Les troubles d'apprentissageLes progrès de l'éducation (2) Mais quelques avancées déterminantes...
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Les troubles
d'apprentissage
Michel HABIB,neurologue
CHU Timone, Résodys
http://resodys.org
Définitions
Troubles spécifiques des apprentissages :Ensemble de troubles du développement des fonctions cognitives
Langage oral : dysphasie Langage écrit : dyslexie / dysorthographie Compétences logico-mathématiques : dyscalculie Programmation de l’action : dyspraxie Attention avec ou sans hyperactivité : THADA
Points communs de ces troubles 1/2
Retard d’au moins 18 mois dans la fonction En dépit :
d’une intelligence normale d’un enseignement conventionnel de conditions socio-culturelles satisfaisantes
Retentissement sur la vie scolaire etquotidienne
Points communs de ces troubles 2/2
Ces troubles spécifiques ne sont pas dessimples retards
Prévalence élevée : environ 10% desenfants
Souvent associés entre eux
DYSGRAPHIE/DYSPRAXIE
DysphasieDyscalculie
Syndrome hémisph. droitdéveloppemental
DYSORTHOGRAPHIE
DYSLEXIE
Syndrome hyperkinétique/Déficit attentionnel.
Talents particuliersautisme
Trouble des conduites
Le langage normal à 3 ans L’enfant comprend tout Il a un langage intelligible, utilise des phrases
Sujet-Verbe-Complément, dit le « je », racontece qu’il a fait ou vu, pose des questions
Vocabulaire de plus de 300 mots Aime écouter des histoires
Langage normal à 4 ans Peut exprimer plusieurs idées dans la
même phrase, parle avec plus de précisiondu temps
Maîtrise la plupart des « petits mots »,commence à exprimer la relation de causeà effet des événements
Aime s’amuser avec les mots
3 - 4 ans : le langage oral Différencier
Un trouble du langage secondaire à une autrepathologie
Surdité -> ORL Trouble de communication-> pédopsychiatre Trouble de la relation précoce-> pédopsychiatre Trouble acquis -> neuropédiatre
D’un trouble isolé
A 3 – 4 ans : un trouble du langagespécifique Envoyer à l’orthophoniste un enfant avec trouble
isolé du langage si critères de gravité Inintelligible Pas de structure de phrase Comprend mal
Si pas de critère de gravité Revoir dans 6 – 9 mois
L’orthophonie à 3-4 ans
La prise en charge est possible si l’enfant a uncomportement stable et attentif
Dans les cas de troubles sévères Elle est directe (centrée sur l’enfant) ou indirecte
(accompagnement parental) Permet d’améliorer la qualité de la communication,
d’augmenter le vocabulaire, de mettre en place desmoyens augmentatifs, d’éviter l’installation decomportements déviants, d’améliorer lacompréhension et l’expression
Langage normal à 5-6 ans L’enfant continue à enrichir son vocabulaire
et sa syntaxe Développe une conscience de la langue, et
notamment des éléments qui constituent laparole, ce qui va lui permettre d’apprendreà lire.
5 – 6 ans : le langage oral Différencier un trouble spécifique d'un trouble
secondaire à une autre pathologie Trouble de la relation -> orthophoniste ET psychologue
(pédopsychiatre) Déficit intellectuel
rechercher un retard de développement Faire dessiner un rectangle, un triangle Faire écrire son prénom ->adresser à un « médecin référent » pour un examen clinique
de première intention (BREV) communiquer avec la psychologue de l’école
5-6 ans tout trouble de parole ou delangage isolé
NECESSITE UN BILAN ORTHOPHONIQUE Et une rééducation Deux objectifs
L’amélioration du langage oral La préparation de l’apprentissage du langage écrit
Evaluation et prise en charge Evaluation qui précise la nature et la gravité
des troubles Prise en charge de tous les troubles
d’articulation, des altérations de la parole etdes troubles du langage (vocabulaire etsyntaxe)
Développement de la consciencephonologique pour préparer l’acquisition de lalecture
Liens entre langage oral et langageécrit
La langue orale est constituée De mots De syllabes De sons
La lecture Pour lire et écrire, deux possibilités selon
que le mot est connu (lecture globale) ou inconnu (analyse lettre à lettre, par
groupements de lettres conversions en sons assemblage reconstitution du mot)
Pour une bonne lecture, flexibilité entre lesdeux voies
LEXIQUE VISUEL(ORTHOGRAPHIQUE)
reconnaissance globale du mot
SYSTEMESEMANTIQUE(sens du mot)
SYSTEME DE CONVERSION
DES GRAPHIES EN SONS
ANALYSE VISUELLE(identité, position, etc...)
