Lésions infra-osseuses sévères, jusqu’où conserver · Journal de Parodontologie &...

Journal de Parodontologie & d’Implantologie Orale - Vol. 32 N°3

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RÉSUMÉ

Les défauts infra-osseux sont des lésions parodontales aupronostic réservé. La réduction du niveau d’attache résiduel,l’augmentation de la profondeur des poches et, souvent,l’apparition d’une mobilité secondaire sont autant d’élé-ments de pronostic défavorable. À l’inverse des thérapeu-tiques implantaires, les thérapeutiques parodontales et plusparticulièrement la régénération parodontale des défautsinfra-osseux sont des thérapeutiques difficiles à mettre enœuvre avec une moins bonne prédictibilité. En effet, de nom-breux facteurs affectent les résultats du traitement paro-dontal des défauts infra-osseux. L’évaluation de l’état desanté du patient, l’analyse des caractéristiques anatomiquesdu défaut et le choix de la thérapeutique parodontale sontindispensables pour déterminer le pronostic et améliorer lerésultat du traitement des défauts infra-osseux.

MOTS CLÉSDéfauts infra-osseux, facteurs de risque, régénération paro-dontale, cicatrisation.

Lésions infra-osseusessévères, jusqu’oùconserver ?

Severe infrabony defects,to where to keep?

ABSTRACT

Infra-bony defects are periodontal lesions associated to apoor prognosis. The low level of residual attachment, thedeep pocket, the functional request of the patient and oftenthe secondary mobility are so many elements of unfavou-rable prognosis. Contrary to the implant therapy, periodon-tal therapy and more particularly regeneration of infra-bonydefects are more complex with a worse lower predictibility.Indeed, numerous factors affect the results of the infra-bonytreatment. Evaluation of the health of the patient, analysisof anatomical characteristics of the defect, choice of the per-iodontal therapy are essential to determine the prognosisof the infra-bony treatment.

KEY WORDS

Infra-bony defects, risk factors, periodontal regeneration,healing.

Jean-François KELLER1

Damien FEUILLET2

Philippe RODIER3

1- Docteur en chirurgie dentaire, ancieninterne, assistant hospitalo-universitaire

2- Docteur en chirurgie dentaire,ancien interne, ancien assistant hospitalo-universitaire, attaché hospitalo-universitaire

3- Docteur en chirurgie dentaire, maîtrede conférence des universités, praticienhospitalier, responsable d’unitéfonctionnelle et chef de départementde parodontologie

Faculté d’odontologie,université Claude Bernard Lyon 1

Accepté pour publication :5 mars 2013

Les auteurs ont indiqué n’avoir aucunconflit d’intérêt concernant cet article.


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Lésions infra-osseuses sévères, jusqu’où conserver ?Severe infrabony defects, to where to keep?

déterminer les limites du traitementdes défauts infra-osseux.

Facteurs liés au patient

En ce qui concerne les facteurs liésau patient, quatre paramètres ontété parfaitement identifiés (Cortelli-ni et Tonetti, 2000).

Tabagisme

La consommation de tabac est unfacteur d’exposition ayant une forteinfluence sur la survenue des paro-dontites ainsi que sur le résultat etle pronostic à long terme des théra-peutiques parodontales (Palmer et al.,2005). De façon similaire, Tonetti etson équipe ont observé l’influencenéfaste de la consommation de ta-bac sur la régénération des défautsinfra-osseux (Tonetti et al., 1995). Eneffet, 1 an après la chirurgie de ré-génération tissulaire guidée, les fu-meurs (sujets ayant une consomma-tion supérieure à 10 cigarettes parjour) présentaient des gains d’at-tache significativement moins im-portants que les sujets non fumeurs(respectivement 2,1 ± 1,2mm contre5,2 ± 1,9 mm ; p < 0,000 1). L’effetdu tabac reste significatif après ajus-tement du contrôle de plaque et dela morphologie des défauts infra-os-seux (Patel et al., 2012).Lors du traitement des défauts in-fra-osseux, la réduction de laconsommation du tabac, voire le se-vrage tabagique font partie intégran-te du plan de traitement.

Contrôle de plaque

La capacité à maintenir un haut ni-veau d’hygiène a également été as-

sociée à une amélioration du gaind’attache lors de chirurgies de ré-génération tissulaire guidée (Cortel-lini et al., 1994). La majorité desétudes évaluant la régénération desdéfauts infra-osseux imposent unexcellent contrôle de plaque avecun indice de plaque inférieur à 25%(O’Leary et al., 1972).Il est du ressort du praticien de s’as-surer de l’amélioration du contrôlede plaque avant de réaliser tout trai-tement d’un défaut infra-osseux.

Persistance d’une infectionparodontale dans la cavitébuccale

La persistance d’une infection pa-rodontale est associée à une moindrecicatrisation des défauts infra-os-seux (Tonetti et al., 1993 ; Machteiet al., 1994). La persistance de sai-gnement au sondage (aussi bien auniveau du site à régénérer que dansl’ensemble de la cavité buccale) pré-sente un impact négatif sur le gaind’attache (Tonetti et al., 1996).La réalisation d’une thérapeutiqueétiologique et la réduction de l’in-flammation parodontale sont indis-pensables avant de traiter les dé-fauts infra-osseux (fig. 1 à 5).

