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19/12/2011
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Patrick Assayag
Faculté de Médecine Paris-Sud
Hôpitaux Paris Sud-Bicêtre, APHP
DIU Maladies Cardiovasculaires du Sujet Agé
Traité de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Agé
Maladies cardiovasculaires :vulnérabilité du sujet âgé
Cardiopathies du sujet âgé: enjeu de santé publique
• 75 % des sujets >75 ans ont une affection CV (HTA, cardiopathie ischémique, AVC, insuffisance cardiaque, FA)
• Mortalité des affections CV chez le sujet >75ans : x 2 à x 6⇒ Potentiel de réduction de mortalité très élevé
• Médicaments CV 1ere cause de iatrogénie
• Le nombre d'octogénaires va doubler en 20 ans
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World Population Ageing 1950-2050, Population Div., DESA, United Nations
Augmentation rapide de la population ≥ 80 ans
1950 - 2050 (millions)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
13.8
1950
31.4
1975
69.2
2000
153.4
2025
379.0
2050
Le malade âgé
Polythérapie / Polypathologie
Comorbidité
(+ de 2
maladies)
Handicap
sévère Démence
65 - 74 ans 22 % 2.5 % 1 %
75 - 84 ans 35 % 10 % 12 %
> 84 ans 44 % 24 % 40 %
Ordonnance moyenne des sujets >75 ans: 7 lignes
Médicaments CV 1ere cause de iatrogénieAntithrombotiques (AVK, antiagrégants) ↑ , hémorragies ↑
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Un (pseudo) paradoxe
• La mortalité des affections cardiovasculaires décroît régulièrement depuis 30 ans (infarctus, HTA, insuffisance cardiaque …)
• Alors que la fonction du cœur âgé paraît conservée , la morbimortalité des affections CV reste beaucoup plus élevée chez le sujet âgé, même lorsqu'il est bien traité
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Declin de la mortalité cardio-vasculaire: les traitements CV et la prévention
Mais chez >75 ans: la mortalité CV reste n°16% de la population = 2/3 des morts cardio-vasculaires
Les infarctus sont bcp plus fréquents chez le sujets âgés
0
2
4
6
8
10
12
25-34 35-44 45-54 55-64 ≥ 65
HommesFemmes
ans
AGEans
Et ils sont plus bcp plus graves !
3
9
20
30
0
5
10
15
20
25
30
35
<65 65-75 75-85 >85
Mortalité 3 à 6 fois + grande
GUSTO-1, Circulation 1996AGE
%
%
Infarctus tous thrombolysés
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La mortalité de l'infarctus a diminué chez le sujet âgé >75 ans, mais reste 3 fois plus élevée
!
Roger VL. Circulation 2010;121:863-869
Mortalité des infarctus hospitalisés: évolution 1987-2006 (Olmsted County)
Taitement antithrombotique du SCA ST- > 80-85 ans
• Le bien: si possible héparine+ aspirine + clopidogrel
• Le "mieux" peut être l'ennemi du bien:hémorragies et surdosages plus fréquents chez le sujet âgé
– HBPM : Lovenox 0.75 mg/ kg x2/j et antiXa répété
– Eviter ++ tout surdosage adaptation des doses et surveillance accrue
– Pas de pleine dose de charge de clopidogrel, prasugrel non recommandé
– Si fort risque hémorragique, SCA péri-opératoire: se contenter de héparine + aspirine
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surdosage en héparine et en antiGp2b3adans les SCA à risque élevé (CRUSADE)
• 30.000 SCA ST- à haut risque (35% <75 ans)• Dosage "adapté à l'âge et au rein"
