6ème congrès national de la SAMEVHilton 23 -25 avril 2015

Les AVK : est-ce la fin?AVK

R. Guermaz

ACO = 1 seule classe pharmacologique

Algérie: 1 seul AVK, 1 seul dosage

Rivaroxaban 10mg : prévention chirurgie orthopédique

1940 1950 1980

HNF AVK HBPM

2008

AOD

Acénocoumarol

Durée de vie 8h

Temps normalisation coagulation

2 à3j

Dose/cp 4mg

posologie 2 à8mg

DabigatranRivaroxabanApixaban…

Evolution annuelle des ventes desAOD et des AVK AOD AVK

( données ANSM)

Latence 3 -5j

Marge thérapeutique étroite

Interactions avec ≠protéines sanguines

Contrôles sanguins réguliers

Absorption/ Action orale rapidedélai d’action (1-3h) ½ vie plus courte (12h)

Large fenêtre thérapeutique

Faibles interactions avec médicaments / aliments

Posologie standardisée pas de contrôle de laboratoire

AVK AOD

Simplicité de prescription et de suivi

Pourquoi cette envolée?

Prévention des ETV chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie programmée totale par prothèse de hanche ou de genou

Dabigatran 2008 – Rivaroxaban 2009 - Apixaban 2012

Prévention AVC et Embolies systémiques chez les patients adultes avec FANV et au moins un facteur de risque

Dabigatran 2012 – Rivaroxaban 2012 - Apixaban 2013

Traitement et prévention de la TVP et de l’EP

Rivaroxaban 2013 – Dabigatran USA en instance en Europe

Des changements dans notre pratique?

AMM

Résultats des études comparant les AOD aux AVK dans la MTEV

Méta analyse des AOD dans la FANV

Etude CNAMTS 71 589 patients «naïfs» (FANV, FAV, TVP/EP) AOD (Rivaroxaban et Dabigatran vs AVK: suivi 3mois

Etude ANSM 24 820 patients (FANV –TVP/EP) Switch AVK/AOD vs AVKsuivi 4 mois.

Etudes en vie réelle

Pas d’ du risque d’événement hémorragique sévère avec les AOD comparés AVK

Le passage de l’AVK à l’AOD n’ pas le risque hémorragique sévère

Pas d’ du risque d’AVC ischémique, embolie systémique ou IDM avec les AOD comparés aux AVK

juin 2014CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs SalariesANSM: Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des produits de santé

Des changements dans notre pratique?Quel anticoagulant prescrire: AOD ou AVK ?AVKAOD

Les ne font pas mieux que lesAOD AVK

Les patients déjà sous AVK et chez qui l’anticoagulation est stable et facile à gérer

Maintenir l’ AVK

En cas de mauvaise observance aux AVK

Il serait illusoire de proposer un AOD

En effet, la ½ vie des AOD est encore plus courte que celle du sintrom

Omission régulière d’une dose augmente le risque de récidive thrombotique

Par ailleurs, l’absence de monitoring des AODfait qu’il est difficile d’adopter des mesures améliorant l’observance

AVK

Garde sa place dans cette situationAVK

conservent un risque hémorragique, le sous-estimer en pensant qu’il serait inférieur

à celui des AVK serait une faute

Comparés aux AVK

En 1er : l’atteinte, même modérée de la FR , responsable de surdosage

Des doses adaptées à l’IRC modérée sont proposées

Les études n’ont pas inclus les patients avec une clcréat < 30ml/mn

AVK médicament de référence en dessous de 30ml/mn

Principaux facteurs qui majorent ce risque

AVK

En 1er : l’atteinte, même modérée de la FR , responsable de surdosage

Les interactions médicamenteuses

en fonction de l’AOD

↑Principe actif :

quinine/quinidine, amiodarone , vérapamil ,macrolides, imidazolés, antiprotéases, clarithromycine, érythromycine

Principaux facteurs qui majorent le risque hémorragique

Principaux facteurs qui majorent le risque hémorragique

En 1er : l’atteinte, même modérée de la FR , responsable de surdosage

Les interactions médicamenteuses

L’âge élevé, au dessus de 75 ans

Risque thromboembolique élevéMais aussi risque hémorragique élevépour le score HAS-BLED, (détermine le risque de saignement) un âge 65 ans = 1 pt

IRC fréquentePolymédication

En 1er : l’atteinte, même modérée de la FR

Les interactions médicamenteuses

L’âge élevé, au dessus de 75 ans

Principaux facteurs qui majorent le risque hémorragique

ATCD d’accidents hémorragiques ou d’AVC,

Faible poids corporel

Certaines comorbidités (hépatiques, digestives, neuropsychiatriques, …)

Seule la prescription d ’ permet

de mesurer le degré d’anti-

coagulationobtenu

de disposer d’un antidotesi nécessaire

AVK

Absence de test Absence d’antidoteINCONVENIENTS

AOD

↓ du taux d’hémorragie intracrânienne

↑ des hémorragies d’origine digestive

Restent le premier choix en cas d’ATCD:

Complications hémorragiques digestives Maladies ↑ le risque de complications hémorragiques:

- maladie ulcéreuse,- angiodysplasie, - MICI, - diverticulose

Porteurs de prothèses mécaniques cardiaques

Une étude arrêtée prématurément avec Dabigatran: RE ALIGN

↑ ETEV : AVC, thrombus valves↑ hémorragies

EMA , FDA décembre 2012

AVKCes patients doivent être maintenus sous

vs AVK

Les AOD : une alternative pour le TRT de la thrombose chez les patients atteints de cancer ?

Leur élimination hépatique et rénale

Leurs interactions avec les médicaments qui sont souvent utilisés chez les patients cancéreux

Indications prudentes et limitées aux cas où Héparines, AVK contre indiqués

Des études sont nécessaires pour évaluer l’efficacité et la sécurité des AOD dans cette catégorie de patients

AOD

HBPM Molécule recommandée en cas de cancer

AVK Au cas par cas

Contraintes financièresUn aspect non négligeable

Un léger avantage du rapport coût/efficacité pour les AOD

Absence de monitoring

Coût de PEC d’une complication hémorragique à prendre en compte

Les AOD sont nettement plus chers que les AVK rapport de 1/10

AOD AVK

« La prescription des AOD ne doit pas être privilégiée par rapport à celles des AVK »

HAS - ANSM - 2014

«Il n’existe aucun argument scientifique pour remplacer un traitement AVK efficace et bien toléré par un autre anticoagulant oral »

Le choix d’un traitement par AOD se ferait « au cas par cas», selon l’âge, le poids, la fonction rénale, l’observance et le souhait du patient

Les patients prenant un traitement AVK, dont l’INR n’est pas maintenu dans la zone cible malgré une observance correcte

Les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés Les patients qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l’INR

Aucun moyen de mesurer en pratique le degré d’anticoagulation Brièveté de leur ½ vie grande sensibilité en cas d’oubli d’une prise Aucun antidote disponible en cas de surdosage

Indication prudente chez le sujet âgé le patient atteint de cancer

Les AOD sont efficaces mais pas plus que les AVK font saigner comme les AVK interfèrent avec des médicaments

Ils sont contre-indiqués dans l’anticoagulation des prothèses valvulaires IRC sévère ATCD de coronaropathie

l’utilisation des AVK est assez bien codifiée : les praticiens ont l’habitudede les utiliser et les contrôles sanguins sont assez fiables

Les AOD représentent une avancée pratique

mais les AVK restent la référence

Leur disparition est à prévoir, mais pas de sitôt

AOD

AVK

En résumé