Les intoxications médicamenteuses

Dr Estelle Legeard

Pôle Urgence de Nantes

Introduction

• Motif fréquent • Accidentelle ou volontaire • PEC médicale et psychiatrique• Hospitalisation obligatoire ( pas de TS a minima)• Prise poly médicamenteuse• Mortalité: 1.5% des IMV hospitalisées

CAT

• PEC des détresses vitales

• Anticipation des détresses à venir

Les détresses vitales

• Cardio-pulmonaires: pouls, TA, ICP, ins cardiaque

• Respiratoire: FV, Sat, encombrement bronchique

• Neurologique: Glasgow

• ATTENTION au COMA simulé: manœuvres évitement, ronflement, paupières

Le(s) produit(s)

• Nature, quantité et heure de prise• Interroger le patient ( ou son entourage si troubles de conscience)• Fouiller +++ les poubelles, vide ordures… à la recherche de boites

vides • Dosage quantitatif ou qualitatif (aux urgences) pour certains

médicaments

Les complications

• Liées au toxique ou aux conséquences indirectes

• À tout moment ( se préparer)

Complications neurologiques

• Coma ( hypnotiques)

• Convulsions ( tricycliques, théophylline, amphétamines)

• Mouvements anormaux ( neuroleptiques)

PEC

• PLS : libérer les VAS +/- canule de Guedel

• Dextro ( devant tout tr de conscience)

• Intubation si Glasgow< 8 ( ISR si besoin)+ ventilation

• Valium si convulsions

• Antidote si besoin

Complications respiratoires

• Pneumopathie d’inhalation : vomissement suivi d’une inhalation ,favorisée par le coma , responsable de l’hypoxie et de la détresse respiratoire

• Obstruction des VAS : chute de langue en arrière, ronflement • Détresse respiratoire: apnée due au toxique• Toxicité bronchique et pulmonaire directe ( solvants, paraquat)

PEC

• Oxygénothérapie• Aspiration • Canule de Guedel• Position semi assise ( si Glasgow le permet)• Intubation endo trachéale et ventilation assistée

Complications cardio-circulatoires

• Collapsus ou état de choc:• Par défaillance cardiaque directe ( action du toxique:

digitalique, quinidinique, tricyclique)• Par défaillance des centres vasomoteurs ( hypo volémie

relative)

• Troubles du rythme:• Par toxicité directe: effet stabilisant de membrane

(AAR,nivaquine,lithium…)• Par toxicité indirecte: anoxie, acidose, hyperK+

PEC

• ECG ( rythme, QRS, repolarisation…)• Remplissage vasculaire prudent • Amines sympathiques ( dobutamine, dopamine)• +/- intubation et ventilation • Tr rythme: lactate de NA molaire ou bicarbonate molaire ( 84%o)

Autres défaillances

• Rénales:– IRA sur état de choc , hypovolemie, rhabdomyolyse, toxique

– RAU ( toxique ou coma)

• Hépatiques:– Ins hépato-c( paracétamol)

Complications

• Troubles de la température corporelle– Hypothermie ( coma)– Hyperthermie maligne des NLP

• Troubles hydroelectrolytiques– Pertes hydriques (vomissement, fièvre…)– Tr métaboliques ( hyperK+,, hypoglycémie…)

• Nursing: SU, réchauffement, PE, à jeun…

Traitements

• Symptomatique

• Évacuateur ou épurateur

• Spécifique ( antidotes)

Traitement symptomatique

• Correction des défaillances vitales

• Maintien des fonctions vitales

Traitement évacuateur

• Diminuer l’absorption digestive des toxiques– Vomissements provoqués ( chez enfant conscient)– Lavage gastrique– Charbon activé ( dans l’heure)

• Diminuer l’absorption cutanée : lavage eau savonneuse• Diminuer l’absorption pulmonaire: extraire de l’atmosphère toxique

Traitement épurateur

• Épuration rénale:– Diurèse provoquée– Hémodialyse

• Épuration intestinale: – Diarrhée provoquée par PEG– Charbon activé

• Épuration pulmonaire: – 02, Ventilation artificielle ( CO…)

Les antidotes

• Anexate pour les benzo ( attention aux intox polymedicamenteuse!)• Narcan pour morphiniques• Digidot: digitaliques• N acetyl cystéine : paracétamol (diagramme)• Atropine : anticholinesterasiques ( insecticides)• Glucagon: B-• Calcium: inhibiteurs calciques• Vit K : AVK…

Selon les toxiques• 1/ PSYCHOTROPES

1 a) Benzodiazépines (bzd) - Xanax, Lexomil, Tranxène, Témesta, Séresta...