– HNF dose moindre si âge > 75 ans
– HBPM: 1 mg/kg par 12hpar 24h si clearance <30 ml/mn0.75 mg/kg si âge > 75 ans
• Surdosage : 42% ! facteurs: age >75 y, sexe, insuffisance rénale, diabete, poids faible, CHF
Alexander KP. JAMA. 2005;294:3108
Sujet > 75 ans: ↑↑↑↑ du risque de surdosage en anticoagulants ↑↑↑↑ hémorragies
Traitement médicamenteux de l’infarctus ST +• Perfusion, scoper (limite d’âge ?), O2, antalgique• Traitementsantithrombotiques:
– Aspirine
– héparine: HBPM ou HNF, dose efficace 4-5 j (surveillance)> 75 ans : enoxaparine 0.75 mg/kg toutes les 12h et antiXa clairance < 30ml/mn: HNF adaptée
– clopidogrel si risque hémorragique non majeur(dose de charge > 2cp non validée)
• Revascularisation si possible et si jugé utileangioplastie si possible
• B-Bloquants si possible, per os, selon hémodynamique et Fc• IEC : pas d'introduction trop précoce (fonction de la TA et du rein • Statine• surveillance douleur, TA, fréquence cardiaque, signes congestifs, ECG et
rythme, rein, NFS , hémostase et complications hémorragiques
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Age >75 y: adjunctive therapy in the acute phase
• Beta blocker: oral• ACE-inhibitor:
– Not too early; hypotension, CHF, creatinine clearance < 30 ml/min
– Dose: start low• Nitrates (IIb A): efficacy on CV events in
patients> 70 years (GISSI 3) without hypotension
Près de 70% des sujets ≥ 80 ans ont une HTA, le plus souvent systolique
Lloyd-Jones DM et al. JAMA. 2005;294:466-72
Hommes FemmesHTA: ≈ 70%
Âge > 80 ansÂge > 80 ans
Framingham – 14.000 patients
Cause majeure de mortalité, AVC, insuffisance cardiaque
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8
0 20.50.20.1
HR
0.70
0.61
0.79
0.77
0.71
0.36
0.66
All Stroke
Stroke Death
All cause mortality
CV Death
Cardiac Death
Heart Failure
CV events
Étude HYVET : 3845 pts ≥80 ans à PAS ≥160 mmhg traités par IEC/diurétiques
Le traitement de l'HTA après 80 ans est bénéfique
Réduction de mortalité et événements CV
Beckett NS . New Engl J Med 2008;358
HTA chez les ≥80 ans: les objectifs thérapeutiques ne sont pas les mêmes
• HYVET: étude positive de traitement de l'HTA ≥80 ans (en bon état): objectif TA<150/80 mmHg.
• Recommandations HAS: PAS≤150 mm ou baisse d'au moins 20 mm – et tolérance bonne (hypoTA orthostatique,
sténoses carotides…)
• Objectif <140 mmHg du diabétique hypertendu âgé: surmortalité (ZODIAC 12) Van Hateren JJ. Age Ageing 2010;39:603-9
(Lower is not always better)
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9
0,8
2,3
4,9
Prévalence (%)
0123456789
10
50-59 60-69 70-79 80-89
AGE
9,1
Etude Framingham
Mortalité de l'insuffisance cardiaque:X2 après 80 ans
L'insuffisance cardiaque est de fréquence élevée chez le sujet âgé, et est plus grave
EuroHeart survey. Komajda M et al. Eur Heart J 2007
0
5
10
15
20
25
<80 ans >80 ans
Les hospitalisations de sujets de + 85 ans ont été multipliées par 4 en 20 ans
Efficacité des traitements chez les insuffisants cardiaques > 80 ans
Béta-Bloquants IEC
Sin D, Am J Med; 2002;113:650-656
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EuroHeart Survey IILa mortalité est moindre chez les I.C.
