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CAS CLINIQUE

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PAI ou pas ? (Projet d’Accueil Individualisé)

Réalisé par Le Dr Jean-François Fontaine

Allergologue, Praticien attaché à l’hôpital de Reims

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Algorithme de prise en charge d’une allergie alimentaire

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Jules 6 ans et ses parents viennent d’arriver dans la région, et vous consultent pour le renouvellement d’un Projet d’Accueil Individualisé (PAI) à l’occasion de son entrée au CP. Il est en effet allergique à la tomate et à la noix de cajou, et une éviction complète de la tomate, des fruits à coque et de l’arachide est suivie depuis deux ans. Compte tenu des difficultés que cela pose en restauration collective ses parents apportaient des paniers repas à l’école maternelle.

Jules, 6 ans

SITUATION

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Cas clinique : PAI ou pas? • Jules 6 ans, et ses parents vous consultent pour le

renouvellement d’un PAI à l’occasion de son entrée en CP.

• Il est allergique à la tomate et à la noix de cajou • Une éviction complète de la tomate, des fruits à coque et

de l’arachide est suivie depuis deux ans

Question n°1 : que recherchez-vous ou précisez-vous à l’anamnèse ?

1. La nature des symptômes ayant conduit au diagnostic d’allergie

2. La gravité de l’incident ayant conduit au diagnostic d’allergie

3. La nature du bilan (explorations allergologiques) effectué

4. La composition de la trousse d’urgence dont disposent les parents

5. Rien : il suffit de renouveler le PAI puisque le diagnostic a été posé

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Les bonnes réponses en rouge :

1. La nature des symptômes ayant conduit au diagnostic d’allergie

2. La gravité de l’incident ayant conduit au diagnostic d’allergie

3. La nature du bilan effectué

4. La composition de la trousse d’urgence dont disposent les parents

5. Rien : il suffit de renouveler le PAI puisque le diagnostic a été posé





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Commentaires question n°1 :





Il est important de préciser :

1. Les symptômes ayant conduit au diagnostic d’allergie alimentaire pour s’assurer qu’ils sont bien évocateurs d’une hypersensibilité IgE médiée immunoallergique,

2. La sévérité du ou des incident(s) correspondants pour adapter la conduite à tenir,

3. Mais aussi de colliger les résultats des explorations allergologiques pour le diagnostic et la prise en charge

4. Ainsi, la composition de la trousse d’urgence est adaptée à la sévérité de l’allergie et à l’allergène en cause, avec un stylo auto-injecteur d’adrénaline : (1) en cas d’allergie alimentaire sévère (antécédent de choc anaphylactique) (2) si l’aliment est considéré à haut risque allergénique (comme c’est par exemple le cas pour l’arachide ou les fruits à coque) ou encore si le seuil de réaction est bas (3 ) et/ou s’il existe un asthme associé ou plus exceptionnellement une mastocytose

Presenter

Presentation Notes

J’ai retiré le rouge du texte, qui désignait les mots ajoutés par Jocelyne. J’ai égaleent remplacé le : par , avant « un stylo auto-injecteur ».


Suite du cas :

Jules avait présenté un érythème péribuccal après consommation de tomate crue, puis à deux reprises une urticaire généralisée sans signes systémiques associés dans les suites de repas comprenant de la sauce tomate. Ses parents avaient donc conclu à une allergie alimentaire à la tomate, et mis en place une éviction complète avec une bonne efficacité puisque la symptomatologie n’a pas récidivé par la suite.






Question n°2 : Qu’en pensez-vous?

1. La survenue de tels symptômes à plusieurs reprises après consommation de tomate permet à elle seule de porter le diagnostic d’allergie

2. Un bilan allergologique est indiqué

3. L’éviction complète de la tomate conduira sans doute la cantine de l’école à imposer un accueil avec apport de paniers repas

4. Aucune de ces propositions n’est exacte





Presenter

Presentation Notes

Autres ?



1. La survenue de tels symptômes à plusieurs reprises après consommation de tomate permet à elle seule de porter le diagnostic d’allergie

2. Un bilan allergologique est indiqué

3. L’éviction complète de la tomate conduira sans doute la cantine de l’école à imposer un accueil avec apport de paniers repas

4. Aucune de ces propositions n’est exacte





Presenter

Presentation Notes

Autres ?