Coma, dépression respiratoireCAT : Surveillance simple, Carbomix, Anexate (CI si intox mixte –ADT?-, épilepsie), intubation ventilation

1 b) Barbituriques - Gardénal, Orténal...

Coma prolongé, dépression respiratoire, état de choc hypovolémique, hypothermie, rhabdomyolyseCAT : Carbomix, Lavage gastrique, diurèse alcaline, dialyse

1 c) Neuroleptiques - Tercian, Nozinan, Largactil, Droleptan, Haldol, Loxapac, Solian...

• Coma prolongé, dépression respiratoire, choc vasoplégique, syndrome malin des neuroleptiques, convulsion

• CAT : Carbomix, surveillance conscience et hémodynamique

1 d) Carbamates - Equanil, Atrium, Mépronizine• Etat ébrieux, coma, mydriase, convulsions, état de choc mixte

vasoplégique et cardiogénique.• CAT : Lavage gastrique, Carbomix répété (50g puis 25g ttes les

4h, remplissage prudent (risque d’incompétence myocardique) puis amines, dialyse si dosage > 200mg/l

1 e) Tricycliques - Laroxyl, Anafranil, Surmontil...• Signes anticholinergiques (mydriase,tachycardie sinusale, rétention

aiguë d’urine), convulsions, troubles du rythme cardiaque, hypotension

• CAT : Lavage gastrique, Carbomix, lactates molaires, surveillance scopique + ECG

1 f) Sérotoninergiques - Prozac, Floxyfral, Déroxat, Zoloft...• Coma, convulsions• CAT : surveillance conscience, Carbomix

1 g) Lithium - Téralithe• troubles digestifs, troubles du rythme cardiaque, diabète insipide

avec troubles ioniques• CAT : dosage lithémie, dialyse, kayexalate

• 2/ LES CARDIOTROPES

Mortalité en réa: 15%

2 a) Béta-bloquants• Etat de choc, troubles du rythme et de la conduction, hypoglycémie• CAT : Amines, Glucagon (1 à 3 mg IV puis 3 mg/h), Sonde

Entrainement Electrosystolique

2 b) Digitaliques - Digitaline, Digoxine• Troubles digestifs, état de choc cardiogénique, troubles du rythme et

de la conduction, hyperkaliémie• CAT : scope, Carbomix, Digidot, Isuprel, Sonde

d’Entrainement Electrosystolique

2 c) Inhibiteurs calciques – Tildiem, Isoptine, Amlor…• Etat de choc, troubles du rythme et de la conduction, convulsion

• CAT : Chlorure de calcium, Adrénaline, +- Insuline, Carbomix, Lavage gastrique

• 3/ ANTALGIQUES3 a) Aspirine

• Vertiges, coma, acidose métabolique, hyperpnée, hypoglycémie, hyperthermie

• CAT : Salicylémie, Carbomix, diurèse alcaline, dialyse

3 b) Paracétamol

• Hépatite aiguë, dose ingérée > 150 mg/kg

• CAT : paracétamolémie à H4, Carbomix, Lavage gastrique, N acéthyl cystéine (NAC)

prélever TP, transaminasesProtocole NAC : 150 mg/kg dans 250 ml de G5% en 15’ ou +

50 mg/kg dans 500 ml de G5% en 4 h100 mg/kg dans 1 litre de G5% en 16 heure puis si atteinte hépatique 100mg/kg/j

Risque de réactions allergiques >> ralentir la perfusion

3 c) Opiacés

• Myosis, dépression respiratoire, rétention aiguë d’urine syndrome de sevrage

• CAT : Surveillance FR, saturation, Narcan (durée d’action 30 minute seulement), O2, Ventilation

• 4/ DIVERS MEDICAMENTS

4 a) Chloroquine - Nivaquine, Quinine, Quinimax...