octogénaires sous IEC/ARA2 et béta-bloquants
Komajda M. et al. Eur Heart J 2009;30:478-86
Les faibles doses d'IEC chez le sujet >70ans
mortalité Mort ou hospitalisations35 mg 5 mg 35 mg 5 mg lisinopril
Packer M. ATLAS study. Circulation 1999;100:2312-8
<70 ans>70 ans
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Prise en charge pharmacologique de l'I.C. du sujet âgé (> 75 ans)
• mêmes traitements
• mise en oeuvre prudente, posologies adaptées (pharmacologie différente)
• surveillance de la fonction rénale, kaliémie, TA, poids, fc si β- ou digitale , rythme cardiaque (FA)
• prévention des facteurs aggravants (vulnérabilité):poussée d'HTA, ischémie, FA, pneumopathie…+++
Sel
IEC (ou ARA2)
Diurétique
ββββ-bloquant
Digitalique (surtout si AC/FA)
6g/j 0-2g/j
Autres vasodilatateurs
Stade NYHA I II III IV
Anti-aldosterone
Stratégie médicamenteuse dans l’insuffisance cardiaque à FE altérée
et traitement adapté à l’étiologie (ins. Coronaire…)Facteurs limitants: rein, hypoTA, fc
eplerenone
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IC à fonction systolique préservée
Stagnation de la survie entre 1987 et 2000
L'insuffisance cardiaque du sujet âgé est le plus souvent liée à une anomalie du remplissage diastolique (favorisée par l'HVG): IC à fraction d'éjection préservée
Il n' y a pas eu d'amélioration de la survie de ce type d'insuffisance cardiaque :
Owan et al. N.Engl.J. Med 2006;355:251-9
Mme G. Insuffisance cardiaque à FE préservée
78 ans, HTA, HVGFraction d'éjection VG: 75%
OAP lors d’une bronchite (BNP 1200)
HTAP 65 mmHg
Flux d'IT
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En prévention secondaire, comme chez les plus jeunes , les statines réduisent la mortalité des sujets > 65 an s:
Afilalo J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51: 37-45
Réduction des infarctus et des AVC
Méta-analyse: réduction de la mortalité de 22% à 5 ans
prevention secondaire par statines: The older, the higher risk reduction !
Diamond GA and Kaul S. J Am Coll Cardiol 2008;51:46-8
Les statines allongent l'espérance de vie • des octogénaires (2.8 ans) de 2.1 ans, soit + 75%• des quinquagénaires (18.8 ans) de 4.3 ans, soit + 23%
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Le risque lipidique persiste au delà de 75 ans même chez les sujets sans antécédent vasculaire
• Whitehall Study: 5344 hommes d'âge moyen 77 ans avec et sans pathologie vasculaire, suivis 7 ans
• Les taux de lipides sont associés au risque coronaire chez le sujet sans pathologie vasculaire
• ApoB et ApoA gardent leur association avec le risque coronaire au delà de 80 ans
• ⇒ prévention primaire jusqu'à quel âge ?
Clarke R. Arch Intern Med 2007;167:1373-8
Vieillissement cardiovasculaire et vulnérabilité du sujet âgé
théorie initiale:• vieillissement artériel (rigidité artérielle) et HTA
• le cœur âgé - a une fonction normale, - s'adapte par une hypertrophie du ventricule gauche à l'augmentation de rigidité artérielle et à l'HTA fréquente
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Principale anomalie visible: Une rigidité artérielle
Review: O'Rourke MF. J Am Coll Cardiol 2007;50:1-13
25 35 45 55 65 75 > 80
SYSTDIAST
Pression artérielle
ans
0,8%0,8%0,8%0,8%5%5%5%5%
13%13%13%13%
24%24%24%24%
50 60 70 80
Fréquence de l'HTA systolique
ans
Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos"normale"
- Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie associée (Etude BALTIMORE),
- la Fraction d'éjection VG est normale
- Altération de la vitesse de remplissage du VG ("fonction diastolique")
- Capacité d'effort diminuée
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cœur âgé longtemps décrit comme adapté à une "HTA" :
• Fréquence de l'HTA
• Fréquence de l'hypertrophie myocardique VGmodifications adaptatives (FEVG normale)
• Possibilité d'insuffisance cardiaque, malgré une fonction systolique non altérée(altération du remplissage)
Mais il ya aussi des anomalies importantes
liées au vieillissement cardiaque
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Perte myocytaire
• Perte de 40 millions / an
• Hypertrophie des myocytes restants
Cardiomyopathy of the aging human.
Olivetti et Capasso, Circ Res 1991
nécrose cellulaire, remplacée par fibrose, dépots amyloïdes(peu d'apoptose)
Un renouvellement myocytaire diminué chez les humains
% de myocytes sénescents ↑ myocytes apoptotiques ↑
Kajstura J. Circ Res 2010;107:1374-86
• Raccourcissement des télomères des myocytes
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De la Fibrose cardiaque +++
Rouge Sirius
rat adulte rat sénescent
Besse S et al. Am J Physiol 1994; Robert V et al. Lab Invest 1997
Collagène x 5Cross-linking x 5 (rigidité)Degradation diminuée (MMP ↓↓↓↓)
Une altération de l’homéostasie calcique myocytaire
0
0,1
0,2
0,3
0,4
↓↓↓↓ Des proteines membranaires responsables des mouvements du calcium
scor
e de
nsito
mét
rique
Assayag et al. Cardiovasc Res 1998
• Ca-ATPase du Réticulum sarcoplasmique ↓↓↓↓
• Echangeur Na +-Ca2+ ↓↓↓↓
• Récepteur Ryanodine RyR 2 ↓↓↓↓*
Ca-ATPase
jeune
vieux
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des anomalies de la circulation coronaire
• Altérations de la microcirculation coronaire et anomalies de la vasoréactivité, diminution de la réserve coronaire: Sensibilté plus grande à l'ischémie
• athérome coronaire plus fréquent:
Autopsies: Sténoses coronaires significatives fréquentes40 ans : 10 %
> 80 ans: 50 -70%
Roberts WC. Am J Cardiol. 82: 627-631.
