Demi vie courte8 à 10 heures

Principe actif produit dosage posologie coût journalier moyenne (2000)

Acenocoumarol Sintrom 4 mg cp 1 à 8 mg 0.0175 E Minisintrom 1 mg cp par jour 0.0695 E

Phénindione Pindione 50 mg 25 à 150 0.034 E mg par jour

Demi vie longue24 à 45 heures

Principe actif produit dosage posologie coût journalier moyenne (2000)

Tioclomarol Apegmone 4 mg 1 à 8 mg 0.023 E

Fluindione Previscan 20 mg 20 à 40 mg 0.1203 E

Warfarine Coumadine 2 et 5 1 à 10 mg 0.0156 E mg

Règles de prescription des AVK

1/ Ce traitement est potentiellement dangereux.

2/ Le bénéfice est démontré à l ’échelle de populations mais le rapport bénéfice / risque est individuel.

3/ La prescription d ’un AVK suppose d ’informer et d ’éduquer le patient.

4/ Possibilité d ’inter actions médicamenteuses.

5/ Il faut savoir arrêter ou ne pas prescrire un AVK

6/ Contrôle clinique et biologique par l ’INR

Principales indications

Prothèses valvulaires mécaniques (anticoagulation adaptéeau type de prothèse et au risque individuel)- mitrales INR entre 3 et 4,5- aortiques anciennes : idem- aortiques récentes: entre 2 et 3- bioprothèses, variable selon les équipes (le plus souvent pas d’AVK)

embolie pulmonaire et TVP- INR cible entre 2 et 3- la durée d ’anticoagulation varie (6 vs 3 mois)

Arythmies atriales- INR cible de 2 à 3- pas de différence de niveau d’anticoagulation entre fibrillation et flutter (risque identique de complications emboliques)

Relais Héparine AVK (situation fréquente):- Le principe est un chevauchement des traitements jusqu’à 2 INR à 24h d’intervalle en zone thérapeutique- En cas de relais avec HBPM, seul l’INR est mesuré- En cas d ’héparine non fractionnée, le TCA est également surveillé

Surveillance biologique: l’INR (International normalised ratio) Le temps de Quick mesure la diminution des facteurs vitamine K dépendants. Il utilise un réactif qui est variable d’un lot et d’un labo à l’autre. L ’INR corrige cette variabilité.Seul l’INR doit être utilisé pour surveiller un traitement AVK.L ’INR cible doit être déterminé au début du traitement. Les résultats de l ’INR doivent être inscrits (+++) sur un carnet d ’anticoagulation.

Surveillance du traitement

- 1er INR à J2 (Sintrom) ou J3 (Préviscan) éventuelle hypersensibilité (INR>2)

- 2ème INR à 48 heurs appréciation de l ’efficacité anticoagulante

- contrôles ultérieurs tous les 4 à 8 jours quand stabilité obtenue, sur les deux premières semaines puis espacement des INR - toute modification de dose nécessite un contrôle dans les 4 jours- toute modification ou suppression d'un traitement, toute introduction de nouveau médicament contrôles plus rapprochés de l'INR. Attention à automédication

cas particuliers: Coumadine (+++ utilisée dans les pays anglo saxons) mais effet très retardé et difficulté initiale ou aux changements de dose

Sintrom en théorie deux prises quotidiennes (recommandations SFC)

EFFETS SECONDAIRES HEMORRAGIQUES

Gravité variable / surdosage, complication iatrogène ourévélation d’une lésion organique.Hémorragies mortelles de 0,25% à 0,8% par an

graves de 1,1% à 4,9% par an

INR > 5, témoin d’un risquehémorragique excessif quelleque soit l’indication

Risque hémorragique/INR

CAT en cas d’accident des AVK /- la gravité du syndrome hémorragique- l’indication du traitement anticoagulant

Les principales manifestations hemorragiques:

Mineures - épistaxis-gingivorragie-ecchymoses-hématuries-ménorragies

Majeures - régions sous cutanées ou musculaires (hématomes des grands droits)- péri viscérales péri rénales ou intramurales digestives- sphère neuro- encéphalique : hématome sous dural, intracérébral ou méningé

Accidents majeurs souvent favorisés par : * facteurs favorisants traumatiques (chir, IM, ponction viscérale, extraction dent)* terrain (OH, âge, HTA, AVC, ulcères, I Rénale ou Hépatique)* interactions médicamenteuses ou alimentaires

La base du traitement des complications CIRCONSTANCES CAT

INR<5pas de saignement

- Sauter la prochaine prise d’AVK- Réduire la dose, sous contrôle des INRsuivants- Rechercher la cause éventuelle dudéséquilibre

INR 5 à 9,pas de saignement ousaignement minime

- Arrêter les prises d’AVK- Administrer 1 mg de vit K1 per os- INR quotidiens- Reprendre l’AVK à dose plus faiblelorsque l’INR se rapproche de la zonethérapeutique- Ajustement de cette dose sous contrôledes INR suivants- Rechercher la cause éventuelle dudéséquilibre

INR > 9,pas de saignement,bonne compréhensiondes consignes par lepatient ou l’entourage

- Arrêter les prises d’AVK- Administrer 3 mg de vit K1 per os ou 1mg en IV lente (risque de chocanaphylactique)

Attention à l’utilisation vit K résistance aux AVK (# 10 jours)

Utilisation de la vit K syndrome hémorragique grave

INR > 9,pas de saignement,bonne compréhension des consignes par lepatient ou l’entourage

- INR six heures après- Renouveler la vit K1 si l’INR n’a passuffisamment diminué- Reprendre l’AVK à plus faible doselorsque l’INR se rapproche de la zonethérapeutique- Ajustement de cette dose sous contrôledes INR suivants- Rechercher la cause éventuelle dudéséquilibre

INR > 9,hémorragies même minimesou doute sur la capacité à suivre lesconsignes

- idem ci-dessus + hospitalisation

INR > 20,et/ou saignement majeur

- Hospitalisation- Arrêter les prises d'AVK- Vit K 10 mg en perfusion IV lente (risquede choc anaphylactique)- Kaskadil®® (30 U/kg en équivalentfacteur IX)- Vit K1 selon l’INR 6 heures après- Réduire la dose d’AVK sous contrôle desINR suivants et rechercher la causeéventuelle du déséquilibre