"CHAPEAU"
"CHAPEAU"
lecture paradressage
chapeau
lecture parassemblage
ch a p eau
/∫//a//p//o/
productionorale
/ ∫ a p o /
bol
confortablement
tambenefoneclor
LEXIQUE VISUEL(ORTHOGRAPHIQUE)
reconnaissance globale du mot
SYSTEMESEMANTIQUE(sens du mot)
SYSTEME DE CONVERSION
DES GRAPHIES EN SONS
ANALYSE VISUELLE(identité, position, etc...)
"CHAPEAU"
"CHAPEAU"
lecture paradressage
chapeau
lecture parassemblage
ch a p eau
/∫//a//p//o/
productionorale
/ ∫ a p o /
chrysanthème
Chrysanthème
Les liens langage oralet langage écrit Un trouble du langage oral est le signe prédictif le
plus reconnu des dyslexies : Population « à risques »
Mais Un trouble du langage oral n’entraîne pas
forcément un trouble du langage écrit Une dyslexie peut survenir chez un enfant qui n’a
jamais eu de trouble du langage oral
L’enfant de 7 ans - 7 ans _ L’enfant est lecteur, il maîtrise l’assemblage,
son stock visuel de mots se constitue. Sa lecture devient plus automatique Il comprend ce qu’il lit Il transcrit phonétiquement et apprend un
stock de mots de plus en plus grand.
7 ans – 7 ans et demi : langageécrit Tout trouble d’apprentissage de la lecture
nécessite de différencier : Les troubles secondaires à une autre pathologie
Sensorielle Relationnelle -> touche aussi le calcul Déficit global-> touche le calcul
Les troubles spécifiques
Les troubles isolés du langage écritdès 7 ans Nécessite une évaluation et rééducation
orthophonique dès la mi CP si critères de gravité Persistance d’un trouble du langage oral Pas de lecture des syllabes Pas d’amélioration spectaculaire malgré le soutien
pédagogique
Dès la fin du CP dans les autres cas
Les troubles isolés du langage écritdès 7 ans
Nécessitent une réponse de première intention àl’école
Celle-ci est évaluée dans la littérature Entraînement spécifique et explicite du déchiffrement et
conscience phonologique En petit groupe à besoin similaire INTENSIF : quotidien, une demi-heure par jour sur 5
semainesEncore un vœu pieux en France…
Tout trouble du langage écrit Nécessite un lien médecin-ortho-école
Adaptations à l’école Continuer les apprentissages MALGRE sa dyslexie Lui offrir une pédagogie en français QUI TIENNE
COMPTE de SON NIVEAU
Conseils aux parents
Les dyscalculies Relèvent d'une rééducation orthophonique Souvent les orthophonistes refusent de prendre
en charge (formation spécifique) Porte sur le raisonnement et non les "faits
arithmétiques" Souvent associée à dyslexie ou à trouble spatial
(synd de Gerstmann) Conséquences psychologiques : estime de soi,
"anxiété du calcul"
Les dyspraxies …. Ne relèvent pas de l’orthophonie sauf si trouble
du langage associé Nécessitent un examen clinique de première
intention …. L’organisation des médecins de villeen réseau avec « un médecin expert » Confirmer la normalité du langage oral versus déficit en
graphisme Un diagnostic précis nécessite une évaluation
psychologique PUIS en psychomotricité ouergothérapie
DYSPRAXIES Différentes dyspraxies sont répertoriées :
dyspraxie idéatoire,idéomotrice, del’habillage, du développement… etdyspraxie visuo-spatiale fréquemmentretrouvée dans les troubles scolaires.
