Objectifs de l’ED

1. Connaître et comprendre les principes de physiologie pleurale

2. Connaître la sémiologie clinique et radiologique du

pneumothorax

3. Connaître les signes cliniques de gravité du pneumothorax

4. Comprendre les principes du drainage pleural

5. Connaître la sémiologie du syndrome de condensation

6. Connaître les différents bruits et anomalies auscultatoires

7. Connaître la sémiologie clinique et radiologique de la pleurésie

8. Comprendre et connaître le raisonnement sémiologique devant

une pleurésie

9. Connaître les principes de réalisation d’une ponction ou d’une

biopsie pleurale à l’aveugle ou par thoracoscopie

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1ère partie

Syndrome pleural

M. Schtroumpf, 27 ans, consulte aux urgences à 14heures pour une dyspnée et une douleur thoracique.

Il est informaticien et n’a pas d’antécedent médicalparticulier en dehors d’un tabagisme à un paquet etdemi de cigarettes/jour depuis l’âge de 15 ans.

Il mesure 1,80 m et pèse 67 kg.

Il pratique la course à pied et le lancer de javelot.

La douleur est survenue le matin même, alors qu’ilprenait son petit déjeuner. Elle était basi-thoracique,lui « coupait le souffle » quand il inspirait à fond ouqu’il toussait.

Maintenant il ne persiste une simple gène à droite. Iln’est pas essoufflé.

Premier cas de figure,l’auscultationretrouve une discrètediminution dumurmure vésiculaireà droite et le cliché dethorax est le suivant

Commentez !☺

Le poumon et la paroi reprennent leur volume de repos:

- 0 pour le poumon

- #75% pour la paroi

(légère distension de base vs. position de repos à la CRF)

Ventilation et Pression

(Miserocchi, Eur Respir J 1997;10:219-225)

sc= systemic capillarypc= pulmonary capillary

(Miserocchi, Eur Respir J 1997;10:219-225)sc= systemic capillarypc= pulmonary capillary

L’ASYMÉTRIE ANATOMIQUE DES LYMPHATIQUES GENERE LA DEPRESSION INTRA-PLEURALE

INSPI: ouverts

EXPI: fermé

aspiration

extrusion

STOMA de la plèvre pariétale

Physiologie pleurale

L’espace pleural contient 7 à 14 ml de liquide pauvre enprotides 10-15 g/l, contenant des cellules mononuclées etdes cellules mésothéliales, sécrété (filtré) par la plèvrepariétale et réabsorbé à 75% par les lymphatiques de laplèvre pariétale (stoma) et de façon plus négligeable parla plèvre viscérale (pas de stoma)

Le drainage lymphatique génère un flux et une pressionsub-atmosphérique (inférieure à la pression régnantdans le poumon)

Le drainage du liquide pleural par les lymphatiques pleuraux peut augmenter x 20 en cas d’accumulation de liquide mais pas au-delà

Secrétion liquide apex > bases

Réabsorption liquidebases et mediastin > apex

=> Génèsed’une

circulation

Scissure

A l’inspiration, les stoma sont largement ouverts; Et il y en a plus aux bases qu’aux apex

La pression pleurale varie avec la respiration

La loi de Boyle qui décrit

une relation inverse entre le

volume occupé par un gaz et

la pression, est applicable à

la mécanique respiratoire :

Quand les musclesrespiratoires se contractent,le volume de la cavitéthoracique (et pleurale)augmentent, et les pressionsintra-pulmonaire et pleuraledécroissent

A l ’ expiration lespressions intra-thoraciquesaugmentent

La pression pleurale varie avec la respiration

-4 mmHg # -10 cm H2O

Pneumothorax

M. Trompette, 27 ans, consulte aux urgences à 14heures pour une dyspnée et une douleur thoracique.

Il est informaticien et n’a pas d’antécedant médicalparticulier en dehors d’un tabagisme à un paquet etdemi de cigarettes/jour depuis l’âge de 15 ans.

Il mesure 1,80 m et pèse 67 kg.

Il pratique la course à pied et le lancer de javelot.

La douleur est survenue le matin même, alors qu’ilprenait son petit déjeuner. Elle était basi-thoracique,lui « coupait le souffle » quand il inspirait à fond ouqu’il toussait.

Maintenant il ne persiste une simple gène à droite. Iln’est pas essoufflé.