Troubles neurosensoriels, état de choc, risque d’ACR si dose ingérée > 3g (sans signes cliniques précurseurs)CAT : Carbomix, Lavage gastrique, intubation ventilation, adrénaline à la SE (par palier de 0,25 δ/kg/mn), lactate molaire, Valium 2 mg/kg IV sur 30 min puis 1 à 4 mg/kg/j

4 b) Théophylline

convulsions, troubles du rythmeCAT : Carbomix, Lavage gastrique, bétabloquants, inhibiteurs calciques

c) Colchicine - Colchicine, Colchimax

• Sévérité dose dépendante• Diarrhée sévère à respecter, aplasie médullaire, état de choc

hypovolémique et cardiogénique

• CAT : Carbomix, Lavage gastrique

• 5/ INTOX OH• Très fréquente• Faible intérêt du dosage systématique surtout quand les patients

reconnaissent leur consommation.

• ∆g clinique• Gravité : coma, inhalation, crise convulsive, hypothermie,

hypoglycémie, troubles du rythme supra-ventriculaires (ACFA).• Pathologies associées : IMV, Trauma crânien• TTT : de la simple surveillance à l’intubation-ventilation...

• 6/ PESTICIDES• Intoxication domestiques ou professionnelles

• Accidentelles ou volontaires

• Gravité ++

• 6 a) Organophosphorés = insecticides

Toxicité importanteSyndrome muscarinique : hypersécrétion (sueurs, hypersialhorée, sécrétions bronchiques...), bronchoconstriction, bradycardie, hypoTA, troubles de conductionSyndrome nicotinique : crampes, paralysies musculaires et respiratoiresAtteinte du système nerveux avec comaToxicité locale suivant le mode d’absorption : oculaire, cutanée, pulmonaireCAT : Décontamination

Intubation, ventilationAtropine (contre les effets muscariniques) : 1 à 2 mg toutes les 5

à 10 mnContrathion (contre les effets nicotiniques)

• 6 b) Paraquat = herbicide• Toxicité généralisée, absorption digestive, cutanée• Insuffisance respiratoire puis fibrose pulmonaire (J6)• Insuffisance rénale organique (J2)• Insuffisance hépatique aiguë (J2)

• CAT : Décontamination cutanée, oculaireCarbomix, Lavage gastrique (prudence car caustique

digestif) → fibro oesogastriqueO2, intubation, ventilation

• 6 c) Rodenticides = lutte contre les rats, les taupes≠ types de produits : AVK, Chloralose, StrychnineIntoxication par voie orale• AVK :Syndrome hémorragique avec chute du TPCAT : Lavage gastrique, vitamine K

• Strychnine :Contractures intenses, rhabdomyolyse, insuffisance respi aigue, convulsionsCAT : Lavage gastrique, intubation ventilation, benzodiazépines

• Chloralose :Ebriété, coma hypertonique, convulsionCAT : intubation vantilation, Lavage gastrique, Carbomix

• 7 – CAUSTIQUES

Produits ménagers et industrielsRisque : perforation digestive

Plusieurs types : acides (sulfurique, chlorydrique...), bases (soude, potasse, ammoniaque...), oxydants (eau oxygénée), aldéhydes...+ composés additifs : colorants, moussants, solides (paillettes)

La gravité dépend de la quantité absorbée, de la concentration et de la présentation du produit

• Troubles digestif, érosions cutanées et buccales, brûlures orodigestives, vomissements sanglants, état de choc

• Examen digestif par fibro oesogastrique• RP, ASP (recherche pneumopéritoine), fibro bronchique

• CAT :A jeun strict, contre-indication au lavage gastriqueDécontamination buccale par rinçage à l’eau

