Les troubles

d'apprentissage

Michel HABIB,neurologue

CHU Timone, Résodys

http://resodys.org

Définitions

Troubles spécifiques des apprentissages :Ensemble de troubles du développement des fonctions cognitives

Langage oral : dysphasie Langage écrit : dyslexie / dysorthographie Compétences logico-mathématiques : dyscalculie Programmation de l’action : dyspraxie Attention avec ou sans hyperactivité : THADA

Points communs de ces troubles 1/2

Retard d’au moins 18 mois dans la fonction En dépit :

d’une intelligence normale d’un enseignement conventionnel de conditions socio-culturelles satisfaisantes

Retentissement sur la vie scolaire etquotidienne

Points communs de ces troubles 2/2

Ces troubles spécifiques ne sont pas dessimples retards

Prévalence élevée : environ 10% desenfants

Souvent associés entre eux

DYSGRAPHIE/DYSPRAXIE

DysphasieDyscalculie

Syndrome hémisph. droitdéveloppemental

DYSORTHOGRAPHIE

DYSLEXIE

Syndrome hyperkinétique/Déficit attentionnel.

Talents particuliersautisme

Trouble des conduites

Le langage normal à 3 ans L’enfant comprend tout Il a un langage intelligible, utilise des phrases

Sujet-Verbe-Complément, dit le « je », racontece qu’il a fait ou vu, pose des questions

Vocabulaire de plus de 300 mots Aime écouter des histoires

Langage normal à 4 ans Peut exprimer plusieurs idées dans la

même phrase, parle avec plus de précisiondu temps

Maîtrise la plupart des « petits mots »,commence à exprimer la relation de causeà effet des événements

Aime s’amuser avec les mots

3 - 4 ans : le langage oral Différencier

Un trouble du langage secondaire à une autrepathologie

Surdité -> ORL Trouble de communication-> pédopsychiatre Trouble de la relation précoce-> pédopsychiatre Trouble acquis -> neuropédiatre

D’un trouble isolé

A 3 – 4 ans : un trouble du langagespécifique Envoyer à l’orthophoniste un enfant avec trouble

isolé du langage si critères de gravité Inintelligible Pas de structure de phrase Comprend mal

Si pas de critère de gravité Revoir dans 6 – 9 mois

L’orthophonie à 3-4 ans

La prise en charge est possible si l’enfant a uncomportement stable et attentif

Dans les cas de troubles sévères Elle est directe (centrée sur l’enfant) ou indirecte

(accompagnement parental) Permet d’améliorer la qualité de la communication,

d’augmenter le vocabulaire, de mettre en place desmoyens augmentatifs, d’éviter l’installation decomportements déviants, d’améliorer lacompréhension et l’expression

Langage normal à 5-6 ans L’enfant continue à enrichir son vocabulaire

et sa syntaxe Développe une conscience de la langue, et

notamment des éléments qui constituent laparole, ce qui va lui permettre d’apprendreà lire.

5 – 6 ans : le langage oral Différencier un trouble spécifique d'un trouble

secondaire à une autre pathologie Trouble de la relation -> orthophoniste ET psychologue

(pédopsychiatre) Déficit intellectuel

rechercher un retard de développement Faire dessiner un rectangle, un triangle Faire écrire son prénom ->adresser à un « médecin référent » pour un examen clinique

de première intention (BREV) communiquer avec la psychologue de l’école

5-6 ans tout trouble de parole ou delangage isolé

NECESSITE UN BILAN ORTHOPHONIQUE Et une rééducation Deux objectifs

L’amélioration du langage oral La préparation de l’apprentissage du langage écrit

Evaluation et prise en charge Evaluation qui précise la nature et la gravité

des troubles Prise en charge de tous les troubles

d’articulation, des altérations de la parole etdes troubles du langage (vocabulaire etsyntaxe)

Développement de la consciencephonologique pour préparer l’acquisition de lalecture

Liens entre langage oral et langageécrit

La langue orale est constituée De mots De syllabes De sons

La lecture Pour lire et écrire, deux possibilités selon

que le mot est connu (lecture globale) ou inconnu (analyse lettre à lettre, par

groupements de lettres conversions en sons assemblage reconstitution du mot)

Pour une bonne lecture, flexibilité entre lesdeux voies

LEXIQUE VISUEL(ORTHOGRAPHIQUE)

reconnaissance globale du mot

SYSTEMESEMANTIQUE(sens du mot)

SYSTEME DE CONVERSION

DES GRAPHIES EN SONS

ANALYSE VISUELLE(identité, position, etc...)

"CHAPEAU"

"CHAPEAU"

lecture paradressage

chapeau

lecture parassemblage

ch a p eau

/∫//a//p//o/

productionorale

/ ∫ a p o /

bol

confortablement

tambenefoneclor

LEXIQUE VISUEL(ORTHOGRAPHIQUE)

reconnaissance globale du mot

SYSTEMESEMANTIQUE(sens du mot)

SYSTEME DE CONVERSION

DES GRAPHIES EN SONS

ANALYSE VISUELLE(identité, position, etc...)

