Post on 04-Apr-2015
Les attentes : prévention et prise
en compte des lipodystrophies et autres comorbidités
Cécile GoujardService de médecine interne
Hôpital de Bicêtre, AP-HPNovembre 2011
DéfinitionsSYNDROME
LIPODYSTROPHIQUE• Les lipohypertrophies
– Au moins un item : augmentation du périmètre abdominal, bosse de bison, augmentation du tour de poitrine, augmentation du tour de taille, présence de lipome
• Les lipoatrophies (faciale et autre)
– Au moins un item : amaigrissement des bras, amaigrissement des fesses, amaigrissement des jambes, amaigrissement au niveau des pieds, veines plus apparentes, lipoatrophie faciale
• Lipodystrophie mixte
– Au moins un critère de lipoatrophie ET un critère de lipohypertrophie
La situation aujourd’hui
• Que disent les experts (Rapport Yeni 2010) ?
– Prévalence faible chez les patients non traités 2 %
– Formes atrophiques plus rares du fait de l’arrêt d’utilisation des analogues thymidiniques de la TI en 1ère ligne
– Gain de tissu adipeux sous traitement difficile à évaluer, en particulier au niveau de la partie supérieure du corps
50 % des patients infectés par le VIH traités sont considérés comme étant lipodystrophiques
Etude PREFACE
• Méthodologie
– Etude non interventionnelle, descriptive, transversale, le jour d’une consultation auprès d’un médecin référent VIH
– Un questionnaire renseigné par le médecin
– Un auto-questionnaire patient
• Objectif principal
– Décrire la prévalence de la lipoatrophie faciale chez les patients VIH+ et traités par ARV depuis plus d’un an
– Décrire la prise en charge des lipoatrophies faciales
• Objectifs secondaires
– Décrire la prévalence des autres localisation de lipoatrophie, de la lipohypertrophie, des syndromes lipodystrophiques mixtes
Etude PREFACE Auto-questionnaire ABCD
• Etude de 3 dimensions– Signes de lipodystrophie, score variant de 0 (aucune atteinte) à 6 (6 régions atteintes)
– Satisfaction globale de l’aspect du corps, score variant de 1 (très mécontent) à 5 (très
satisfait)
– Qualité de vie (4 dimensions)
• Dimension A : contrôle et vécu de la maladie et satisfaction de l’apparence du corps
• Dimension B : impact psychologique, social et relationnel
• Dimension C : crainte pour l’avenir
• Dimension D : relation avec le traitement
• Pour faciliter l’interprétation des scores de qualité de vie, chaque score a été transformé pour que les valeurs minimales et maximales soient comprises entre 0 (mauvaise qualité de vie) et 100 (très bonne qualité de vie)
Guaraldi G, Muuri R, Orlandoa G, et al. Lipodystrophy and quality of life of HIV-Infected persons. AIDS. 2008, Vol. 10 (3): 152-161
Etude PREFACE Participation
• Inclusion des patients d’avril 2009 à juillet 2009 sur toute la France
• 2 410 patients inclus par 122 médecins(dont 2131 fiches d’observation analysables)
• 2 305 auto-questionnaires ABCD reçus, soit 96 %(dont 2026 auto-questionnaires analysables)
Données présentées à l’IAC 2010 à Vienne
Etude PREFACECaractéristiques des
patients• 1 479 hommes (69,7 %)
• Age moyen : 47,1 ± 9,7 ans
• IMC moyen : 23,4 ± 4,0 kg/m2
• Origine ethnique :
– 1 608 patients (75,8 %) d’origine caucasienne
– 308 patients (14,5 %) originaires d’Afrique sub-saharienne
• Infectés par le VIH en moyenne depuis 12,7 ± 6,1 ans
– 12,9 ± 6,1 ans pour les hommes vs 12,2 ± 6,2 ans pour les femmes (p = 0,033)
• Traités par ARV depuis en moyenne 9,3 ± 4,6 ans
– Hommes traités depuis plus longtemps (9,6 ± 4,5 ans) que les femmes (8,8 ± 4,7 ans, p < 0,001)
• Co-infection VHC : 352 patients (16,5 %)
– Femmes infectées depuis plus longtemps (14,5 ± 5,7 ans) que les hommes (12,3 ± 6,2 ans, p<0,001)
• Co-infection VHB : 168 patients (8,1 %)
Etude PREFACEPrévalence de la lipoatrophie
37,0%36,3%
17,4%
9,4%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
27,6%
72,4%
47,5% 52,5%
69,7%
30,3%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
Oui Non
]1-5[
[5-10[ ans
+ de 10 ans