Les dyspraxies peuvent être isolées ouassociées.
DYSPRAXIE VISUO-SPATIALE
Signes d’alerte : A la maternelle : peu d’investissement des jeux
d’assemblage et de construction, gestesbrusques,difficultés de l’habillage, mangesalement, difficultés dans les habiletésmanuelles (couper, coller, colorier, faire desboucles, activités globales avec composantespatiale…)
Chez les plus grands:
Difficultés à l’écrit chez un enfant pourtant brillant à l’oral. Résultats irréguliers qui peut passer pour de la paresse. Trouble spatial (géométrie,organisation de la feuille…). Perdu dans le comptage (conséquence des troubles
spatiaux).
Lenteur+++ : attribution de temps supplémentaire
Gestion et organisation du quotidien (bureau,les devoirs…),méconnaissance del’organisation gestuelle.
Problème de stratégie du regard lié à untrouble oculomoteur (souvent associé à unedyspraxie).
Planification (anticipation et organisation) tantsur le plan gestuel que dans la représentationmentale.
Perte de l’estime de soi.
Qu’est-ce que le TDAH ?Trouble Déficit de l’Attention avec (ou sans) hyperactivité
Il concerne 5% de la population (8 à 10 garçons pourune fille)
Il se manifeste par : Agitation motrice (variable) Impulsivité comportementale et cognitive Toujours un certain degré d’altération de l’attention
Les conséquences : Difficultés d’apprentissage sévères Fragilité de l’équilibre psychologique Intolérance aux frustrations
Traitement de choix : Ritaline (Concerta).
démotivation
troubles ducomportement
- instabilité
- dépression
Trouble desapprentissagesdyslexie, dysphasie, dyspraxie,déficit d’attention, précocité...
échecscolaire
Dyslexie : les causes, lesmécanismes
Lors de tâches phonologiques, lesaires du langage ne peuvents'activer correctement
Lettresriment?
G H
Temple et al., P.N.A.S. (2003)
Enfant dyslexiqueG H
Activation plus faible et plus antérieurede l’aire de BrocaAbsence d’activation postérieure Temple et al., P.N.A.S. (2003)
Enfant dyslexique après entraînement (Fastforword®)G H
Réapparition des zones « éteintes »Mais aussi…
… apparition de zones non activées précédemment (et non activées chez letémoin) : mécanisme de compensation? réorganisation?
Niveau neurobiologique
Niveau cognitif
Niveau comportemental
ENV
IRO
NN
EMEN
T
F. Ramus, Current Opinion in Neurobiology, 2003
Génétique des troubles d’apprentissage
- jusqu’à 65% : un des parents est dyslexique- 40% des premiers degrés sont dyslexiquesDegré de concordance dans paires de jumeaux68% DZ, 38%MZ (Colorado Twin Study ofReading Disability), Olson et al.