il y a une dysfonction contractile latente
0
2
4
6
8
10
Dans le cœur isolé de rat sénescent ,alors que l'hémodynamique est normale:
Assayag P. et al. Hypertension 1997
g/g
HW
p<0.001
+dT/dt ↓↓↓↓-dT/dt ↓↓↓↓
jeune Âgé
la Tension active est ↓↓↓↓
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Rat âgé: altération nette de la compliance VG et de son remplissage, liée à la fibrose et à l'HVG
Rat anesthésié• ↑ Pression/Volume VG• ↑ collagène et AGEs• Altération protéines cytosquelette
Lieber SC. Am J Physiol 2008;295: H860–H866
Des similitudes / liens entre - vieillissement,
- surcharge de pression- et insuffisance cardiaque à fraction
d'éjection préservée (IC-FEP)
(HF-NEF)
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Rouge Sirius
Kasner M. J Am Coll Cardiol 2011;57:977-85
Insuffisance cardiaque à FE préservée:augmentation nette du collagène
Collagen Volume : X 3
Cross-linking: x 2
biopsies myocardiques
BNP, indices Doppler de remplissage VGsont corrélés au d°de fibrose
et une vulnérabilité documentée:
mauvaise adaptation à l'HTA, à l’ischémie
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Vulnérabilité à l’ischémie-reperfusion: accumulation de calcium plus marquée
dans le myocarde âgé
[Ca2+]IC (nM)
ischémie reperfusion
Ataka. Circulation 1992;86(supl II):II-371
lors d'une ischémie myocardique "modérée"Altération de la contraction beaucoup plus sévère
chez l'animal âgé
minutes
% de la valeur basale
Rat jeune30% Qc
Rat Agé30% Qc
T0 5 15 30 60 120 180
20
40
60
80
100 %
0††
Assayag P et al. Cardiovasc Res 1998 ;38:169-180
††
†
†
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Vieillissement cardiovasculaire
� rigidité artérielle (HTA systolique)
� Altérations myocardiques• Hypertrophie myocardique (adaptation à l'HTA)• Fibrose myocardique, perte de myocytes,
altérations de l'homéostasie calcique
� Fréquence des lésions coronaires athéromateuses (ischémie , infarctus)
Vulnérabilité cardiaque,
Gravité des accidents CV
fréquence et gravité de l'insuffisance cardiaque
Le vieillissement CV
1) Vieillissement artériel: 1) Rigidité artérielle2) HTA systolique qui en résulte
2) Vieillissement cardiaque:1) adaptation cardiaque à la rigidité artérielle
et à l’HTA systolique 2) altérations délétères myocardiques et
coronaires3) vulnérabilité cardiaque à agressions
(poussée d’HTA, ischémie, anémie, bronchoppathie…)
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Echo: modifications anatomiques et fonctionnelles
� Augmentation modérée de la masse myocardique (1g/an de 30 à 90 ans), des épaisseurs pariétales ( dans les limites de la normale le plus souvent)
� Mais fréquence de l ’HVG (20%), probablement liée à la prévalence de l ’HTA systolique
� Fonction systolique du VG conservée au repos
� Mais anomalies de la relaxation et du remplissage V G (ralentis), importance de la systole auriculaire (or AC/FA fréquente)
� Dilatation des oreillettes
� Hypertension artérielle pulmonaire modérée (fonctio n resp.)