• Plus longue était l’exposition aux ARV, plus la prévalence de la lipoatrophie faciale était élevée (p < 0,001)
Environ 25 % de la population présentait une lipoatrophie de type 3 ou 4
Lipoatrophie et ancienneté du traitement ARV
Prévalence de lipoatrophie faciale = 54,0 % (n = 1 150) (IC à 95 % =[51,9 %-56,2 %])
Rappel : Grade 1: modérée et localisée; 2 : plus profonde; 3 : très profonde et étendue; 4 : très sévère
Etude PREFACEPrévalence de la lipoatrophie faciale
37,8%39,0%
61,0% 62,2%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
Oui Non
Homme
Femme
• Les hommes étaient plus touchés par la lipoatrophie faciale que les femmes (p<0,001) :
‒ Prévalence de la lipoatrophie faciale chez les hommes : 61,0 % (IC à 95% = [58,5 %-63,5 %])
‒ Prévalence de la lipoatrophie faciale chez les femmes : 37,8 % (IC à 95% = [34,0 %-41,6 %])
SELON LE SEXE
25,0%
58,9%
75,0%
41,1%
0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%
100,0%
Origine sub-saharienne Autres
Lipoatrophie : Non
Lipoatrophie : Oui
SELON L’ORIGINE ETHNIQUE
Etude PREFACE Lipoatrophie non faciale
Slimming of buttocks Slimming of legs Visible veins Slimming of arms Slimming of foot0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
48.0 45.0
39.0
35.7
13.6
19.1
16.0
11.513.1
3.9
41.2
37.0
33.0
29.9
10.5
64.862.7
54.9
49.2
19.6
Total Population
]1;5[ yrs
[5;10[ yrs
> 10 yrs
Les données pour les patients traités plus de 10 ans ont été ajoutées pour comparaison
Etude PREFACECaractéristiques des patients atteints de lipoatrophie faciale
73,0%57,7%
74,3%59,3%
27,0%42,3%
25,7%40,7%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
Notion de traitement antérieur par la d4T
(p<0,001)
Notion de traitement antérieur par l'AZT
(p<0,001)
Infection par le VHC (p<0,001)
Infection par le VHB (p=0,159)
Non atteint lipoatrophie faciale Atteint lipoatrophie faciale
Etude PREFACELipohypertrophies/Lipoatrophies
• 83,3 % des patients présentaient au moins un signe de lipoatrophie (faciale ou autre) OU de lipohypertrophie
• 42,0 % présentaient au moins un signe de lipoatrophie (faciale ou autre) ET un signe de lipohypertrophie
– Davantage de lipoatrophies OU lipohypertrophies chez les hommes Hommes : 85,4 %, Femmes : 78,6 % (p < 0,001)
– Davantage de lipoatrophies ET lipohypertrophies chez les femmes Femmes : 43,2 %, Hommes : 41,5 % (p < 0,001)
– Davantage de lipoatrophies OU lipohypertrophies avec la durée d’exposition + de 10 ans : 92,0 %, - de 5 ans 65,6 % (p < 0,001)
– Davantage de lipoatrophies ET lipohypertrophies avec la durée d’exposition + de 10 ans : 53,6 %, - de 5 ans 21,5 % (p < 0,001)
Non 52%Oui48%
]1-5[ ans
Non43.6%
Oui56.4%
[5-10[ ans
Non 38.6%
Oui61.4%
> 10 ansPrévalence : 57 %Apparition précoce
Lipohypertrophies
Etude PREFACEConcordance entre patient et médecin
• Le coefficient de concordance Kappa s’interprète selon les indications de Landis et Koch :– entre 0,00 et 0,20 : une concordance mauvaise– entre 0,21 et 0,40 : une concordance faible– entre 0,41 et 0,60 : une concordance modérée– entre 0,61 et 0,80 : une concordance bonne– entre 0,81 et 1,00 : une concordance excellente
% concordant % discordantValeur du
Kappa
Item 1 : tour de taille 76,5% 23,5% 0,531
Item 2 : tour de poitrine 80,5% 19,5% 0,473
Item 3 : lipoatrophie faciale 80,2% 19,8% 0,607
Item 4 : amaigrissement des fesses 82,2% 17,8% 0,644
Item 5 : amaigrissement des jambes et/ou bras 79,9% 20,1% 0,596
Item 6 : bosse de bison 90,8% 9,1% 0,537
Bonne concordance entre patient/médecin surtout pour- lipoatrophie faciale- amaigrissement des fesses
60
65
70
75
80
85
90
Dimension A Dimension B Dimension C Dimension D Score total
Etude PREFACEQualité de vie
Score total : 68,8 ± 21,3 (score variant de 0=mauvaise qualité de vie, à 100=bonne qualité de vie)
Relation avec le traitement
Crainte pour l’avenir
Impact psychologique, social et relationnel
Contrôle et vécu de la maladie et satisfaction
de l’apparence du corps
Quelles conséquences ?