Coopérationà une maintenance efficace

En l’absence de contrôle de plaquesupra-gingivale adéquat, la recolo-nisation sous-gingivale des bacté-ries parodontopathogènes est ob-servée sous 40 à 120 jours (Slotset al., 1979). Le contrôle de plaqueest un élément déterminant du suc-cès des thérapeutiques régénéra-trices (Axelsson et Lindhe, 1981). Ladésorganisation des biofilms sous-

Introduction

La spécificité et la pathogénicité bac-térienne ainsi que la prédispositiondu patient au développement de l’in-fection influencent la distribution etla vitesse de progression de la ma-ladie parodontale. Une évolution plusrapide de la perte d’attache sur unsite par rapport au reste de la cavi-té buccale entraîne l’apparition d’unelésion parodontale infra-osseuse(Waerhaug, 1979).Les défauts infra-osseux (ou angu-laires) et les défauts intra-osseuxsont définis comme des lésions pa-rodontales dont le fond de la pocheest situé apicalement au sommet dela crête osseuse adjacente. Ces lé-sions parodontales ont longtempsété considérées comme un défi cli-nique. La plupart des auteurs esti-ment que ces dents ont un pronos-tic réservé. Le faible niveau d’attacherésiduel, la poche profonde, une de-mande fonctionnelle et souvent lamobilité secondaire sont autantd’éléments de pronostic défavorable.De plus, la persistance fréquente depoches profondes en fin de traite-ment des défauts infra-osseux estassociée à une augmentation durisque de perte dentaire au cours dela thérapeutique parodontale de sou-tien (Matuliene et al., 2008).Au moyen d’une revue de la littéra-ture scientifique, nous détermineronsquels sont les facteurs capables d’in-fluencer le traitement des défauts in-fra-osseux (Cortellini et Tonetti, 2000).Nous aborderons successivementles caractéristiques du patient, lesaspects du défaut et les modalitésthérapeutiques pouvant affecter lepronostic du traitement des défautsinfra-osseux (Kornman et Robertson,2000). Nous tenterons également de


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gingivaux associée à un contrôle deplaque supra-gingivale optimum res-te un élément clé du succès de lathérapeutique parodontale (Ramf-jord et al., 1973 ; Mombelli et al.,1995).Le rôle de la thérapeutique parodon-tale de soutien sur la cicatrisationde défauts infra-osseux a été éva-lué par Rosling et son équipe (Ros-ling et al., 1976a). Après la réalisa-tion d’un traitement parodontal,comprenant l’enseignement des mé-thodes d’hygiène, et de détartrages-surfaçages radiculaires complétés

de lambeaux de Widman modifiés,les patients sont répartis en deuxgroupes. Les patients du groupe testsont revus en maintenance toutesles 2 semaines pendant 2 ans. Lespatients du groupe contrôle ne sontrevus que 1 fois par an. Après 6moisde cicatrisation, un gain d’attachede 3 mm est observé pour le grou-pe test alors qu’une perte d’attacheaffecte le groupe contrôle. Pour legroupe test, un « comblement » ra-diographique complet est observéau bout de 6, 12 et 24 mois pourtous les défauts infra-osseux (64 dé-

fauts à deux parois et 60 défauts àtrois parois). En revanche, dans legroupe contrôle, seuls 4 des 62 dé-fauts à deux parois et 10 des 40 dé-fauts à trois parois présentent un« comblement osseux » à l’examenradiographique.Bien que difficilement applicable àune activité quotidienne, cette étu-de démontre l’intérêt de la coopé-ration des patients à une thérapeu-tique parodontale de soutienefficace. Le succès de la cicatrisa-tion des défauts infra-osseux ne dé-pend pas exclusivement de la mo-

J.-F. KELLER, D. FEUILLET, P. RODIER

Fig. 1 et 2. Un patient consulte à la suite de l’apparition d’un abcès d’ori-gine parodontale en mésial de 13. L’examen clinique objective une inflam-mation parodontale importante avec une suppuration sulculaire, uneperte d’attache et une profondeur de poche de 9 mm en mésial de 13(fig. 1). L’examen radiologique met en évidence une lésion infra-osseuseprofonde composée de 2 ou 3 parois (fig. 2).

Fig. 1 and 2.A patient consults after the appearance of a periodontal abs-cess on the mesial aspect of 13. Clinical examination objectivates a perio-dontal inflammation with suppuration, an attachment loss and a probingpocket depth of 9 mm (fig. 1). Radiographic examination highlights adeep 2 or 3 walls infra-bony defect (fig. 2).

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Fig. 3.Trois mois après la réalisation d’un détartrage-surfaçage radiculaireassocié à une antibiothérapie systémique, on observe la disparition du sai-gnement au sondage. La persistance d’une profondeur de poche et d’uneperte d’attache importante indique la réalisation d’une régénération paro-dontale avec une association d’Emdogain® et d’os autogène.

Fig. 3. Three months after scaling and root planing associated to systema-tic antimicrobials, we observe the disappearance of bleeding on probing.The obstinacy of an important pocket depth and attachment loss indi-cates a periodontal regeneration with Emdogain® associated to autoge-nous bone.