� Modifications valvulaires (calcifications, sténose Ao,
Anatomie échographique: cœur
âgé
Remaniements et calcifications valvulairesRetrecissement aortique
Hypertrophie myocardique VG (HVG)
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Peut-on dépister les sujets âgés vulnérables, à risque de survenue
d'insuffisance cardiaque ?
parametres écho: hypertrophie VG et anomalies diastoliques (flux mitral de remplissage VG) sont prédictifs de survenue
d'insuffisance cardiaque et de mortalité chez le sujet âgé
• 2671 patients > 65 ans sans ATCD de maladie cardiaque, à FEVG normale, suivis 5 ans
• HVG, flux mitral prédictifs de survenue d'une insuffisance cardiaque
• Aurigemma GP J Am Coll cardiol 2001;37:1042
Cardiovascular Health Study
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le taux de BNP augmente avec l’âge
Femmes
Age < 45 45-54 55-64 65-74 > 75 ans
Moyenne 17 25 33 38 76
95°percentile
48 72 80 95 179
Hommes
Age < 45 45-54 55-64 65-74 > 75 ans
Moyenne 10 14 19 23 46
95°percentile
24 39 62 73 78
méthode Triage® (ng/L)
Nle < 50 Nle < 100-200
BNP, âge et risque d'insuffisance cardiaque
BNP augmente avec l'âgeaprès 75 ans: "normale" < 100-200 pg/ml
BNP de base haut : risque de survenue d'insuffisanc e cardiaque à long terme (Framingham)
D. Logeart
Âgé "sain"
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Le taux de NT-proBNP est associé au risque de survenue d'une insuffisance cardiaque chez le sujet >65 ans
CHS study: 4188 sujets >65 ans sans antécédent d'insuffisance cardiaque suivis 16 ans • Un taux élevé de NTpro-BNP (≥190 pg/ml) est associé au
risque de survenue d'insuffisance cardiaque et de mortalité• BNP mieux prédictif qu'une FEVG échographique basse
Survenue d'un 1ere insuffisance cardiaque
deFilippi CR. J Am Coll Cardiol 2011;58:1497-506
De l'interet de la biologie dans les cardiopathies du sujet âgé …
0
200
400
600
800
1000
1200
BN
P p
g/m
L
respiratoire cardiaque
cause de la dyspnée
Dao Q et al, JACC 2001
Dyspnée aigue:le BNP aide au diagnostic de décompensation cardiaque (plus difficile chez le suejt âgé)
BNP
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Peut-on prévenir /atténuer cette vulnérabilité ? Oui, en traitant bien nos patients âgés.
Actions thérapeutiques et préventives
Bien vieillir: la prévention CV commence tôt
• La prévention précoce des facteurs de risque cardio vasculaire, particulièrement le traitement de l'hypertension ar térielle, des lipides, protègent du risque d'accident vasculaire cérebral et du declin des fonctions cognitives au cours de la vieillesse…
• AVC: - 34%• Insuffisance cardiaque: - 60%• démences vasculaires: - 20%
• activité physique régulière:• Amélioration de la fonction diastolique du VG• Incidence de la maladie coronaire diminuée de 50% • télomères plus longs (leucocytes et vaisseaux)
Hyvet: New Engl J Med 2008 - Kaffashian S: European Heart Journal 2011 - Werner C. Circulation 2009;120:2438-47
bien traiter et surveiller les cardiopathies du sujet âgé, :les traitements de l'HTA, de l'insuffisance cardiaque, de la maladie coronaire, de la fibrillation atriale diminuent la mortalité et les AVC chez les sujets âgés
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Accidents médicaments chez sujet âgé
• Accidents médicamenteux 2 à 3 fois plus fréquents après 70 ans, et plus graves
• 2691 patients en Court séjour Gériatrique de Rouen (J Doucet):
– 18% des hospitalisations– Accidents CV: 28% (syncope, hypoTA, bradycardie)
accidents rénaux 25%– Médicaments CV: 44% - psychotropes 31%– Facteur de risque: 81% (comorbidité, interaction
médicamenteuse)– Évènement intercurrent : 44% (deshydratation…)– 41% des accidents sont évitables !