• Selon le type : • Lipoatrophie :
• Stigmatisation• Gêne fonctionnelle (ex fesses, talons…)
• Lipohypertrophie Risque cardiovasculaire• Syndrome métabolique• Troubles glucidolipidiques
• Quelles sont les possibilités d’intervention ?– Une prévention est elle possible? – Y a-t-il une implication différente de certains ARV/classes d’ARV ?– Quelle thérapeutique si le trouble est apparu? (injections,
chirurgie…)
Peut-on se passer des INTI ?
• Patients concernés
– Patient naïf en 1ère ligne
– Patient traité en relais d’un traitement efficace
– Patient en échec avec virus résistant aux INTI
• Schémas expérimentaux
Lipoatrophie : une implication différente de certains ARV/classes d’ARV ?
ACTG 5142Lipoatrophie à S48 et S96
Haubrich R, et al. AIDS. 2009;23:1109-1118.
% d
e P
atie
nts
ave
c u
ne
Lip
oat
rop
hie 100
30
20
10
048 96
Semaines
21
107
32
17
9
188 191 197 171 166 173 93 84
EFV LPV/RTV LPV/RTV + EFV d4T ZDV TDF
% d
e P
atie
nts
ave
c u
ne
Lip
oat
rop
hie 50
40
20
10
048 96
30
9
27
8
16
26
42
P à S96d4T vs ZDV .038d4T vs TDF < .001ZDV vs TDF < .001
P à S96EFV vs LPV/RTV .003EFV vs LPV/RTV + EFV < .001LPV/RTV vs LPV/RTV + EFV .023
Semaines
133153 117136
LPV/r 533/133 mg BD + EFV 600 mg ODLPV/r 533/133 mg BD + EFV 600 mg OD
EFV 600 mg QD + 2 NRTIsEFV 600 mg QD + 2 NRTIs
LPV/r 400/100 mg BD + 2 NRTIsLPV/r 400/100 mg BD + 2 NRTIs753 patients naïfs d’ARV
Cameron DW et al., 14e CROI, Los Angeles, février 2007, communication orale #44LB
Différence significative de modification de la graisse des membres
Evolution similaire de la graisse du tronc
Lipoatrophie : une implication différente de certains ARV/classes d’ARV ?
Essai Cameron/M03-613
0 24 48 72 96
9745
9041
8936
7932
7432
LPV/r : n =EFV : n =
-20
-10
0
10
20
30
Weeks
Environ1,1 kg
Med
ian
% c
hang
e in
trun
k fa
t
LPV/rEFV + ZDV/3TC
LPV/r + ZDV/3TC
-200 24 48 72 96
-15-10-505
10152025
9745
9041
8936
7932
7432
LPV/r : n =EFV : n =
Weeks
Environ2,3 kg
Med
ian
% c
hang
e in
lim
b fa
t
LPV/rEFV + ZDV/3TCLPV/r + ZDV/3TC
p < 0001
p < 0001
155 patients naïfs d’ARVCVpl>1000/ml
LPV/r 400/100 x2/j + AZT/3TCn=104
LPV/r 400/100 x2/j + AZT/3TCn=104
EFV 600mg x1/j + AZT/3TCn=51
EFV 600mg x1/j + AZT/3TCn=51
LPV/r 400/100 x2/jLPV/r 400/100 x2/j
LPV/r 400/100 x2/j + AZT/3TCLPV/r 400/100 x2/j + AZT/3TC
S96
2:1
Lipoatrophie : une implication différente de certains ARV/classes d’ARV ?