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Fig. 4 et 5. La réévaluation 1 an après la chirurgie permet de confirmerl’absence de saignement au sondage ainsi qu’une réduction de la profon-deur de poche et de la perte d’attache à 2 mm (fig. 4). L’examen radio-graphique permet de visualiser la fermeture complète du défaut infra-osseux (fig. 5).

Fig. 4 and 5.One year after the surgery, we confirm the absence of blee-ding on probing and the reduction of the pocket depth and the attach-ment to 2 mm (fig. 4). Radiographic examination confirm the completeclosure of the defect (fig. 5).4 5


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concernant 26 défauts infra-osseuxproximaux traités par régénérationtissulaire guidée (au moyen d’unemembrane non résorbable), Selvig etses collaborateurs constatent que ledegré d’atteinte crestale, la circon-férence, le nombre de faces dentairesconcernées et la forme des paroisosseuses dans le fond du défaut n’in-fluencent pas la régénération paro-dontale (Selvig et al., 1993). En re-vanche, gain d’attache et fermeturedu défaut osseux sont corrélés à laprofondeur de la composante à troisparois du défaut osseux.

Profondeur du défaut

Plus le défaut est profond et plus legain osseux et le gain d’attache sontimportants (Garrett et al., 1988). Lesdéfauts supérieurs à 3 mm présen-tent significativement plus de gaind’attache que les défauts moins im-portants. Cependant, les potentielsde régénération semblent similairespour les défauts profonds et peuprofonds. Lorsque le gain d’attacheclinique est exprimé en pourcenta-ge de fermeture du défaut infra-os-seux, les résultats observés sontcomparables (Cortellini et Tonetti,2000) (fig. 6 à 13).

Largeur/angle du défaut

La largeur du défaut affecte le résul-tat de la cicatrisation des défauts in-fra-osseux. Cette largeur est expri-mée par l’angle formé par le murosseux et le grand axe de la dent.Dans une étude prospective, Stef-fensen et Weber ont évalué l’influen-ce de l’angle du défaut sur la ferme-ture de ce dernier après réalisationde lambeaux de Widman modifiés(Steffensen et Weber, 1989). Un an

et demi après la thérapeutique chi-rurgicale, un gain osseux de 1,22mmest observé pour les défauts infé-rieurs à 45° des dents monoradicu-lées. Un gain osseux de 0,05 mmest observé pour ceux compris entre90 et 45°. Pour les défauts ayant unangle supérieur à 90°, une perte os-seuse de 0,05 mm est objectivée.Pour les dents pluriradiculées, lesrésultats obtenus sont plus défavo-rables. Un gain osseux de 0,06 mmest observé pour les défauts ayantun angle inférieur à 45°. Cette va-leur de 45° semble être la valeur li-mite de la cicatrisation osseuse(fig. 14 à 17).De façon similaire, la largeur du dé-faut influence la quantité de régé-nération parodontale lors de la réa-lisation d’une chirurgie derégénération tissulaire guidée (To-netti et al., 1993). Les défauts infé-rieurs à 25° ont présenté un gaind’attache significativement plus im-portant (en moyenne 1,5 mm) queles défauts supérieurs à 37° (Cortel-lini et Tonetti, 1999). Lors de la ré-génération de défauts infra-osseuxpar Emdogain®, des variations signi-ficatives de gain d’attache sont ob-servées en fonction de l’angle dudéfaut (p = 0,047 7) (Tsitoura et al.,2004). Pour chaque degré supplé-mentaire de l’angle radiologique dudéfaut infra-osseux, le gain d’attachediminue de 0,04 ± 0,02mm. La pro-babilité d’obtenir un gain d’attachesupérieur ou égal à 4mm est 2,5 foisplus faible pour les angles larges (su-périeurs à 36°) que pour les anglesétroits (inférieurs à 22°). Cette dimi-nution de la régénération serait se-condaire à l’effondrement postopé-ratoire de la membrane et/ou dulambeau dans le défaut (Kornmanet Robertson, 2000).

dalité thérapeutique mais aussi etsurtout du contrôle rigoureux de l’in-fection assuré par la fréquence et laqualité des visites de maintenance(Rosling et al., 1976a, 1976b).

Facteurs liés au site

La morphologie du défaut joue unrôle considérable dans la réponsede cicatrisation à la régénération tis-sulaire guidée.

Nombre de parois du défaut

Les défauts infra-osseux sont habi-tuellement décrits en fonction dunombre de parois qui les entourent(Goldman et Cohen, 1958). Ceux àune paroi sont des défauts parodon-taux limités par un mur osseux et lasurface de la dent. Ceux à deux pa-rois sont des défauts parodontauxlimités par deux murs osseux et lasurface de la dent. Ceux à trois pa-rois sont des défauts parodontauxlimités par trois murs osseux et lasurface de la dent.Le nombre de parois du défautsemble affecter son potentiel de ci-catrisation. Cette dernière pourraitêtre dépendante de la position et del’étendue de la source de cellules duparodonte avoisinant. Les défauts in-fra-osseux à une paroi présententune source de prolifération cellulairelimitée à la partie apicale du défaut.Les lésions à deux ou à trois paroisprésentent en plus une source laté-rale de prolifération cellulaire qui per-met une cicatrisation plus prédictible.Cependant, de nombreux auteursn’ont pas observé de différence derégénération entre les différents typesde défauts (Tonetti et al., 1993, 1996).Dans une étude rétrospective


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Fig. 6 et 7. Le patient atteint d’une parodontite chronique sévère présenteune inflammation parodontale importante avec une suppuration sulcu-laire au niveau de 35 et la présence de tartre sous-gingival (fig. 6). L’exa-men radiologique objective des lésions infra-osseuses sévères sur les facesdistales de 34 et 35 (fig. 7).