Sémiologie clinique du pneumothorax

Douleur en « coup de poignard », de type pleural augmentée à l’inspirationDyspnée variable, parfois absenteToux sèche

A l ’examen on retrouve un syndrome d’épanchement gazeux:Immobilité ± distension d’un hémithoraxTympanisme à la percussionAbolition des vibrations vocales à la palpationAbolition du murmure vésiculaire à l ’auscultation

La présence d ’un emphysème sous-cutané doit être recherchée

A quand remonte la douleur ??(>48 heures ?)

Percussion 1

Technique de percussion

Bruits Normaux:

Murmure Vésiculaire

Signes de Gravité Cliniques

Insuffisance respiratoire aiguë :

Tirage, impossibilité de parler, cyanose

Hémithorax distendu et/ou immobile

Signes de compression :

Pouls paradoxal, insuffisance ventriculaire droite

Signes d’hémopneumothorax : Hypotension artérielle, tachycardie, pouls filant, pâleur et soif

Radiographie Thoracique

• De face ,debout, en inspiration seule +++

Hyperclarté avec disparition de la trame pulmonaire

Moignon pulmonaire polylobé collabé au hile

Ligne pleurale délimitant le parenchyme

• Le pneumothorax peut être partiel (prédomine au sommet ) ou complet et se prolonger à la base du poumon

Pneumothorax« Complet »:décollé de haut en bas

« Partiel »: base en place, poumon < 1cm de la paroi

< 20% de décollement

« Important »: poumon à plus de 3 cm de haut en bas de la paroi

% PNO= 1- (D23/D13) x100

D2

D1

Petit PNO : décollement (sommet-apex) < 3 cm

PNO à drainer (Grand PNO ) : décollement > 3 cm

Consensus de l’Am College of Chest Physicians (ACCP) 2001

Grand PTX :

• décollement sur toute la hauteur du thorax > 2 cm

Guidelines British Thoracic Society 2003

> 2 cm

En cas de stabilité clinique, seul un décollement sur toute la hauteur de la

ligne axillaire doit être évacué

Pas de cliché systématique en expiration

avant d’avoir vu le cliché en inspiration !

Pas de cliché en expiration avant d’avoir vu

le cliché en inspiration: le PNO est visible !

Deuxième cas de figure,l’examen retrouve untympanisme et une abolition dumurmure vésiculaire à droite. Lecliché de thorax est le suivant

Commentez

• Pneumothorax (PNO) spontané idiopathique, de grande taille (car décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire)

• L’évacuation de l’air est recommandée car il s’agit d’un PNO de grande taille

• Proposition 1 :

– exsufflation à l’aiguille, par voie antérieure, dont le taux de succès est de l’ordre de 50 %, indépendant de la taille du PNO.

• Proposition 2 :– mise en place d’un drain, de petit calibre, par voie axillaire ou antérieure.

– avec exsufflation passive de l’air de la cavité pleurale par mise du drain en siphonage soit sur valve unidirectionnelle, soit au bocal

– ou avec exsufflation active de l’air de la cavité pleurale par mise du drain en aspiration douce (- 10 à - 20 cm H2O).

gentle gift of Marc Noppen. Brussels

• commencez par une aspiration manuelle

ou

• petit catheter par voie antérieure

Cathéter de Fuhrman 8.5 F relié à une valve unidirectionnelle.

8.5 F = 2,8 mm

Quelle taille de drain ?

drain pleural

guide rigide

drain à « mandrin » interne

Drainage par « siphonage »

Pleur-evac system

Vues du poumon lors d’une thoracoscopie

blebs

bulles

2ème partie

Syndrome pleural

DOSSIER CLINIQUE N° 2

Mlle. Bactos, 21 ans, étudiante en médecine, consulte son médecin

référent pour la survenue brutale, il y a 48 heures, d’une douleur

basithoracique droite associée à une fièvre à 39°C, des frissons, une

toux sèche.

Aucun antécédent particulier n’est à noter, en dehors d’un tabagisme

de l’ordre de 2 à 3 cigarettes par jour, et d’un antécédent d’asthme

chez la mère.

A l’examen clinique : la température est à 39°5, le pouls à 100, la

pression artérielle à 120/80 mmHg, la fréquence respiratoire à

22/min, une SaO2 à 97%. L’auscultation retrouve un foyer de

crépitants de la base droite. Il existe une matité non déclive en

regard. Un souffle curieux est entendu. Le reste de l’examen clinique

est normal.

Analysez cette observation au plan sémiologiqueQuel syndrome évoquez vous sur cette clinique et cette radiographie

pulmonaire ?