La survenue d’un érythème péribuccal après ingestion de tomate crue peut relever d’une « fausse allergie alimentaire » par histamino-libération non spécifique et/ou surcharge en amines biogènes. Dans ce cas il ne s’agit pas d’une réaction immuno-allergique et l’aliment peut souvent être repris par la suite sans incident. L’allergie vraie à la tomate est rare. Un bilan allergologique est nécessaire pour distinguer ces deux types d’hypersensibilité et les résultats en seront d’autant plus importants que l’éviction complète de la tomate à la cantine sera probablement impossible puisqu’elle entre dans la composition de nombreux plats cuisinés ou sauces. Pour Jules, l’école a d’ailleurs demandé à ses parents d’apporter un panier repas.

Commentaires question n°2 :






La suspicion d’allergie à la noix de cajou est plus récente : Jules a présenté voici six mois une urticaire généralisée avec œdème du visage, toux et gêne respiratoire dans la minute qui a suivi l’ingestion d’une noix de cajou. Une éviction de tous les fruits à coque mais aussi de l’arachide, y compris sous forme de traces, a été préconisée bien que Jules semble en consommer sans incident Un certificat mentionnant l’existence d’une allergie évidente à la tomate, mais aussi aux fruits à coque, a été rédigé par le précédent médecin traitant.

Suite du cas :






Question n°3 : Qu’en pensez-vous?

1. Il faut exclure toute consommation de noix de cajou

2. Il faut exclure toute consommation d’arachide

3. Il faut exclure toute consommation de pistache

4. Il faut exclure toute consommation de noisette





Presenter

Presentation Notes

J’ai supprimé la question et la réponse 5 (bilan allergologique) car le bilan était déjà préconisé précédemment.



1. Il faut exclure toute consommation de noix de cajou

2. Il faut exclure toute consommation d’arachide

3. Il faut exclure toute consommation de pistache

4. Il faut exclure toute consommation de noisette





Presenter

Presentation Notes


Avec l’apparition immédiate d’une urticaire généralisée et d’un angio-oedème le diagnostic d’allergie à la noix de cajou est pratiquement certain. Les réactions croisées avec la pistache étant quasi-systématiques il convient non seulement d’exclure toute consommation de noix de cajou mais aussi celle de pistache dans l’immédiat. Par contre, il n’y a pas forcément d’allergie croisée avec les autres fruits à coque (noisette, noix de Pécan, etc …) ou les légumineuses (arachide), que Jules semble consommer sans incident : leur éviction n’est donc pas systématiquement nécessaire et sera éventuellement discutée au vu des résultats du bilan allergologique.

Commentaires question N°3 :





Presenter

Presentation Notes

Pour éviter les difficultés d’interprétation j’ai remplacé la phrase concernant les fruits à coque et légumineuses par « leur éviction n’est donc pas systématiquement nécessaire et sera éventuellement discutée au vu des résultats du bilan allergologique »


En résumé, Jules présente une allergie très probable à la noix de cajou et une intolérance supposée à la tomate. L’école ne veut pas l’accepter à la cantine sans panier repas. Il a rendez-vous avec l’allergologue dans un mois et ses parents souhaitent qu’un PAI soit mis en place à l’école

Suite du cas :






Question n°4 : Que faites-vous?





1. Vous prescrivez un Trophatop enfant

2. Vous prescrivez une recherche d’IgE sériques spécifiques de la noix de cajou

3. Vous prescrivez une recherche d’IgE sériques spécifiques de la tomate

4. Vous dites aux parents que c’est au médecin scolaire de prescrire le régime

5. Vous remettez aux parents un protocole et/ou une ordonnance mentionnant les médicaments nécessaires en cas d’incident, leurs posologies et leurs circonstances de prise

Presenter

Presentation Notes



1. Vous prescrivez un Trophatop enfant

2. Vous prescrivez une recherche d’IgE sériques spécifiques de la noix de cajou

3. Vous prescrivez une recherche d’IgE sériques spécifiques de la tomate

4. Vous dites aux parents que c’est au médecin scolaire de prescrire le régime

5. Vous remettez aux parents un protocole et/ou une ordonnance mentionnant les médicaments nécessaires en cas d’incident, leurs posologies et leurs circonstances de prise





Presenter

Presentation Notes

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Sur le plan diagnostic le test Trophatop ne sera pas pertinent puisqu’il ne comprend ni la tomate ni la noix de cajou. Par contre dans la mesure où, dans les deux cas, l’aliment suspect était consommé isolément et la réaction était d’apparition rapide, on peut demander directement une recherche d’IgE sériques spécifiques pour avancer dans les investigations (voir algorithme décisionnel). En attendant les résultats il est légitime de mettre en place un PAI : ce document est établi à la demande des parents. Il est rédigé par le médecin de l’Education Nationale selon les indications fournies par le médecin traitant et/ou le médecin allergologue quant à la nature de l’allergie, à sa gravité potentielle, et au traitement qui devra être administré en cas d’incident. Il faut donc remettre aux parents un compte rendu faisant mention du diagnostic et des résultats d’examen, les préconisations en termes de régime alimentaire, et le double de l’ordonnance de la trousse d’urgence avec indications quant aux signes d’appels conduisant à utiliser chaque médicament et à leur posologie.