Fig. 6 and 7. The patient affected by severe chronic parodontitis presentsan important inflammation with suppuration at the level of 35 and thepresence of sub-gingival calculus (fig. 6). The radiolographic examinationdemonstrate a severe infra-bony defect on distal of 34 and 35 (fig. 7).

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Fig. 8 et 9. La réalisation d’une thérapeutique étiologique suivie d’unechirurgie parodontale régénératrice (Emdogain® plus Bio-Oss®) 1 an aupa-ravant a permis de réduire l’inflammation parodontale ainsi que la pro-fondeur de poche de façon très importante (fig. 8). La fermeture com-plète des défauts infra-osseux est confirmée sur la radiographierétroalvéolaire (fig. 9).

Fig. 8 and 9. The combination of the aetiological therapy and the rege-nerative periodontal surgery (Emdogain®, Bio-Oss®) allowed to reduce theinflammation and the pocket depth (fig. 8). The complete closure of theinfra-bony defect is confirmed on radiography (fig. 9).

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Fig. 10 et 11. Lors de l’examen clinique, une faible inflammation associéeà des récessions de 1 et 2 mm est observée entre 45 et 46 (fig. 10). Undéfaut infra-osseux de faible profondeur affecte la face distale de 45(fig. 11).

Fig. 10 and 11.A low inflammation associated with 1 and 2 mm of reces-sion is observed between 45 and 46 (fig. 10). A shallow infra-bony defectaffects the distal surface of 45 (fig. 11).

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Fig. 12 et 13. La régénération du défaut infra-osseux avec de l’Emdogain®

associé à de l’os autogène a permis de réduire la profondeur de poche(fig. 12) ainsi que la profondeur du défaut (fig. 13).

Fig. 12 and 13. The regeneration of the infra-bony defect, by an associa-tion of Emdogain® and autogenous bone, allowed to reduce the depthof pocket (fig. 12) and the depth of the defect (fig. 13).

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Présence de tissu kératinisé

Une hauteur de gencive kératiniséeinférieure à 1mm est associée à uneaugmentation du risque et de la sé-vérité des déhiscences du lambeau(Anderegg et al., 1991).Il semble préférable de manipulerdes tissus épais pour obtenir le re-couvrement gingival et réduire ain-si le risque de complications post-opératoires (fig. 18 à 21).

Présence d’un traumatismeocclusal

Le traumatisme occlusal peut indui-re un remodelage osseux, augmen-ter une mobilité dentaire et accélé-rer la perte d’attache lors de laprésence d’une parodontite (Svan-berg et al., 1995). L’équilibration oc-clusale ou la réalisation d’une

contention ne permet pas de préve-nir ou de stabiliser une parodontite.Cependant, l’équilibration occlusa-le et la réalisation d’une contentionpeuvent être indiquées dans le casde dents mobiles afin de favoriserla régénération (Kornman et Robert-son, 2000) (fig. 22 à 25).

Microbiologie du siteà régénérer

La composition de la flore micro-bienne du défaut infra-osseux joueun rôle déterminant sur le résultatd’un traitement chirurgical de régé-nération tissulaire guidée (Heitz-May-field et al., 2006). La présence debactéries parodontopathogènes,comme certaines bactéries du com-plexe rouge et, plus particulièrement,Tanerella forsythia, influence néga-tivement la régénération des défauts

Vitalité pulpaire

Dans une étude rétrospectiveconcernant 208 défauts infra-os-seux traités par régénération tissu-laire guidée, Cortellini et Tonetti ontmis en évidence le fait que la pertede vitalité pulpaire n’altérait pas laréponse au traitement (Cortellini etTonetti, 2001). Après 1 an de cica-trisation, les dents traitées endodon-tiquement (traitement de bonne qua-lité avec absence de lésionpéri-apicale) présentaient une fer-meture radiologique du défaut simi-laire à celle des dents vivantes (res-pectivement 73 ± 26,4 % et 72,8 ±42,2%). De plus, la stabilité des tis-sus régénérés était équivalente etne présentait aucune perte d’attachesupérieure à 1mm pour chacun desdeux groupes après 5,4 ± 2,8 ansde suivi.

Fig. 14 et 15. Une patiente consulte en fin de traitement orthodontiqueà la suite de la réouverture du diastème entre 21 et 22. La 21 présenteune perte de vitalité avec suppuration sulculaire. Le sondage parodontalmet en évidence une profondeur de poche de 12 mm avec une récessiondistale de 3 mm (fig. 14). Sur la radiographie rétroalvéolaire, on observeun défaut infra-osseux passant sous l’apex de 21 (fig. 15).

Fig. 14 and 15.A patient consults for the reopening of the space between21 and 22 at the end of the orthodontic treatment. 21 present a loss ofvitality with a sulcular suppuration. The periodontal examination high-lights a pocket depth of 12 mm and a recession of 3 mm (fig. 14). On theradiography we observe an infra-bony defect affecting the apex of 21(fig. 15).