"CHAPEAU"

"CHAPEAU"

lecture paradressage

chapeau

lecture parassemblage

ch a p eau

/∫//a//p//o/

productionorale

/ ∫ a p o /

chrysanthème

Chrysanthème

Les liens langage oralet langage écrit Un trouble du langage oral est le signe prédictif le

plus reconnu des dyslexies : Population « à risques »

Mais Un trouble du langage oral n’entraîne pas

forcément un trouble du langage écrit Une dyslexie peut survenir chez un enfant qui n’a

jamais eu de trouble du langage oral

L’enfant de 7 ans - 7 ans _ L’enfant est lecteur, il maîtrise l’assemblage,

son stock visuel de mots se constitue. Sa lecture devient plus automatique Il comprend ce qu’il lit Il transcrit phonétiquement et apprend un

stock de mots de plus en plus grand.

7 ans – 7 ans et demi : langageécrit Tout trouble d’apprentissage de la lecture

nécessite de différencier : Les troubles secondaires à une autre pathologie

Sensorielle Relationnelle -> touche aussi le calcul Déficit global-> touche le calcul

Les troubles spécifiques

Les troubles isolés du langage écritdès 7 ans Nécessite une évaluation et rééducation

orthophonique dès la mi CP si critères de gravité Persistance d’un trouble du langage oral Pas de lecture des syllabes Pas d’amélioration spectaculaire malgré le soutien

pédagogique

Dès la fin du CP dans les autres cas

Les troubles isolés du langage écritdès 7 ans

Nécessitent une réponse de première intention àl’école

Celle-ci est évaluée dans la littérature Entraînement spécifique et explicite du déchiffrement et

conscience phonologique En petit groupe à besoin similaire INTENSIF : quotidien, une demi-heure par jour sur 5

semainesEncore un vœu pieux en France…

Tout trouble du langage écrit Nécessite un lien médecin-ortho-école

Adaptations à l’école Continuer les apprentissages MALGRE sa dyslexie Lui offrir une pédagogie en français QUI TIENNE

COMPTE de SON NIVEAU

Conseils aux parents

Les dyscalculies Relèvent d'une rééducation orthophonique Souvent les orthophonistes refusent de prendre

en charge (formation spécifique) Porte sur le raisonnement et non les "faits

arithmétiques" Souvent associée à dyslexie ou à trouble spatial

(synd de Gerstmann) Conséquences psychologiques : estime de soi,

"anxiété du calcul"

Les dyspraxies …. Ne relèvent pas de l’orthophonie sauf si trouble

du langage associé Nécessitent un examen clinique de première

intention …. L’organisation des médecins de villeen réseau avec « un médecin expert » Confirmer la normalité du langage oral versus déficit en

graphisme Un diagnostic précis nécessite une évaluation

psychologique PUIS en psychomotricité ouergothérapie

DYSPRAXIES Différentes dyspraxies sont répertoriées :

dyspraxie idéatoire,idéomotrice, del’habillage, du développement… etdyspraxie visuo-spatiale fréquemmentretrouvée dans les troubles scolaires.

Les dyspraxies peuvent être isolées ouassociées.

DYSPRAXIE VISUO-SPATIALE

Signes d’alerte : A la maternelle : peu d’investissement des jeux

d’assemblage et de construction, gestesbrusques,difficultés de l’habillage, mangesalement, difficultés dans les habiletésmanuelles (couper, coller, colorier, faire desboucles, activités globales avec composantespatiale…)

Chez les plus grands:

Difficultés à l’écrit chez un enfant pourtant brillant à l’oral. Résultats irréguliers qui peut passer pour de la paresse. Trouble spatial (géométrie,organisation de la feuille…). Perdu dans le comptage (conséquence des troubles

spatiaux).

Lenteur+++ : attribution de temps supplémentaire

Gestion et organisation du quotidien (bureau,les devoirs…),méconnaissance del’organisation gestuelle.

Problème de stratégie du regard lié à untrouble oculomoteur (souvent associé à unedyspraxie).

Planification (anticipation et organisation) tantsur le plan gestuel que dans la représentationmentale.

Perte de l’estime de soi.

Qu’est-ce que le TDAH ?Trouble Déficit de l’Attention avec (ou sans) hyperactivité

Il concerne 5% de la population (8 à 10 garçons pourune fille)

Il se manifeste par : Agitation motrice (variable) Impulsivité comportementale et cognitive Toujours un certain degré d’altération de l’attention

Les conséquences : Difficultés d’apprentissage sévères Fragilité de l’équilibre psychologique Intolérance aux frustrations

Traitement de choix : Ritaline (Concerta).

démotivation

troubles ducomportement

- instabilité

- dépression

Trouble desapprentissagesdyslexie, dysphasie, dyspraxie,déficit d’attention, précocité...

échecscolaire

Dyslexie : les causes, lesmécanismes

Lors de tâches phonologiques, lesaires du langage ne peuvents'activer correctement

Lettresriment?

G H

Temple et al., P.N.A.S. (2003)

Enfant dyslexiqueG H

Activation plus faible et plus antérieurede l’aire de BrocaAbsence d’activation postérieure Temple et al., P.N.A.S. (2003)

Enfant dyslexique après entraînement (Fastforword®)G H

Réapparition des zones « éteintes »Mais aussi…

… apparition de zones non activées précédemment (et non activées chez letémoin) : mécanisme de compensation? réorganisation?

