Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 AUTO-SURVEILLANCE ACOA Auto-surveillance de...
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Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 AUTO-SURVEILLANCE ACOA Auto-surveillance de l’anticoagulation orale par les AVK (ACOA)
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Philippe de MoerlooseGEHT Lille septembre 2007
AUTO-SURVEILLANCE ACOA
Auto-surveillance de l’anticoagulation orale par les AVK (ACOA)
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MEpidémiologie
Philippe de MoerlooseGEHT Lille septembre 2007
> 1,0 % de la population française est sous AVK
Pays occidentaux : AVK 2% d’hémorragies majeures/an
Nombre d’hospitalisations par an en France pour accidents
hémorragiques dus aux AVK : 17.000, 1er rang des accidents
iatrogènes.
Les patients des études ne sont que 60-70% du temps environ dans l’intervalle thérapeutique
complications thrombotiques et hémorragiquesAU
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MComment améliorer la situation ?
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QdV = qualité de vie
↑ % d’INR dans l’intervalle thérapeutique ↓ complications, ↓ coûts, ↑ QdV
Structure spécialisée Autocontrôle
Auto-mesure Auto-surveillance
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MAppareils d’auto-mesure
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CoaguChek® S
Détection électrochimique
Thromboplastine recombinante humaine
ISI ~ 1,0
Détection réflectométrique
Thromboplastine de cerveau de lapin
ISI ~ 1,8
INRatio® (HemoSense)Protime® (ITC)
CoaguChek® XS
Uniquement pour patients sous AVK
i-stat® (Abbott)
TP / INRDifférentes cartouches
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MExemples de résultats
d’auto-surveillance
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Evolution de l’INR capillaire (CoaguChek® S)
Janv. 2006Mars 2006
Waldvogel et al. Thromb Haemost 2006;96:688
Mai 2006 Juin 20060.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
INR
Plasmatique CoaguChek XS
Evolution INR plasmatique / CoaguChek® XS
Waldvogel et al. Thromb Haemost 2006;96:688
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• Traitement anticoagulant > 3 mois
• Ceux qui le souhaitent, sont « motivés »
• Ceux qui voyagent souvent
• Ceux qui nécessitent des contrôles fréquents
• Ceux qui sont difficiles à piquer
• Problèmes de déplacement ou d’éloignement d’un médecin
• Bonne compréhension + aptitude technique
• Qui ont une bonne adhésion au traitementAU
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Pour quels patients ?
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Ansell JE et al. Arch Intern Med 1995;155:2185. 2153 TP de 20 patients pratiquant l’auto-gestion de l’anticoagulation orale comparés à 1608 TP de 20 patients contrôles matchés
Suivi > 3 ans
Résultats
Changements de doses : 11,5 en moyenne dans le groupe auto-gestion vs 22,7 dans le groupe contrôle (p<0.001)
TP dans l’intervalle thérapeutique : 88,6% (IC 95% 87.2-89.9) dans le groupe auto-gestion vs 68% (IC 95% 65,7-70,3) (p<0.001)
Conclusion Les patients pratiquant l’auto-gestion de l’anticoagulation orale obtiennent
une efficacité thérapeutique aussi bonne, si ce n’est meilleure, que ceux pris en charge en milieu spécialisé.
* auto-surveillance et auto-ajustement des doses d’anti-coagulants oraux
Résultats d’études : Etudes à long terme
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Koertke H et al. Ann Thorac Surg 2007;83:24.
488 patients pratiquant l’auto-gestion* de l’anticoagulation orale vs 442 patients contrôle
Patients avec valves mécaniques Suivi 12 ans
Résultats (en ITT)
Survie à 10 ans : 84,5 % dans le groupe auto-gestion vs 76,1 % dans le groupe contrôle
Conclusion La survie des patients pratiquant l’auto-gestion de l’anticoagulation orale
a été augmentée de 23% par rapport au groupe contrôle.
* auto-surveillance et auto-ajustement des doses d’anti-coagulants oraux ITT : intention de traiter
Résultats d’études Etudes à long terme
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Sawicki PT et al. JAMA 1999;281:145-50. Patients recevant une anticoagulation orale au long cours (valves, FA) 90 patients en autogestion et recevant un enseignement structuré (3 séances de 90 minutes sur 3 semaines) vs 89 patients recevant un enseignement habituel suivis par leur médecin traitant Suivi 6 mois
Résultats Pas de différence significative dans les complications A 6 mois, 53 % des INR dans l’intervalle thérapeutique (33,7 < et 13,3 >)
dans le groupe en autogestion vs 43,2% (48,2% <, 8,6% >) pour le groupe contrôle
Meilleurs scores aux questionnaires de qualité de vie vs contrôles
Conclusion L’auto-gestion de l’anticoagulation orale s’accompagne d’une amélioration du
contrôle de l’anticoagulation et de la qualité de vie.
Résultats d’étudesIntérêt d’un programme d’éducation du patient
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Heneghan C et al. Lancet 2006;367:404-11. Sélection de 14 études randomisées* évaluant l’autogestion** d’un traitement anticoagulant oral vs la gestion standard. N = 3049 patients.
Méta-analyseRésultats sur les complications
Résultats
Chez les patients auto-gérant leur traitement anticoagulant oral :
• 45 % de réduction des événements thromboemboliques [odds ratio 0.45 (IC 95% 0.30-0.68)]
• 65 % de réduction des hémorragies majeures[odds ratio 0.65 (IC 95% 0.42-0.99)]
* UK : 4, Allemagne : 4, Hollande : 2, USA : 2, Canada : 1, Espagne : 1 ** auto-surveillance et auto-ajustement des doses d’anti-coagulants oraux
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A Regier DA et al. CMAJ 2006;174:1847-52.
Analyse sur le modèle de Markov chez des patients avec valves ou FA Périodes de 5 ans Autogestion vs suivi par médecins
Etude coût / efficacité
Résultats
PériodeEvénements évités pour 100 patients Coût moyen ICER*
Thromboses majeures
Hémorragies majeures
1 an 0,72 0,17 1420 236 667
5 ans 3,5 0,79 989 14 129
10 ans 5,7 4,1 599 2995
* Ratio coût/efficacité incrémental
ConclusionL’autogestion d’un traitement anticoagulant oral est une stratégie rentable.
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Etat des lieux en Europe
Patients pratiquant l’auto-mesure
et l’auto-surveillance
Hollande : 6000
Autriche : 3000
Angleterre : 3000
Espagne : 3000
Suisse : 900 (~ 70 nouveaux/an)
Nombre de patients éduqués/an en Allemagne
En 2007 : > 130 000 patients
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2 8403 892
6 229
10 495
14 00015 200
17 50013 556
10 82810 389
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Etat des lieuxEt en France ?
Pas de dispositif d'auto-surveillance commercialisé en France.
L'AFSSAPS reconnaît cependant leur intérêt.
La Société Française de Cardiologie Pédiatrique et le GEHT travaillent à obtenir le remboursement de ces dispositifs pour les enfants sous anticoagulation orale à long terme
Mais l'adaptation de la posologie sera faite par le médecin et non par la famille…
Des études au niveau national devraient faciliter la commercialisation et le remboursement pour les adultes.
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Conclusion
L’auto-mesure ou l’auto-surveillance améliore le contrôle des INR, diminuent les complications, entraînent une meilleure qualité de vie et s’avère coût-efficace.
Une sélection des patients est nécessaire, mais il ne faut pas écarter les patients difficiles à anticoaguler de manière stable