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Fig. 16 et 17.Trois mois après la réalisation d’un traitement endodontiqueet d’un détartrage-surfaçage radiculaire, on observe la disparition de lasuppuration avec une forte augmentation de la récession (fig. 16). La per-sistance d’un défaut infra-osseux trop large à une paroi après 3 mois decicatrisation contre-indique la régénération parodontale (fig. 17).

Fig. 16 and 17. Three months after an endodontic treatment and ascaling/root planing we observe the disappearance of the suppurationand a strong increase of the recession (fig. 16). The persistance of a toowide one wall infra-bony defect after 3 months of healing contraindicateany periodontal regeneration (fig. 17).

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Fig. 18 et 19. Une patiente est adressée par suite de la récidive d’abcèsparodontaux symphysaires. La dent 31 présente une perte de vitalité, uneperte d’attache importante ainsi qu’une absence de gencive kératinisée(fig. 18). La radiographie rétroalvéolaire objective un défaut infra-osseuxen mésial de 31 passant sous l’apex (fig. 19).

Fig. 18 and 19.A patient is sent after the recurrence of a periodontal abs-cess. The tooth 31 presents a loss of vitality, an important attachment-lossand an absence of keratinized gingiva (fig. 18). The retroalveolar objec-tifies a mesial infra-bony defect going under the apex of 31 (fig. 19).

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Fig. 20 et 21. Pour traiter le défaut infra-osseux, un traitement endodon-tique avec un détartrage-surfaçage radiculaire a été réalisé. Après 3 moisde cicatrisation, une greffe épithélio-conjonctive a été effectuée pourapporter une quantité suffisante de gencive kératinisée. Six mois plus tard,une régénération parodontale a été faite avec de l’Emdogain®. Lors de laréévaluation, une profondeur de poche résiduelle de 3 mm est observéeavec un parodonte sain (fig. 20). À l’examen radiographique, on observela fermeture du défaut infra-osseux (fig. 21).

Fig. 20 and 21. An endodontic treatment and a scaling/root planing wasrealized to treat the defect. After 3 months of healing, a free gingivalgraft was made to increase the height of keratinized tissue. Six monthslater, a periodontal regeneration was made with Emdogain®. At the ree-valuation a pocket depth of 3 mm is observed with a healthy periodon-tium (fig. 20). The radiographic examination objectifies the closure of theinfra-bony defect (fig. 21).

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Fig. 22 et 23. Lors de l’examen clinique, une forte mobilité associée à uneaugmentation des profondeurs de poche et pertes d’attache est obser-vée en distale de 25 (fig. 22). Des défauts infra-osseux distaux affectentles dents 24 et 25 (fig. 23).

Fig. 22 and 23.During the clinical examination, a strong mobility associa-ted to an increased pocket depth and attachment loss is observed on thedistal surface of 25 (fig. 22). Distal infra-bony defects affect teeth 24 and25 (fig. 23).

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Fig. 24 et 25. La régénération du défaut infra-osseux avec de l’Emdogain®

a été réalisée après la thérapeutique étiologique parodontale associée àune équilibration occlusale et une contention (couronnes provisoires sou-dées) (fig. 24). Après 1 an de cicatrisation, on observe la fermeture desdéfauts osseux (fig. 25).

Fig. 24 and 25.The regeneration of the infra-bony defect with Emdogain®

was realized after an initial periodontal therapy, an occlusal equilibrationand splinting (temporary crowns) (fig. 24). After 1 year of healing weobserve the closure of the defects (fig. 25).

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duction de la profondeur de poche deces dents était de 8,8 ± 3 mm. Lesdents conservées présentaient unediminution de leur mobilité.La régénération parodontale est unethérapeutique qui peut et doit êtreenvisagée même pour les dentsayant un mauvais pronostic. PourCortellini et ses collaborateurs, ellereprésente une solution de rempla-cement à l’extraction pour les dentsprésentant une lésion infra-osseu-se rejoignant ou dépassant l’apex(fig. 26 à 29).

Facteurs liésà la thérapeutiqueparodontale

L’élimination complète et régulièredes biofilms bactériens supragingi-

vaux et sous-gingivaux (au moyendu contrôle de plaque par le patientet le surfaçage radiculaire par le pro-fessionnel) reste l’aspect le plus important du traitement des défautsinfra-osseux (Lang, 2000). L’instru-mentation sous-gingivale permet desupprimer le tartre et les biofilmssous-gingivaux, créant ainsi une sur-face radiculaire lisse retardant la re-colonisation bactérienne. Cette thé-rapeutique étiologique permet deréduire la profondeur de poche et demaintenir le niveau d’attache (Alexan-der, 1969 ; Cercek et al., 1983). Lacicatrisation, qui dépend de la sévé-rité de l’inflammation et de la profon-deur de poche, permet la formationd’une nouvelle attache épithéliale surtoute la hauteur de la poche en 1 à2 semaines (Ramfjord et al., 1980).La thérapeutique étiologique reste

infra-osseux. Pour Heitz-Mayfield etson équipe, il n’existe pas de niveauacceptable d’infection avant la réa-lisation d’une régénération. L’infec-tion parodontale doit être éradiquée.

