poids. Aujourd’hui, avec 2 ans de recul, elle est stable à un poids de 68 kgs environ, meme si elle ne se pèse plus. Elle ne vomit plus. Elle se marie et est enceinte. Elle a quitté son travail stressant. Elle est sortie de relations perverses avec des garçons maltraitants. Elle est plus douce avec elle même.

Melle C

Avant elle était dans la recherche de plaisir et de réconfort. Elle anticipait la faim, voulait tout contrôler, était dans une quête narcissique sans cesse insatisfaite conduisant à de la tension et de l’angoisse qu’elle compensait.

Elle était hyperactive, ne pouvait se poser un instant, et n’avait donc pas le temps d’écouter ses besoins. En se posant elle a découvert qu’elle n’aimait pas son travail. Elle est partie vivre avec son mari aux Etats Unis et va être prof de français à son compte. Au début elle avait peur de recevoir de l’amour bienveillant, aujourd'hui elle sait aimer et être aimée. Elle a pris de la distance vis à vis des parents.

Mme F

Mme F, 58 ans Consulte pour obésité morbide. Elle a déjà été hospitalisée 2 fois dans des cliniques

d’amaigrissements. Elle est diabétique et souffre d’hyperthyroidie..

Elle souffre de BED et d’achats compulsifs. Le mari est violent avec elle. Elle est surendettée.. Elle vient pour maigrir et pouvoir marcher et s’habiller. Elle

pèse 137 kgs pour 1m63. On me l’envoie car pour être operée il faut un suivi

psychologique. Le suivi a duré un an et demi. D’abord traitement de la depression et boulimie : prozac 2/J

Mme F

Elle arrivait tout le temps en retard, on a travaillé la discipline, la tolérance à la frustration. On a fait dossier de surendettement.

Une hospitalisation en clinique psy de 2 mois a été utile pour la séparer d’un milieu familial difficile. Le mari s’est ensuite mieux comporté car elle a montré une certaine autonomie. Elle a commencé à imposer des limites. Elle fait un dossier de rachat de crédit. Elle a commencé à diminuer ses achats excessifs. Elle a fait peu à peu moins de crises alimentaires compulsives.

On travaille l’acceptation des émotions, l’accueil et l’ancrage corporel. Elle a commencé à se rendre compte de son poids, de son corps. Pendant le

suivi elle avait perdu 5 kgs. La pose de by pass s’est bien passée, elle a perdu 18 kgs en un an. Le

diabète s’est amélioré ainsi que la tension. Elle a commencé à faire de la gymnastique La dernière séance nous avons fait Méditation profonde sur le corps…et nous

découvrons par des images qu’elle a été affamée par parents. Situations traumatiques refoulées sont apparues..pleurs, traverser les émotions..à suivre….

 

MERCI

pour votre écoute, votre patience…..Et n’oubliez pas…

restez présents!