Niveau neurobiologique

Niveau cognitif

Niveau comportemental

ENV

IRO

NN

EMEN

T

F. Ramus, Current Opinion in Neurobiology, 2003

Génétique des troubles d’apprentissage

- jusqu’à 65% : un des parents est dyslexique- 40% des premiers degrés sont dyslexiquesDegré de concordance dans paires de jumeaux68% DZ, 38%MZ (Colorado Twin Study ofReading Disability), Olson et al.

SLI : 90 paires de jumeaux (Bishop, 1995)

-70% concordance entre MZ, 46% entre DZ- jusqu’à 100% concordance entre MZ si critèresplus larges-Variance partagée entre déficit oral et lecture

Dyslexie :

Héritabilité des troubles du langage oralet écrit (Stromswold, 2001)

Ectopies sur le cerveau dyslexique (Galaburda et al., 1979, 1985)

VWFA : aire de la forme visuelledes mots

Attribue un statut linguistique à une suite de lettres

Aire 37 : zone de plus forte différence entre dyslexiques et témoins

Controls - dyslexics

Middle frontal gyrus (BA9)

Broca’s area (BA45)Wernicke’s area

Posterior temporal lobe

A B

Ziegler & Habib (2005) TICS

La reconnaissance des troublesdys Le retard de la France enfin comblé Le rôle fondateur et moteur des associations de

parents Le "plan d'action" de 2001 : un pas en avant mais

pas un pas décisif Pour l'école : un changement profond d'état d'esprit Pour la santé : une priorité encore fragile

Les progrès de la science Un effort international remarquable, en grande

partie à l'origine de la mobilisation des principauxacteurs

Un élan largement suivi par les équipesfrançaises

Un intérêt à la fois pour la recherchefondamentale et appliquée

Et pourtant …. un effort financier faible, voire dérisoire manque un organisme central dédié (cf Azheimer)

http://ist.inserm.fr/basisrapports/dyslexie.html

Les progrès de la médecine (1) Un retard encore important face aux avancées de

la recherche scientifique Les moyens (encore!) manquent cruellement (hôpitaux,

réseaux…) Les actes pourtant considérés comme indispensables

ne sont toujours pas tous remboursés (psychomot.,neuropsychologue)

Les médecins praticiens encore étonnammentétrangers à la problématique (1 heure de cours en Facde médecine pour les futurs généralistes)

Les progrès de la médecine (2) Pour autant, les points positifs sont

nombreux: Investissement significatif des pédiatres et des

orthophonistes Homogénéisation des pratiques autour du

consensus (presque parfait) sur les causes Effort remarquable en matière de dépistage

(PMI et médecine scolaire)

Les progrès de l'Education Un retard considérable dans les concepts, qui

évoluent lentement mais sûrement le débat sur les "méthodes de lecture" : un faux débat

révélateur de la résistance d'un système de penséearchaïque

Une appropriation bien meilleure par la base que par lesommet de la pyramide

Une évolution encore trop souvent basée sur levolontariat et donc inégale

National Reading Panel (USA) : Ehri et al., 2001

Avantage d’un enseignement systématique des correspondances grapho-phonémiques selon la nature descompétences en lecture évaluées et le moment d’introduction de la méthode

Les progrès de l'éducation (2) Mais quelques avancées déterminantes

La loi de 2005 sur le handicap La généralisation des PAI pour les cas moins sévères Dans certaines académies, le détachement d'un

enseignant pour les équipes techniques des centresréférents

L'inclusion progressive des troubles d'apprentissagedans la formation initiale (IUFM)

Un effort considérable de formation continue desenseignants

Un changement profond des représentations mentalesque se font les enseignants du handicap en général etde celui des troubles du langage en particulier

Le dispositif de soins dans notre région :1°) les centres référents

Intégrés au sein des CHU, équipes renforcées, en général services de neuropédiatrie Rôle majeur dans l'enseignement et la recherche Plus problématique pour les soins

Files d'attente Nécessaire individualisation Manque de proximité du milieu socio-éducatif de

l'enfant Pas de nécessité d'équipement lourd Et les adultes dys?

2°) Unités de Bilans (UDB) de Résodys

Les équipes multidisciplinaires : neuropsychologue,orthophoniste, psychomotricien + médecin

Ouvertes en priorité aux praticiens libéraux L'importance de la réunion de synthèse Une lisibilité maximale (interne et externe) Une communication optimale avec l'équipe éducative

Le médecin scolaire Le psychologue scolaire et le RASED L'enseignant

Intérêt des classes spécifiques et établissements pilotes

Pôle de RésodysStructure associée(MECSS ou Centre deressources)

"Les Lavandes"

"Les Airelles"

Coridys

3°) Les autres acteurs dusystème de soins

Les Lavandes (et les Airelles) Les Hôpitaux Généraux Les Services hospitaliers de psychiatrie Les SESSAD DYS Les CMPP

Départementaux + maison de l'ADO autres