Extension du défaut à l’apexde la dent

Dans un essai clinique randomisé,Cortellini et ses collaborateurs ontévalué le traitement régénérateur delésions infra-osseuses atteignantl’apex (Cortellini et al., 2011). Après5 ans de suivi, 23 des 25 dents trai-tées par chirurgie de régénérationétaient encore présentes (92 % desurvie). Ces dents étaient fonction-nelles, en bonne santé parodontale etprésentaient des gains d’attache etosseux considérables (respectivement7,7 ±2,8mm et 8,5 ± 3,1mm). La ré-

Fig. 26 et 27. Un patient consulte car son dentiste a indiqué l’extractionde 36. Cette dent répond négativement au test au froid, est mobile, pos-sède une perte d’attache de 11 mm sur la racine distale associée à unesuppuration et une absence de gencive kératinisée (fig. 26). À l’examenradiographique, on observe une lésion parodontale passant sous l’apexde la racine distale (fig. 27).

Fig. 26 and 27. A patient consults because his dentist indicated the extra-ction of 36. This tooth respond negatively to the cold test, is mobile, pre-sent an attachment loss of 11mm of the distal root associated with a sup-puration and an absence of keratinized gingiva (fig. 26). In the radiographicexamination, we observe a periodontal lesion going under the apex ofthe distale root (fig. 27).

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Fig. 28 et 29. Le traitement parodontal a consisté en un traitement endo-dontique, un surfaçage radiculaire associé a une antibiothérapie locale,une équilibration occlusale, une contention, une greffe épithélio-conjonc-tive et, enfin, une régénération par Emdogain® plus Bio-Oss®. Six moisaprès la dernière chirurgie, l’inflammation est résolue, la récession estaugmentée et la mobilité a disparu (fig. 28). L’examen radiologique meten évidence une fermeture du défaut infra-osseux (fig. 29).

Fig. 28 and 29. The periodontal treatment consisted of an endodontictreatment, a scalling/root planing, the use of local antimicrobials, an occlu-sal equilibration, a splinting, a free gingival graft and, finally, a regene-rative procedure (Emdogain® + Bio-Oss®). Six months after the last sur-gery, the inflammation is solved, the recession is increased and the mobilitydisappeared (fig. 28). The radiological examination highlights a closureof the infra-bony defect (fig. 29).

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inchangée quelles que soient la dis-tribution et la morphologie du défautinfra-osseux (Lang, 2000).Pour Isidor et ses collaborateurs, iln’existe pas de différence significa-tive entre une thérapeutique chirur-gicale et non chirurgicale des défautsinfra-osseux (Isidor et al., 1985) (fig. 30à33). À l’inverse, Renvert et son équi-pe observent un gain d’attache su-périeur, à la suite d’une thérapeutiquechirurgicale (1,3 mm), à celui obser-vé après la thérapeutique non chirur-gicale (0,8mm) (Renvert et al., 1985).Le gain osseux est de 0,2 mm aprèsle surfaçage radiculaire contre 0,6mmaprès la chirurgie. D’un point de vueclinique, les différences ne sont pastrès importantes.

Choix de la techniquechirurgicale

Du fait d’un risque de réduction li-mitée de la profondeur de poche

après la thérapeutique étiologique,des techniques chirurgicales ont étéintégrées à la thérapeutique paro-dontale. En fonction des objectifsespérés, différentes chirurgies peu-vent être réalisées avec comme ob-jectif de recréer les conditions opti-males à l’obtention d’une réattacheou d’une nouvelle attache (Lindhe,1996). Les chirurgies résectrices etde comblement permettent d’obte-nir une réparation parodontale avecla formation d’un long épithélium dejonction. L’Académie américaine deparodontologie (AAP) définit la ré-génération comme la reconstructiond’une destruction du parodonte dansl’objectif de restaurer l’architectureet la fonction des tissus perdus oulésés. La régénération parodontalevise à reproduire les structures desoutien de la dent incluant le cé-ment, le ligament parodontal et l’osalvéolaire (Garret, 1996). La régéné-ration des défauts infra-osseux

consiste en une formation de novodu cément radiculaire ainsi que desfibres de collagène s’insérant dansla surface radiculaire préalablementexposée à la maladie parodontale.

Chirurgies résectricesLes procédures utilisées peuventêtre des chirurgies du type lambeaude Widman modifié (Ramfjord etNissle, 1974), lambeau de Kirklandmodifié (Smith et al., 1980), lambeaudéplacé apicalement ou ENAP (exi-cisional new attachment procedure)(Yukna, 1978). Ces chirurgies visentà réaliser une exérèse tissulaire et àadapter le lambeau aux surfaces ra-diculaires dans une position prochede sa position d’origine. Pendant denombreuses années, les défauts in-fra-osseux ont été traités par réali-sation d’une ostéctomie/ostéoplas-tie afin de réduire la composanteinfra-osseuse et retrouver une ar-chitecture positive.


