LES VERTIGES: APPROCHE ORL ET NEUROLOGIQUE · ou Vertiges de position centraux ? Cas clinique

Les jeudis de l‘Europe18 mars 2010

LES VERTIGES:APPROCHE ORL ET

NEUROLOGIQUE

Pr. Caroline Tilikete, Pr. Eric Truy

Les grands cadres étiologiques

1. Vertige aigu paroxystique positionnel• VPPB• Vertige de position central

2. Grand vertige aigu durable• Neuronite vestibulaire• AVC cérébelleux

3. Vertiges récurrents• Maladie de Ménière• Migraine vestibulaire• Accident ischémique transitoire

4. Instabilité vestibulaire• Schwannome vestibulaire• Aréflexie vestibulaire bilatérale

Anamnèse et examen clinique

• Analyse du symptôme

• Vertige

• Eliminer les faux vertiges

• Vrai vertige

• Grand vertige durable

• Vertige positionnel

• Vertige récurrent

• Instabilité

• Quand s’agit-il d’une instabilité vestibulaire?

• Avec/sans symptômes cochléaires

• Avec/sans signes ou symptômes neurologiques

ETIOLOGIES DES VERTIGES

Vertige Paroxystique Positionnel Bénin 26 à 34%

Maladie de Ménière 7 à 9%

Névrite vestibulaire 6 à 9%

Autre vestibulopathie périphérique 6 à 20%

Syndrome vestibulaire central 20 à 39%

1. VERTIGESPOSITIONNELSRECURRENTS

ou Vertiges de position centraux ?

Cas clinique

Patient de 31 ans

Antcdts:• Hypercholestérolémie

Depuis 3 mois• Vertiges brefs (quelques secondes)

• Positionnels:• Coucher, lever, se tourner dans le lit à droite, se

retourner en voiture

• Isolés, sans céphalées, sans déséquilibre intermittent,sans signes cochléaires, sans nausées

Quel diagnostic évoquer?

VERTIGE PAROXYSTIQUEPOSITIONNEL BENIN

Diagnostic• Vertige bref de quelques secondes• Déclenché par les changements brusques de position:

• Se retourner dans son lit• Regarder en haut d’une étagère• Marche arrière• Lever, coucher

• Plusieurs fois par jour• Aucun symptôme cochléaire ou neurologique associé• Peut faire suite à:

• Une névrite vestibulaire• Un traumatisme crânien

Comment confirmez vous lediagnostic?

Examen clinique• Manœuvre de Dix et Hallpike• Nystagmus vertico-rotatoire géotropique• Latence de quelques secondes• Durée: 5 à 30 sec• Inversion au retour• Habituation

Physiopathologie• Cupulolithiase

• Canalolithiase

Comment le traiter?

TraitementManœuvre de Semont Manœuvre d’Epley

Suite du cas clinique

Trois mois plus tard• Persistance des

vertiges positionnelsavec vomissementsintenses

• Diplopie dans leregard latéral gauche

• Céphaléespostérieures

• A l’examen nystagmusvertical déclenché parle moindremouvement de la tête

Vous demandez…

VERTIGE POSITIONNEL:ATTENTION A CES SYMPTOMES

• Signes neurologiques ou cochléairesassociés, céphalées

• Syndrome vestibulaire persistant

• Déclenchement atypique

• Nystagmus atypique (latence, durée,direction, habituation)

• Durable et résistant aux traitements

PRINCIPAUX DIAGNOSTICSDIFFERENTIELS

Sans signes neurologiques ou cochléaires• VPPB du canal antérieur ou du canal latéral

• Conflit vasculo-nerveux du VIII

Avec des signes neurologiques• Vertige de position central

• Vertige hémodynamique

Avec des signes cochléaires• Fistule périlymphathique

• Choléstéatome

• Déhiscence du canal semi-circulaire antérieur

2. LE GRAND VERTIGEUNIQUE ET DURABLE

Névrite vestibulaire

ou AVC ?

CAS CLINIQUE

Patiente de 67 ans

ATCD hypercholestérolémie (Statine), sédentaire

Vous appelle pour un vertige inaugural d’apparition brutale

A votre arrivée elle est au lit, vomissante, prostrée, les yeuxfermés

Que lui demandez vous?

Comment l’examinez vous?

Que recherchez vous?

Quel traitement ?

Quelle attitude: hospitalisation, maintien àdomicile, surveillance, consignes….?

Vous êtes rappelé car lapatiente ne va pas mieux:

• Pourquoi pourrait-elle ne pasaller mieux?

• Dans ces différents cas defigure que faites vous?

Vous n’êtes pasrappelé :

• Voulez vous larevoir?

• Quand?

• Pourquoi?