Doucet J. et al. Clin Drug Invest 2002
Associations médicamenteuses à risque
• IEC + AINS insuffisance rénale• Diurétique ± laxatif hypokaliémie
vomissements, diarrhée• Diurétique + antidepresseur Hyponatrémie
antisérotonine• Bradycardisants associés bradycardie
ou doses inadaptées/âge• β-bloquant+anticholinesterase bradycardie• AVK + antibiotique surdosage
ou amiodarone
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Accumulation de sédatifs et psychotropes avec l'insuffisance rénale: malaises et chutes
La Fibrillation atriale: une maladie du sujet âgé !
1985 1991 1995 1999
1200
800
400
0
85 +
75 -84
65 -74
55 -64
Age
Wattigney WA. Circulation 2003
• Les fibrillations atriales vont tripler entre 2000 et 2040(USA: de 5 à 15 millions)
• Risque d'accident vasculaire cerebral X5 : 25% des AVC du sujet ≥ 80 ans
• Indication forte aux anticoagulants oraux au long c ours mais 1ere cause de iatrogénie (hemorragies )
Hospitalisations en FA
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Score clinique de risque thrombo-embolique de la FA non valvulaire CHA2DS2-VASc
Score ≥ 2 : AVKScore = 1 Aspirine ou AVK, plutôt AVK ?
Etude BAFTA: les AVK sont > à l'aspirine dans la FA du sujet > 75 ans
• 973 pts avec FA d'âge moyen 81 ans, suivis 2.7 ansAvec incertitude clinique (exclus si le cardiologue estime que bénéfice d'un traitement) et pas de CI aux AVK
• Bénéfice clinique net des AVK sur l'aspirine (75 mg/j) :– Risque [accident TE + hémorragie intracranienne]:
1.8% vs 3.8% par an* (OR=0.48)– Risque d'hémorragie extra-cranienne:
1.4% vs 1.6% (NS)
• Y compris - chez les sujets >80 ans, - chez CHADS modérés 1-2
Mant et al. Lancet 2007;370: 493
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Risque hémorragique des AVK ↑ chez le sujet âgénotamment la 1ere année
• Hémorragie majeure x 3 après 80 ans (13% vs 4.7% avant 80 ans)
• Arrêt des AVK avant 1 an chez 25% des patients• Risque hémorragique +++ dans le 1er trimestre
si âge >80 ans et surdosage INR>4
• Éviter AVK + aspirine + clopidogrel (pas de stent actif…)
Active W 2006Hylek 2007
Risque hémorragique de la population agée
• Dans les études (âge moyen 70 ans)le bénéfice des AVK est associé à un risque d"hmgies importantes de 1.5 à 3% par an
• mais:– le risque est > 6% / an pour les plus de 75 ans dans les
registres Van Walraven C et al. Chest 2007
– Le risque croît nettement avec l'âge– Risque maximal les 1ers mois du traitement, controler de
façon plus rapprochée
• Précautions +++– interactions médicamenteuses, chutes, déclin cognitif,– risque ++ si INR > 4– Éviter AVK + antiagrégants au-delà de 80 ans,
et AVK + Asp + Plavix (triple threat)
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HAS-BLED: Score de risque hémorragique pour les AVK dans la FA
Mais peu adapté au sujet âgé: cancer, chutes, risque et fréquence des antiagrégants ↑↑
Aspirine …Aspirine …
Score Score ≥ 3 : ≥ 3 : RISQUE ELEVERISQUE ELEVE
Risque hémorragique des AVK chez le sujet ≥80 ans
• 4093 patients ≥80 ans suivis en clinique d'AVK (Italie)• Time in Therapeutic Range: 62%• 1.87 hémorragies sévères/100 pts-ans• ≥ 85 ans: Risque 1.3, mais non indépendant• Facteurs de risque: cancer, chutes, ATCD d'hémorragie
Poli D. Circulation 2011;124:824-9
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>80 ans
INR 2 à 3INR 2 à 3
AVK+ Aspirine + clopidogrel:triple danger
• Cohorte de 426 sujets âgés, coronariens traités pour une ACFA (50% sous AVK), à risque TE important (80% ≥ 2 FDR)et qui nécessitent aspirine + clopidogrel (stent, SCA)
• Hémorragie majeure 12%, TE 4%, accident CV 32%, mort 23%• les AVK sont utiles: mort 18% vs 28% sans AVK
– hémorragies NS
• En pratique:– Pas de stent actif chez le patient sous AVK au long cours!– Durée du traitement triple: 1 mois, puis laisser AVK + Asp,