Fig. 30 à 33. Cette 37 présente un défaut infra-osseux passant sous l’apex et responsable de la mobilité axiale (fig. 30). Le traitement parodontal aconsisté en un détartrage-surfaçage radiculaire tous les 15 jours avec une irrigation sous-gingivale d’antiseptique pendant 3 mois. À la fin du traite-ment, on observe une légère fermeture de la lésion (fig. 31). Le patient est ensuite placé en thérapeutique parodontale de soutien avec une réinstru-mentation tous les 3 mois. Après 1 et 2 ans de cicatrisation, on observe la fermeture progressive de la composante infra-osseuse du défaut (fig. 32 et33).

Fig. 30 to 33. This tooth presents an infra-osseous defect going under the apex responsible of an axial mobility (fig. 30). The periodontal treatmentconsists of a scaling/root planing every 15 days with a sub-gingival irrigation of antiseptic during 3 months. At the end of the treatment we observe alight closure of the lesion (fig. 31). The patient is placed in a supportive periodontal therapy and re-instrumented every 3 months. After 1 and 2 yearsof healing, we observe the progressive closure of the defect (fig. 32 and 33).

30 31 32 33


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fet, indispensable d’adapter la stra-tégie de régénération et l’approchechirurgicale en fonction de la situa-tion clinique (Cortellini et Tonetti,2005).Lors d’un essai clinique randomisécomprenant 40 défauts non auto-portants (défauts infra-osseux à uneparoi sur 80 % de leur hauteur) surdes dents monoradiculées, la régé-nération tissulaire guidée avec unemembrane non résorbable renfor-cée en titane donne une réductionde la profondeur de poche signifi-cativement plus importante que larégénération par utilisation d’Emdo-gain® (respectivement 4,1 ± 1,4 mmet 2,4 ± 2,2 mm avec p < 0,001). Ungain d’attache supérieur à 4mm estobservé pour 79,2 % des sites trai-tés par régénération tissulaire gui-dée contre 11,3 % des sites traitéspar Emdogain® (p = 0,01) (Sicilianoet al., 2011).

Dessin du lambeau

Différentes approches chirurgicalesdes espaces interproximaux ont étédécrites avec des résultats théra-peutiques différents. La conserva-tion des papilles interdentaires dansles lambeaux permet, en fin de chi-rurgie, un recouvrement completdu défaut infra-osseux, ce qui limi-te l’exposition de la membrane et/oudu matériau de comblement et ré-duit la contamination du site opé-ratoire. Le lambeau de préserva-tion de papille ainsi que leslambeaux modifiés et simplifiés depréservation de papille permettentde réduire les complications post-opératoires et d’améliorer la régé-nération parodontale (Cortelliniet al., 1995a, 1995b, 1995c, 1996,1999).

Contamination du siteopératoire

L’exposition de la membrane est lacomplication majeure de la régéné-ration tissulaire guidée et affecte de70 à 80 % des chirurgies (De Sanc-tis et al., 1996). Les membranes ex-posées à l’environnement buccalprésentent une contamination bac-térienne responsable d’un moindregain d’attache (Nowzari et al., 1995).Il est indispensable de maintenir lamembrane enfouie ainsi que la fer-meture du site opératoire pour ob-tenir les meilleurs résultats. L’ad-jonction d’une antibiothérapiesystémique après une chirurgie derégénération tissulaire guidée amé-liore le gain d’attache horizontaleainsi que la densité osseuse et ré-duit la surinfection du site opératoi-re (Mombelli et al., 1996).

Expérience du chirurgien

La gestion des tissus mous, la ma-nipulation de la membrane, l’appré-hension de l’apport vasculaire et laréalisation des sutures sont autantde paramètres ayant une influencemajeure sur les résultats de la régé-nération parodontale (Tonetti et al.,2002). L’expérience et la dextéritédu chirurgien affectent les résultatsde la thérapeutique régénératrice(Tonetti et al., 1998).Dans une étude multicentrique ran-domisée, Tonetti et son équipe ontévalué l’influence de nombreux fac-teurs sur les résultats de la régéné-ration parodontale par Emdogain®

(Tonetti et al., 2002). Une analysepar régression logistique a mis enévidence une influence significativedu chirurgien sur le résultat obtenu(p = 0,000 1). Une différence de 2,6

Chirurgies de comblementLe comblement d’un défaut infra-osseux peut être réalisé avec diffé-rents matériaux. Les principaux ma-tériaux utilisés sont l’os autogène,les xénogreffes d’origine bovine (Bio-Oss®), le verre bioactif, l’hydroxy-apatite et le phosphate tricalcique(Trombelli et al., 2002). De manièregénérale, le comblement des dé-fauts infra-osseux ne permet pasd’obtenir une régénération mais uneréparation. En effet, on observe laformation d’un long épithélium dejonction s’interposant entre le ma-tériau et la surface radiculaire ins-trumentée jusqu’au fond du défaut(Caton et al., 1980 ; Bowers et al.,1989). De façon concomitante, onobserve fréquemment une forma-tion osseuse dans la portion infra-osseuse du défaut (Caton et Zan-der, 1976). Alors que le gaind’attache clinique représente un desobjectifs de la cicatrisation d’une lé-sion parodontale, le comblement dudéfaut infra-osseux doit être objec-tivé par une radiographie à la suitede la thérapeutique. Dans cette si-tuation, le sondage ne reflète pas leniveau histologique de l’attacheconjonctive.