Selon résultats fibro : du simple pansement gastrique à la chirurgie en urgence

• 8 - OXYDE DE CARBONE (CO)

Le CO résulte d’une combustion incomplète donc défectueuse : chauffage, incendie, gaz d’échappementGaz incolore, inodore, se fixe sur l’hémoglobine avec une affinité supérieure à celle de l’O2

Troubles digestifs, neurosensoriels (céphalées → coma), cardiaques

Dosage du CO à domicile par les SPAu labo : dosage de la carboxyhémoglobine (>10%)

CAT : soustraire la victime du milieu intoxiquéO2 au masque haute [c] pendant 6 heures → O2

hyperbare

• 9 - CHAMPIGNONS

Identifier le champignonEnquête médicale : délai ingestion - symptômes

>>> si < 6 heures : bénignité>>> si > 6 heures : gravité

absorption crus ou cuitsintoxication familiale ou non

Toxicité précoce < 6 heures• tableau digestif isolé (<2h)

CAT : réhydratation• S. atropinique : hallucination, mydriase, sécheresse des

muqueusesCAT : symptomatique, hydratation

• S. cholinergique ou muscarinien : hypersécrétion, myosis, bradycardieCAT : réhydratation, atropine

Toxicité précoce de 0 à 24 heures• S. coprinien>>> effet antabuse : flush, vasodilatation, tachycardie déclenché par

la prise concomitante d’alcoolCAT : arrêt de l’alcool

Toxicité tardive – Amanite phalloïde, Lépiote…

• > 6 heures : - S. phalloidien : vomissements, diarrhée, choc hypovolémique, insuffisance rénalepuis insuffisance hépatocellulaire retardée (J2-3) + rénalCAT : Lavage gastrique, Carbomix, remplissage vasculaire, surveillance hépatique (TP) → transplantation

• > 48 heures : - S. orellanien : troubles digestifs, asthénie ⇒Insuffisance rénale aiguë → chronique ⇒ dialyse

• 10 - INTOXICATION PAR LES PLANTES

Importance de l’identification

10 a) Digitale

Bradycardie avec risque d’ACR, troubles digestifs, troubles neurologiques (confusion, troubles de vigilance)Consommation en infusion…Ttt: symptomatique, si signe de gravité: antidote = Digidot

10 b) Datura

• Mâché, avalé ou fumé• Syndrome atropinique: tachycardie, sécheresse de la peau et des

muqueuses, rougeur de la face, mydriase (dilatation de la pupille), Troubles de la vision, transit ralenti, rétention urinaire, dilatation des bronches

• A dose élevée, action sur le système nerveux central avec vertige, sensation ébrieuse, agitation, confusion, délire, hallucinations visuelles, auditives et parfois tactiles, convulsions, ataxie, coma

• Ttt: symptomatique +++, physostigmine? (antidote)

• Toxicologie clinique. Bismuth C, and Co. Flammarion• http://www2.biam2.org/acceuil.html• http://www.egora-sante.com/html/rechercher_htm/toxin_gp.htm• http://www.vidalpro.net/• http ://www.theriaque.org• http://www.uvp5.univ-paris5.fr/TELETOX/TELMENU.asp• Intoxication par les champignons - La revue du praticien médecine

générale - 27 sept 1999, n°470, p 1377 - 1380.• CAP Angers 02 41 48 21 21

• http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/biotox/intro.htm

Cas clinique

• M appelle pour mlle X au samu :• En rentrant du travail, il retrouve sa fille allongée dans la salle de

bain• Paniqué au téléphone

• Quelles questions vous lui posez?

• Bilan des secouristes ( SP)• Elle est dans le coma • On veut une équipe smur?• Que faites vous?

• Finalement elle est réellement dans le coma :• Vous êtes le médecin sur les lieux• Que faites vous?

• À l’arrivée à l’hôpital :• Elle a une TA 85/45• Pouls 98• Glasgow 6/15• Que faites vous ?

• Placée en réanimation • I+V pendant 24h • Extubée• Cs psy pour décision de CAT