DOSSIER CLINIQUE N° 2

Mlle Bactos, 21 ans, étudiant en médecine, consulte son médecin

référent pour la survenue brutale, il y a 48 heures, d’une douleur

basithoracique droite associée à une fièvre à 39°C, des frissons, une

toux sèche.

Aucun antécédent particulier n’est à noter, en dehors d’un tabagisme

de l’ordre de 2 à 3 cigarettes par jour, et d’un antécédent d’asthme

chez la mère.

A l’examen clinique : la température est à 39°5, le pouls à 100, la

pression artérielle à 120/80 mmHg, la fréquence respiratoire à

22/min, une SaO2 à 97%. L’auscultation retrouve un foyer de

crépitants de la base droite. Il existe une matité non déclive en

regard. Un souffle curieux est entendu. Le reste de l’examen clinique

est normal.

Auscultation pulmonaire

Bruits surajoutés

Râles crépitantsI + e Fins, secs

« Sel sur poële »

« Velcro »

Alvéole,

bronchiole

non modifiés par la toux

Pneumonie (en foyer),

OAP, fibrose

(diffus)

I + e Bulles de savon

(humides)

Bronchiole variables

avec la toux

DDB

i + E Sifflement, miaulement

Aigu, diffusBronche

Asthme

BPCO

I+EGraves, mobiles

Bronche

variables avec la toux

Bronchite aigue ou

chronique (BPCO)

I+E Superficiel (frottement de cuir neuf, pas dans la

neige)

Plèvre

disparaît en apnée

pleurésie

temps caractère site exemple

Râles sous-crépitants ou bulleux

Râles sibilants

Râles bronchiques ou ronchus/ronchi

Frottement pleural

I + e Fins, secs « Velcro » non modifiés par la toux Alvéole,bronchiole Pneumonie (foyer), OAP, fibrose (diffus)

I + e Bulles de savon (humides)Bronchiole variables avec la toux DDB

i + E Sifflement, miaulement Aigu, diffus BroncheAsthme, BPCO

I+E Graves, mobiles Bronche variables avec la touxBronchite aigue ou chronique (BPCO)

Auscultation pulmonaireModification des bruits normaux

Abolition ou diminution du MV: d’un côté par rapport à l’autre: syndrome pleural

Souffle tubaire: transmission / déformation du bruit glottique en périphérieTraduit une condensation du parenchyme pulmonaire

Réponse: Syndrome de condensationpulmonaire…d’origine infectieuse, sans rétraction sur laradiographie pulmonaire.Ici: pneumopathie (pneumonie) infectieuse

Syndrome de condensation pulmonaire

Lié au remplacement de l’air contenu par les alvéoles:

- par du liquide +/- dense (pus): pneumopathie infectieuses

- par un espace virtuel, lié au collapsus des alvéoles: obstruction de

la bronche de drainage= atélectasie

Sémiologie clinique:

- à l’inspection: hémi-thorax immobile lorsque l’atélectasie est

pulmonaire

- matité fixe, non mobile, non déclive à la percussion

- transmission conservée voire augmentée de Vibrations Vocales

- +/- modification du bruit glottique, perçu alors en regard de la

matité: souffle tubaire (si pneumopathie infectieuse)

- +/- foyer de crépitants (bronchioles, alvéoles pleines de liquide)

Cinq jours plus tard, la patiente consulte aux urgences pour la

persistance de la fièvre à 39°C associée à de violentes douleurs

thoraciques droites. L’examen clinique une pression artérielle à

100/60 mm Hg, une fréquence respiratoire à 35/min, une

fréquence cardiaque à 130/min, une SaO2 à 91%. L’auscultation

retrouve une abolition du murmure vésiculaire, une matité à la

percussion et une diminution des vibrations vocales de l’hémi-

champ pulmonaire droit. Une radiographie pulmonaire est

réalisée en urgence.

Cinq jours plus tard, le patient consulte aux urgences pour la

persistance de la fièvre à 39°C associée à de violentes douleurs

thoraciques droites. L’examen clinique une pression artérielle à

100/60 mm Hg, une fréquence respiratoire à 35/min, une

fréquence cardiaque à 130/min, une SaO2 à 91%. L’auscultation

retrouve une abolition du murmure vésiculaire, une matité à la

percussion et une diminution des vibrations vocales de l’hémi-

champ pulmonaire droit. Une radiographie pulmonaire est

réalisée en urgence.

Analyse sémiologique ?Quel diagnostic évoquez vous ?