Chirurgies régénératricesDans une méta-analyse d’essais cli-niques randomisés (constituant leplus haut niveau de preuve scienti-fique), Esposito et son équipe ontobservé une amélioration significa-tive des gains d’attache et osseuxlors de la régénération des défautsinfra-osseux par rapport aux lam-beaux d’assainissement (Espositoet al., 2009). Cependant, les diffé-rentes modalités thérapeutiques derégénération ne donnent pas desrésultats équivalents. Il est, en ef-


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± 0,6 mm de gain d’attache est ob-servée entre le meilleur et le moinsbon des chirurgiens. L’utilisationd’Emdogain®, supposée simplifier laprocédure de régénération, ne per-met pas d’éliminer ni même de ré-duire l’influence du chirurgien sur lerésultat de la régénération.Dans une étude similaire visant àcomparer la régénération tissulaireguidée à l’Emdogain®, Sanz et sescollaborateurs ont observé une in-fluence significative du chirurgien surle gain d’attache (p = 0,002 1). Ungain d’attache supplémentaire de2,6mm a été obtenu pour le meilleurdes chirurgiens par rapport au moinsperformant (Sanz et al., 2004). Bienqu’aucune différence de gain d’at-tache n’ait été observée entre régé-nération tissulaire guidée et Emdo-gain®, plus de complications sontsurvenues lors de l’utilisation desmembranes. En effet, 100 % desmembranes se sont exposées aucours de la cicatrisation (p < 0,000 1).Seules 6 % des chirurgies par

Emdogain® ont présenté des com-plications. L’absence de contamina-tion du site opératoire a été asso-ciée à 0,85 mm de gain d’attachesupplémentaire. À indications équi-valentes, il est préférable de réaliserla thérapeutique ayant le plus faiblerisque de complications (Needlemanet al., 2006).

Conclusion

Les défauts infra-osseux ont long-temps été considérés comme undéfi clinique. En effet, de nombreuxpraticiens considèrent, trop souventà tort, que ces lésions sont de mau-vais pronostic ou de pronostic ré-servé. Avec l’apparition de l’implan-tologie, la thérapeutique parodontaleet, plus particulièrement, la régéné-ration des défauts infra-osseux ontde moins en moins les faveurs deschirurgiens-dentistes.Cependant, tout au long de cette re-vue de la littérature médicale, nous

avons observé que de nombreux fac-teurs affectent le potentiel de cicatri-sation des défauts infra-osseux. Lescaractéristiques anatomiques du dé-faut, bien qu’ayant une influence surle résultat des thérapeutiques paro-dontales, ne sont pas les seuls para-mètres permettant d’évaluer le pro-nostic de conservation de la dentatteinte. La régénération parodontaledoit être envisagée pour les dents ayantun défaut infra-osseux car elle repré-sente une solution de remplacementfiable et raisonnable à l’extraction.Actuellement, les limites de la régé-nération des défauts infra-osseuxsont mal connues. En l’absence denotion de sévérité critique des lé-sions infra-osseuses connue à cejour (régénération tissulaire guidéeet régénération induite), une théra-peutique conservatrice doit être en-visagée en première intention. Cen’est qu’en l’absence d’améliora-tion des paramètres cliniques quel’indication d’extraction pourra êtreretenue. o


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Congrès national 2013 de la SFPIO à DeauvillePrix JPIO du meilleur poster

Samedi 9 juin s’est déroulée la séance Poster du congrès national de la SFPIO. Une quinzaine de candidats ont concouruet présenté le sujet de leur recherche. Le jury composé de Patrick Boulange, Hervé Boutigny et Yves Reingewirtz a remisle premier prix au Dr Sihame Chemlali, professeur assistante au service de parodontologie de la Faculté de médecinedentaire de Casablanca. La lauréate a traité de « la parodontie et la prescription antibiotique au Maroc » ; une vaste étudeépidémiologique lui a permis de mettre en évidence l’écart important existant entre les recommandations faites auxdentistes au niveau des prescriptions antibiotiques et leur faible suivi en pratique quotidienne. Le second prix a été remisau Dr Victor Anadon, étudiant en deuxième année au DU de parodontologie du service de parodontologie de la Faculté dechirurgie dentaire de Strasbourg. Son travail intitulé « la préservation osseuse post-extractionnelle : une revue de littérature »passe en revue les influences respectives des greffes punch, selon l’approche de Jung (2004) ou de Stimmelmayr (2010)avec ou sans utilisation de biomatériau. Les deux lauréats ont reçu un abonnement d’un an au JPIO et l’ouvrage d’AlainBorghetti et Virginie Monnet-Corti, must de la chirurgie plastique parodontale, a été offert au Dr Chemlali.

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Cochez la bonne réponse. Lesdéfauts infra-osseux sont des défauts parodontaux dont le traitement :a) q est simple, prédictible et ne nécessite aucune précaution particulièreb) q est inutile car la perte dentaire est inéluctablec) q est complexe et doit être adapté à la situation clinique

Cochez la bonne réponse. Le traitement des défauts infra-osseux est influencé :a) q uniquement par l’anatomie du défaut et ne nécessite aucune adaptation de la thérapeutique chirurgicaleb) q par le patient, le défaut parodontal, la thérapeutique chirurgicalec) q par l’état endodontique de la dent considérée

Lésions infra-osseuses sévères, jusqu’où conserver · Journal de Parodontologie &...

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