SLI : 90 paires de jumeaux (Bishop, 1995)
-70% concordance entre MZ, 46% entre DZ- jusqu’à 100% concordance entre MZ si critèresplus larges-Variance partagée entre déficit oral et lecture
Dyslexie :
Héritabilité des troubles du langage oralet écrit (Stromswold, 2001)
Ectopies sur le cerveau dyslexique (Galaburda et al., 1979, 1985)
VWFA : aire de la forme visuelledes mots
Attribue un statut linguistique à une suite de lettres
Aire 37 : zone de plus forte différence entre dyslexiques et témoins
Controls - dyslexics
Middle frontal gyrus (BA9)
Broca’s area (BA45)Wernicke’s area
Posterior temporal lobe
A B
Ziegler & Habib (2005) TICS
La reconnaissance des troublesdys Le retard de la France enfin comblé Le rôle fondateur et moteur des associations de
parents Le "plan d'action" de 2001 : un pas en avant mais
pas un pas décisif Pour l'école : un changement profond d'état d'esprit Pour la santé : une priorité encore fragile
Les progrès de la science Un effort international remarquable, en grande
partie à l'origine de la mobilisation des principauxacteurs
Un élan largement suivi par les équipesfrançaises
Un intérêt à la fois pour la recherchefondamentale et appliquée
Et pourtant …. un effort financier faible, voire dérisoire manque un organisme central dédié (cf Azheimer)
http://ist.inserm.fr/basisrapports/dyslexie.html
Les progrès de la médecine (1) Un retard encore important face aux avancées de
la recherche scientifique Les moyens (encore!) manquent cruellement (hôpitaux,
réseaux…) Les actes pourtant considérés comme indispensables
ne sont toujours pas tous remboursés (psychomot.,neuropsychologue)
Les médecins praticiens encore étonnammentétrangers à la problématique (1 heure de cours en Facde médecine pour les futurs généralistes)
Les progrès de la médecine (2) Pour autant, les points positifs sont
nombreux: Investissement significatif des pédiatres et des
orthophonistes Homogénéisation des pratiques autour du
consensus (presque parfait) sur les causes Effort remarquable en matière de dépistage
(PMI et médecine scolaire)
Les progrès de l'Education Un retard considérable dans les concepts, qui
évoluent lentement mais sûrement le débat sur les "méthodes de lecture" : un faux débat
révélateur de la résistance d'un système de penséearchaïque
Une appropriation bien meilleure par la base que par lesommet de la pyramide
Une évolution encore trop souvent basée sur levolontariat et donc inégale
National Reading Panel (USA) : Ehri et al., 2001
Avantage d’un enseignement systématique des correspondances grapho-phonémiques selon la nature descompétences en lecture évaluées et le moment d’introduction de la méthode
Les progrès de l'éducation (2) Mais quelques avancées déterminantes
La loi de 2005 sur le handicap La généralisation des PAI pour les cas moins sévères Dans certaines académies, le détachement d'un
enseignant pour les équipes techniques des centresréférents
L'inclusion progressive des troubles d'apprentissagedans la formation initiale (IUFM)
Un effort considérable de formation continue desenseignants
Un changement profond des représentations mentalesque se font les enseignants du handicap en général etde celui des troubles du langage en particulier
Le dispositif de soins dans notre région :1°) les centres référents
Intégrés au sein des CHU, équipes renforcées, en général services de neuropédiatrie Rôle majeur dans l'enseignement et la recherche Plus problématique pour les soins
Files d'attente Nécessaire individualisation Manque de proximité du milieu socio-éducatif de
l'enfant Pas de nécessité d'équipement lourd Et les adultes dys?
2°) Unités de Bilans (UDB) de Résodys
Les équipes multidisciplinaires : neuropsychologue,orthophoniste, psychomotricien + médecin
Ouvertes en priorité aux praticiens libéraux L'importance de la réunion de synthèse Une lisibilité maximale (interne et externe) Une communication optimale avec l'équipe éducative
Le médecin scolaire Le psychologue scolaire et le RASED L'enseignant
Intérêt des classes spécifiques et établissements pilotes
Pôle de RésodysStructure associée(MECSS ou Centre deressources)
"Les Lavandes"
"Les Airelles"
Coridys
3°) Les autres acteurs dusystème de soins
Les Lavandes (et les Airelles) Les Hôpitaux Généraux Les Services hospitaliers de psychiatrie Les SESSAD DYS Les CMPP
Départementaux + maison de l'ADO autres