ou AVK si coronarien stable
Ruiz-Nodar JM et al. J am Coll Cardiol 2008;51:818-25
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Nouveaux anticoagulants : antiXa ou anti-IIa synthétiques
Marie Dreyfus
Fibrine
VIIaXIaIXa
VaIIa
- Lepirudine (Refludan®)- Argatroban(Orgaran®)
- Rivaroxaban(Xarelto®)- Apixaban
Dabigatran (Pradaxa®)
- Fondaparinux (Arixtra®)
Xa
IV
Per os
IV
Per os
Les nouveaux anticoagulants per osanti IIa et anti Xa synthétiques
Indications: • préventif en chirurgie orthopédique• AMM pour la FA (efficacité ≥ AVK) , proche pour les TVP/EP
Interêt: Pas de dosage, simplification du traitement
Risque hémorragique si accumulation, surdosageelimination dabigatran : rénale 80%, 20% hépatique
rivaroxaban: 2/3 rénale 1/3 hépatique
Contre-indications:• Insuffisance Rénale sévère• Insuffisance hépatique avec tr de coagulation
•Prudence +++ si insuffisant rénal modéré ou âgé
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Nouveaux anticoagulants: le risque hémorragique du dabigatran augmente avec l'âge (RE-LY)
Eikelboom JW . Circulation. 2011;123:2363-72
Risque d'accumulation réel (élimination rénale 80%)Surveillance biologique souhaitable : pour la phase initiale et pour les évènements intercurrentsTests en développement (temps de thrombine)
Hémorragies intra-craniennes toujours < sous dabigatran
Tests sanguins et nouveaux anticoagulants
• Temps de Thrombine et ECT sont proportionnels à la concentration plasmatique en dabigatran
• Interet si– Suspicion de non-adhérence au traitement– Risque hémorragique élevé, notamment sujet âgé,
insuffisance rénale – Chirurgie
• aPTT non linéaire– Interet pour dépister surdosage : si >2.5 risque
hémorragique ++
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Cardiotoxicité • Altération de fonction cardiaque
– Fraction d’ejection VG echo (ou isotopique)– Dopller tissulaire, Strain– TNI, BNP
• Fréquence des sténoses coronaires: prudence 5-FU• Risque d’insuffisance rénale
– Cockroft– Attention aux hypovolémies et risque d’insuffisance rénale aigue,
d’accumulation de médicaments• Vomissements diarrhées, • canicule, fièvre• Diurétiques, IEC, AINS• hypotension
• Risque hémorragique: – Plaquettes– Insuffisance cardiaque évoluée– association AVK / antiagrégants, antibiotiques …
• Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet AgéP. Assayag, J. Belmin, J.-M. Davy et coll.
• D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet AgéCoordonnateurs: P. Assayag, J. Belmin, O. Hanon (Université Paris XI)
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Benefice de l'exercice physique chez le sujet âgé
L'activité physique
chez le sujet de plus de 70 ans:• la marche 2km/j réduit le risque de survenue
d'une insuffisance coronaire de 50%
Hakim et al. Circulation 1999;100:9
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Sur
vie
sans
évé
nem
ent C
V
Homme âgé: taux de testostérone élevé associé à un risque CV réduit
• Etude prospective de 2416 hommes ≥ 69 ans suivis 8 ans
• Testosterone sérique:Q4 = 4eme quartile ≥ 550 ng/dL
• évènements coronaires et AVC moins fréquents dans Q4
ans
Ohlsson C. J Am Coll Cardiol 2011;58: 1674-81
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La posologie des BB peut-elle être inférieure à la dose cible des études ?
MERIT-HF: dysfonction systolique (FE < 40%) en NYHA II à IV
Mortalité• High dose >100mg: mean 192 mg/j - 38%
(n=1202)• Low-dose <100 mg: mean 76mg/j - 38%
(n=412) – risque plus élevé• Même réduction de fréquence cardiaque
⇒ Donc dose adaptée individuellement
Wikstrand D et al. JACC 2002;40:491-8
SENIORS – IC à FEVG >40%analyse post-hoc
Van Veldhuisen DJ. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:2150-8
tendance
NS
Pas de réduction significative du critère principal, ni de la mortalitéRéduction des hospitalisations