Physiologie pleurale

• 2 feuillets : plèvre viscérale et pariétale• 1 couche de cellules mésothéliales sur une membrane

basale• Tissu conjonctif sous mésothélial avec vaisseaux

sanguins et lymphatiques

• Plèvre viscérale vascularisée par les artères bronchiques et les veines pulmonaires

• Plèvre pariétale vascularisée par les artères intercostales et drainée par les veines bronchiques puis la veine cave supérieure

• Au niveau de la plèvre pariétale, il existe des pores entre les cellules mésothéliales qui communiquent avec les lymphatiques= Stoma

Physiologie pleurale

L’espace pleural contient 7 à 14 ml de liquide pauvre enprotides 10-15 g/l, contenant des cellules mononuclées etdes cellules mésothéliales, sécrété par la plèvre pariétaleet réabsorbé d’une part (75%) par les lymphatiques de laplèvre pariétale (stoma) et de façon plus négligeable parla plèvre viscérale puis vers l’interstitium et leslymphatiques.

Lorsque les capacités de réabsorption de ce liquide sontdépassées: accumulation de liquide dans l’espace pleural =Pleurésie

Sémiologie Syndrome pleural liquidien

• Douleur basithoracique majorée à l’inspiration profonde• Toux sèche majorée par les changements de position• DyspnéeL ’examen retrouve : •Asymétrie thoracique (épanchement abondant)•Matité déclive•Abolition des vibrations vocales

•Abolition du murmure vésiculaire

•Parfois un souffle expiratoire pleurétique ou un frottement au deux temps

• (pectoriloquie aphone: Perception distincte de la voix chuchotée, à l'auscultation

de la région postérieure du thorax, dans les épanchements pleuraux abondants)

Souffle pleurétique: voilé, lointain, i+E, modification de la

transmission du MV par une pleurésie de

faible abondance+/-condensation associée

Auscultation pulmonaire

Modification des bruits normaux

Radiographie de thorax

En position debout, face et profil

Opacité dense homogène, sans bronchogramme aérique

Limite supérieure: Ligne de Damoiseau concave en haut et en dedans

Ligne bordante axillaire

Opacité d’un hémithorax et déplacement controlatéral du médiastin si l ’épanchement est de grande abondance

Comblement du cul de sac pleural si l ’épanchement est minime

Un cliché de Face en décubitus latéral permet de détecter les épanchements de faible abondance en les mobilisant

normal Emoussement des cul-de sacs pleuraux

Emoussement des cul-de sacs pleuraux

Cliché en décubitus latéral, sur le côté mat

… Pour les épanchements de faible abondance

Cliché en décubitus latéral, sur le côté mat

… Pour les épanchements de faible abondance

Ligne de Damoiseau

Ligne de Damoiseau

Syndrome pleural liquidien

Syndrome pleural liquidien G

Syndrome pleural liquidien D

Atelectasie pulmonaire droite

Pleurésie au scan: cavité libre…ou enkystée…ou scissurale

Images pièges: pleurésies scissurales

H8H0

Après 80 mg IV de Lasilix

La Ponction Pleurale est l’examen clé du diagnostic des épanchements

pleuraux

La ponction est exploratrice dans un premier temps (60 ml

de liquide pleural), elle s’effectue sous anesthésie locale,

après repérage de la matité à la percussion, au niveau du

bord supérieur de la côte inférieure

Ponction pleurale

2 espaces intercostaux

Pleurésies…

…ponction !!

En Urgence si :

• suspicion p. purulente (fièvre+++)

•Dyspnée majeure/hypoxie

7ème espace8ème espace

Ponction pleurale

Echographie

Très sensible pour les épanchements de faible abondance, permet de guider une

ponction

Un examen

complet des 2

poumons

prend environ

10 minutes

L’examen échographique pulmonaire au lit du malade

Epanchement pleural

Lobe inférieur

Structure tissulaire indiquant la présence d’une consolidation alvéolaire

en rapport avec un bronchogramme aérique

Présence d’ images ponctiformes hyperéchogènes

Analyse de la Ponction PleuraleAspect macroscopique:

Clair (citrin ou eau de roche) ou « non clair »: séro-hématique, trouble, purulent, chyleux

Biochimique:

taux de protides permet de distinguer les exsudats (> 30 g/l) des transudats (< 30 g/l)

LDH, pH, glucides, amylase, lipase, acide hyaluronique, Adénosine DéAminase

Bactériologie :

examen direct et culture, recherche de BK (Ziehl et culture sur milieu de Lowenstein)

Anapath:

formule cytologique (polynucléaires altérés ou non, lymphocytes, éosinophiles) et présence de cellules anormales

Chyleux

Aspect macroscopique du liquide pleural

Citrin: exsudat Séro-hématique ChyleuxObstruction/plaie du canal thoracique (12)

Aspect macroscopique du liquide pleural

Citrin: exsudat Séro-hématique ChyleuxObstruction/plaie du canal thoracique (12)

Liquides « non clairs »Liquide purulent: pleurésie purulente = urgence thérapeutique

> 90% poly neutro altéréspH< 7,10odeur fétide +++ : anaérobie !