NEVRITE VESTIBULAIRE Diagnostic à la phase aiguë

• Grand vertige durable (48 heures)• Permanent• Accentué par les mouvements de tête

• Pas de signes neurologiques ou cochléaires• Syndrome vestibulaire harmonieux

• Nystagmus HR battant du côté opposé• Ataxie latéralisée et station debout possible• Signes végétatifs intenses

Physiopathologie• Processus viral, inflammatoire ou vasculaire• Equivalent vestibulaire de la surdité brusque, de

la paralysie faciale « a frigore »

Le nystagmus vestibulaire dansla névrite

Les anomalies posturalesunilatérales

NEVRITE VESTIBULAIRE

Evolution• Ataxie vestibulaire régressive en 4 à 6 semaines

• Possible persistance de l’aréflexie (60%)

Diagnostic à la phase chronique• Syndrome vestibulaire chronique

• Ataxie et oscillopsie aux mouvements de la tête

• Nystagmus au head shaking test

• Hyporéflexie vestibulo-oculaire au head thrust

• Aréflexie vestibulaire (ou hypo) unilatérale à l’épreuvecalorique

Syndrome vestibulaire unilatéralchronique

Explorations audio-vestibulaires

Explorations vestibulaires

• Enregistrement:

• ENG

• VNG

• Stimulation:

• Test calorique

• Epreuves rotatoires

Examens posturaux

Explorations auditives

• Audiogramme

• Potentiels évoquésauditifs et otolithiques

Traitement• A la phase aiguë: 48 h

• Repos

• Vestibuloplégiques

• Antiémétique

• Corticoïdes?

• Après 48h• Arrêt des vestibuloplégiques

• Antiémétiques

• Rééducation vestibulaire systématique

NEVRITE VESTIBULAIRE

AUTRES ETIOLOGIES DES GRANDSVERTIGES AIGUS DURABLES

Avec des signes neurologiques• Accident vasculaire ischémique

• Cérébelleux

• Syndrome de Wallenberg

• SEP

Avec des signes cochléaires• Ischémie labyrinthique

• Labyrinthite

• Otomastoidite

GRAND VERTIGE DURABLE:ATTENTION A CES SYMPTOMES

• Signes neurologiques

• Céphalées+++• Ataxie non latéralisée ou majeure (ne peut

pas se lever)

• Signes végétatifs peu intenses• Phase aiguë supérieure à 72 heures

INFARCTUS DU CERVELETVESTIBULAIRE (PICA)

3. VERTIGESRECURRENTS

Maladie de MénièreVestibulopathie récurrenteSchwannome vestibulaireMigraine VestibulaireAIT ?

Cas clinique

Patiente de 48 ans

Antcdts:• Thyroïdectomie 1992/ Lévothyrox

• Lombosciatiques récurrentes

• Hystérectomie totale pour fibrome en mai2008

Cas clinique

Hdlm• Sept 2008:

• Céphalées

• Acouphènes gauches permanent

• Puis, plénitude de l’oreille gauche, hyperacousie

• Puis vertiges récurrent de quelques heures (3 à 4 paran)

• Accentuation des symptômes par le stress

• Evolution:• Surdité gauche progressive

• Ataxie persistante

Audiogrammes

Vous évoquez?

Une maladie de Ménière

Un schwannome de l’acoustique

MALADIE DE MENIERE

Diagnostic:• Crises vertigineuses de

quelques heures récurrentes

• Acouphènes et/ou surditémajorés avant la crise

• Surdité de perceptionprogressive (et fluctuante)touchant les fréquences graves

Evolution:• L’instabilité remplace les crises

vertigineuses

• Aggravation de la surditéjusqu’à la cophose

• Bilatéralisation

Physiopathologie: hydrops endolymphatique

MALADIE DE MENIERE

Traitement:• Vestibuloplégiques

• Bétahistine, acétazolamide

• Chirurgicaux:

• Décompression du sac endolymphatique

• Instillation de gentamycine

• Neurectomie vestibulaire

AUTRES VERTIGESRECURRENTS

Schwannome vestibulaire Sans céphalées, signes neurologiques ou

cochléaires• Vestibulopathie récurrente

En présence de céphalées:• Migraine vestibulaire• Migraine basilaire

En présence de signes neurologiques:• Malformation de Chiari• AIT dans le territoire vertébro-basilaire

• Vertiges exceptionnellement isolés• Problème des vertiges récurrents chez le patient âgé

L’IRM de notrepatiente

T2DRIVE

L’IRM de notrepatiente

T1GADO

MIGRAINE VESTIBULAIRE

Population générale• 16% migraineux• 7% vertigeux• Comorbidité: 3,4 % (au lieu de 1,1%)

Vertiges associés au migraines• VPPB• Ménière• Mal des transports• Migraine vestibulaire:

• 1% de la population générale• 10% d’une population de vertigineux• 9% d’une population de migraineux

Critères diagnostiques

Vertiges épisodiques

Antcdts migraineux personnels

Association pendant au moins 2vertiges: céphalées, phono-photophobie,aura visuel

Après avoir éliminé un autre diagnostic

Traitement de la migrainevestibulaire

Traitement de fond• Propanolol, tricycliques, pizotifène (Sanmigran ®),

topiramate, flunarizine (sibellium ®), lamotrigine,acetazolamide

Traitement de la crise• Triptans

• Prométhazine (Phenergan®) ,meclozine (Agyrax®),AcétylLeucine (Tanganil ®)

ACCIDENT ISCHIEMIQUETRANSITOIRE

Surestimation du diagnostic potentiel d’AITdevant des vertiges récurrents• Demande systématique de doppler des TSA… inutile!

Chez des patients âgés avec authentiqueAVC vertébro-basilaire• Relative fréquence des vertiges isolés dans les

semaines qui précèdent

Donc:• Diagnostic à évoquer quand le contexte s’y prête.• IRM à demander avec angioMR plutôt que

doppler

L’insuffisance vertébro-basilaire

Si elle existe, elle doit être rare, je ne l’aijamais rencontrée!

4. Instabilité.Syndrome vestibulairechronique progressif

Schwannome de l’acoustique

Malformation de Chiari

Aréflexie vestibulaire bilatérale

Cas clinique

Patiente de 40 ans, médecin

Installation progressive d’une instabilitéposturale:• Majorée par les mouvements de la tête

• Majorée dans l’obscurité

• Sans troubles de la sensibilité subjective

• Accompagnée de quelques épisodes de vertigesrotatoires

Décrit une instabilité visuelle dans sesdéplacements (oscillopsie)

A l’examen

Troubles de la marche, de type ébrieuse

Chute non latéralisée au Romberg

Pas de syndrome cérébelleux

Pas de troubles de la sensibilité, desréflexes

Pas de déviation des index

Pas de nystagmus spontané ni au headshaking test

Vous évoquez

Une ataxie par déficit vestibulaire bilatéral

AREFLEXIE VESTIBULAIREBILATERALE

Secondaire à une pathologie vestibulaire connue• Maladie de Ménière• Neurinome bilatéral (NFII)

Ototoxique: 17%• Aminosides

Inflammatoire• Séquelle de méningite• Maladie de système (Gougerot, Sarcoïdose): 9%• Infiltration tumorale

Dans le cadre d’une pathologie dégénérative, notammentcérébelleuse

Idiopathique: 20% des cas

AUTRES ATAXIES VESTIBULAIRESPROGRESSIVES

Schwannome vestibulaire

SCHWANNOME VESTIBULAIRE

Symptômes• Surdité progressive sans spécificité

• Instabilité progressive et parfois vertiges (de touttype)

• Acouphène unilatéral isolé

SCHWANNOME VESTIBULAIRE Place des examens complémentaires:

• Audiométrie tonale et vocale

• PEAP

• VNG

• IRM

TRAITEMENT DU SCHWANNOMEVESTIBULAIRE

Surveillance clinique et radiologique

Exérèse chirurgicale

Radiothérapie par gammaknife

Quelques conseils pour laroute

TAKE HOME MESSAGES

LES URGENCES: SE MEFIER• De l’association de céphalées à une névrite

• De la récurrence de vertiges même isolés enquelques semaines chez un sujetpolyathéromateux

• De la persistance d’un VPPB au-delà de 3mois

TAKE HOME MESSAGES

Le diagnostic d’un schwannome n’estpas une urgence

Tout vertige positionnel n’est pas unVPPB

Tout vertige n’est pas une maladie deMénière

Pensez à la migraine

TAKE HOME MESSAGES

Si vous demandez une IRM pour des vertiges,dans tous les cas SPECIFIEZ• Coupes centrées sur le CAI, sans et avec produit de

contraste (Schwannome)

• Coupe sagittale T1 (Chiari)

Si vous suspectez un AVC ou un AIT,• Ne demandez pas de doppler

• Demandez une IRM en spécifiant :• Clichés en diffusion

• AngioMR des troncs supra-aortique et du polygone

TAKE HOME MESSAGES

LES MEILLEURES INDICATIONS DEREEDUCATION VESTIBULAIRE• Le VPPB

• La névrite vestibulaire

• L’aréflexie vestibulaire bilatérale

LES MEILLEURES CONTRE INDICATIONSDE LA REEDUCATION VESTIBULAIRE• La dissection vertébrale

• La malformation de Chiari

LISTING KINES VESTIBULAIRES

Nous vous remercions.

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