Commentaires question N°4, Partie 1 :





Presenter

Presentation Notes

Je propose de mettre en gras ce que le médecin doit fournir pour la rédaction d’un PAI.

http://www.diagnosticallergie.fr/Global/fr/AlgorithmeAllergie/Algorithme_symptomes_alimentaires_DiagnosticAllergie.pdf


En fonction de ces éléments, le médecin de l’Education Nationale voit avec l’école et le service de restauration scolaire s’ils peuvent assurer l’éviction effective des aliments concernés, ou si l’enfant ne peut être admis à la cantine qu’avec un panier repas confectionné par la famille : les situations diffèrent en fonction des allergènes, plus ou moins évitables, et des structures. Il valide ensuite le PAI, informe les personnels et les forme à la reconnaissance des signes cliniques d’allergie alimentaire, à la prise en charge des réactions d’hypersensibilité et notamment à l’utilisation de la trousse d’urgence. Dans l’intérêt de l’enfant il est donc impératif que le diagnostic soit établi de façon sûre et que les conditions de prise en charge soient clairement détaillées. Dans le cas présent la suspicion d’« allergie à la tomate » a conduit la cantine à n’admettre Jules qu’avec des paniers repas car elle ne pouvait pas garantir une éviction de cet ingrédient très fréquemment utilisé. La mention non documentée et non détaillée d’une « éviction des fruits à coque » était également de nature à l’écarter du service de restauration collective.

Commentaires question N°4, Partie 2 :






Les résultats du bilan biologique que vous avez demandé sont les suivants :

- IgE spécifiques tomate : < 0,10 kUA/l - IgE spécifiques noix de cajou : 25,70 kUA/l

Ils n’ont pas infirmé à eux seuls le diagnostic d’allergie à la tomate mais vous ont permis de rassurer un peu ses parents sur ce point. Par contre ils ont confirmé la très forte suspicion clinique d’allergie à la noix de cajou. Les tests cutanés et le test de réintroduction de la tomate effectués par l’allergologue ont prouvé l’absence d’allergie vraie à la tomate d’une part, et l’existence d’une sensibilisation à la pistache associée à l’allergie à la noix de cajou. L’absence de réaction croisée avec les autres fruits à coque et les légumineuses, dont l’arachide, a également été documentée. Jules peut consommer les sauces tomates, mais sous réserve de vérifier au préalable leur composition car certaines peuvent contenir de la noix de cajou ! Il a donc pu être admis à la cantine avec un régime d’éviction portant uniquement sur la noix de cajou et la pistache, facilement évitables dans son établissement.

Conclusion





Presenter

Presentation Notes

J’ai remanié la phrase « Jules peut consommer les sauces tomates, mais sous réserve de vérifier au préalable leur composition car certaines peuvent contenir de la noix de cajou ! » et ai écrit « Il » au lieu de « Jules » dans la dernière.

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L’allergie à la noix de cajou est souvent responsable de manifestations systémiques potentiellement sévères, et Jules a d’ailleurs présenté un angio-œdème après ingestion. La trousse d’urgence doit comprendre deux stylos auto-injecteurs d’adrénaline. Cette allergie à la noix de cajou justifie, bien plus que l’hypothétique allergie à la tomate, la mise en place d’un PAI : ce protocole est essentiellement indiqué lorsqu’une pathologie potentiellement sévère peut nécessiter le recours à un traitement d’urgence en milieu scolaire, dans l’attente des secours.

!





Presenter

Presentation Notes

J’ai supprimé le « DOIT » rouge car je crois que la couleur avait été ajoutée par Jocelyne simplement pour souligner ses modifications et ai finalement mis toute la phrase en rouge pour souligner l’importance de la prescription de deux stylos. J’ai modifié la dernière phrase en écrivant « ce protocole est essentiellement indiqué lorsqu’une pathologie » pour éviter d’employer deux fois le verbe « justifier »

http://www.diagnosticallergie.fr/accueil

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