Liquide hémorragique (rouge): • hémothorax: sang « pur »: Hématocrite >14% (contexte +++ trauma, iatrogène)• séro-hématique « vrai »: Hématocrite < 14%

ne coagule pas60% = cancer

Liquide chyleux: blanc laiteux

Liquide « chocolat »: abcès amibien hépatique rompu dans la plèvre

Pleurésies à liquide clair

Transsudat/Exsudat

Transsudat Exsudat

Nb de cellules < 500 /mm3 > 1000/mm3

Protides < 30 g/l > 30 g/l

Protides

plèvre/sang

< 0,5 > 0,5

LDH

plèvre/sang

< 0,6 > 0,6

Si Protides > 35 g/l : pas de doute, exsudat (les autres critères deviennent moins utiles)Si protides < 25g/: pas de doute , transsudat (si protidémie normale)

TranssudatMécanismes des transsudats:

• L ’élévation de la pression hydrostatique dans

les vaisseaux sous pleuraux

•Diminution de la pression oncotique

Un taux de protides < 30 g/l définit le

transsudat, aucune investigation complémentaire

à la ponction n ’est nécessaire

Mécanismes de formation des épanchements liquidiens

• P hydrostatique

Poncotique

• P pleurale

• Perméabilité capillaire

• Obstruction lymphatique

• Transsudat

• Exsudat

Causes de Transsudat

• Insuffisance cardiaque

• Cirrhose

• Syndrome néphrotique

• Syndrome cave supérieur

Exsudats

Atteinte directe de la plèvre par un processus inflammatoire

Protides > 30 g/l

Causes des Exsudats

• Infectieuses (bactérie pyogène, BK…)

• Néoplasiques (mésothéliome, méta pleurale)

• Sous-diaphragmatiques: Pancréatites, abcès sous

phrénique

• Connectivites (maladies de système)

• Embolie pulmonaire avec infarctus pulmonaire +++

BIOPSIE PLEURALE: exsudat à liquide clair ou sero-hématique

•La biopsie sera réalisée en présence d’un exsudat sans certitudediagnostique (donc pas si liquide purulent !!)

•Elle nécessite la présence de liquide pleural

•Elle peut être faite à l’aveugle au lit sous anesthésie locale

•Ou sous contrôle de la vue au cours d’une vidéothoracoscopie quipermet la visualisation de la plèvre et des biopsies dirigées et doncplus rentables.

Cette deuxième technique est néanmoins plus lourde. Elle nécessitela mise en place d’un drain. Elle sera effectuée en cas d ’échec de labiopsie à l’aiguille ou parfois d’emblée (suspicion mésothéliome).

Aiguille à biopsie pleurale de Castelain

Pleurésies à liquides clair Néoplasiques

• Métastatique: sein, prostate, ovaire– L’épanchement est souvent abondant et récidivant, séro-

hématique. La cytologie peut mettre en évidence des cellulesanormales.

– La biopsie pleurale est nécessaire au diagnostic mais souventnécessite des biopsies dirigées sous vidéothoracoscopie. Lavidéothoracoscopie permet d’effectuer une symphysepleurale par instillation de talc afin de prévenir la récidive del’épanchement.

• Cancer bronchique

• Mésothéliome: cancer primitif de la plèvre

Thoracoscopie/Vidéochirurgie

biopsies des lésions sous vision directe Le plus souvent chirurgicale

METASTASE : MACROSCOPIE

Métastases de la plèvre pariétale: profuse (gauche) ou éparse (droite)

(biopsies large sous contrôle visuel : histologie + pleurodèse = talcage)

PLEURODESE : Comment ?

• Talc de Luzac stérile sans amiante (!!!)

• pulvérisateur

• Sous anesthésie locale

• Plus la plèvre pariétale est malade, moins il y a de risque de douleur

Vous voulez écouter quelque chose de drôle ?

FIN….

Sémiologie respiratoire – Référentiel national (2010)http://cep.splf.fr/enseignements/semiologie-respiratoire-referentiel-national-2/