Monothérapie IP : essai ANRS MONOITolérance lipidique à S96
Évolution des paramètres lipidiques de l’inclusion à S96
Valantin MA, CROI 2011, Abs. 534
S0 S48 S96 S0 S48 S96 S0 S48 S96 S0 S48 S96Chol T LDL C HDL C TG
0
50
100
150
200
250
Mono DRV/rTri DRV/r
Méd
ianes
(mg
/dL)
Lipohypertrophie : une implication différente de certains ARV/classes d’ARV ?
Switch LPV/r vers ATV/rImpact sur la redistribution des graisses
Ferrer E. et al. AIDS Research and Human Retroviruses 2011, 27 : 1-5
ATV/r LPV/rDonnées DXA J0-M12 médiane (range) p J0-M12 médiane (range) p
Graisse tronculaire, kg 0.87 (6.90, 8.19) 0.021 0.26 (5.68, 5.04) 0.435
Graisse périphérique, kg 0.21 (2.49, 5.20) 0.386 0.15 (3.85, 4.18) 0.736
Ratio masse grasse, % 3.76 (19.29, 52.68) 0.028 2.97 (28.50, 34.02) 0.223
Graisse totale, kg 0.95 (8.89, 12.47) 0.056 0.49 (9.33, 7.28) 0.245
Modification de la graisse périphérique et tronculaire en fonction du traitement
0,007*
0,223*
* Test de Wilcoxon entre J0 et M12 intra-groupe
• Etude prospective comparative‒ 37 patients « switchés » de LPV/r vers ATV/r‒ 46 patients poursuivant LPV/r
• Résultats à M12
Messages
• Risque de modification de la répartition des graisses sous traitement• Durée de traitement, mais existe dès les premières
années, quels que soient les schémas • Classes avec peu de différence à moyen-long terme
entre les molécules et dans les essais de switch (hormis INTI)
Quelle prise en charge ?
Prise en charge des troubles
lipodystrophiques
- 20,5 % traitements de comblement- 5,9 % traitements médicamenteux (levocarnil, glitazones,
metformine)
43,3%38,1%
18,6%5,9% 1,9% 2,1%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
50,0%
Abstention thérapeutique
Modification des traitements
antirétroviraux
Injection de produits de
comblement au niveau de la face
Traitements médicamenteux
Autogreffe de cellules
adipeuses au niveau facial
Lipoaspiration
• Chez les patients ayant une lipoatrophie faciale
Conclusion
• Lipoatrophie difficilement réversible– pas de traitement systémique– effet transitoire des traitements de comblement
• Lipohypertrophie plus facilement accessible à des mesures hygiéno-diététiques
• Problème persistant même avec associations d’ARV récentes• Effet à très long terme?
• Affiner les stratégies thérapeutiques à moindre impact sur les graisses
Recommandations EACS 2011
Remerciements
• Patients qui ont participé à l’Etude Préface
• Médecins A.Berrebi, A.Blanc, A.Cheret, A.Creuwelsbonneau, A.Madrid, A.Py, A.Trylesinski, B.Castan, B.Christian,
B.Dupont, B.Giffo, B.Lebouche, C.Aquilina, C.Augustinnormand, C.Barbuat, C.Beck, C.Billy, C.Biron, C.Chartier,
C.Fontier, C.Gaud, C.Genet, C.Penalba, C.Ricaud, C.Rouger, C.Tomei, D.Binet, D.Houlbert, D.Line,
D.Salmonceron, E.Badsi, E.Brottiermancini, E.Carbonneldelalande, E.Klementgrandjean, E.Legrand,
E.Rosenthal, F.Banisadr, F.Borsalebas, F.Boulard, F.Granier, F.Jeanblanc, F.Lescure, F.Lucas, F.Lucht,
F.Prevoteauduclary, F.Raffi, G.Cessot, G.Force, G.Hittinger, G.Lemoal, G.Lepeu, H.Touitou, I.Auperin, I.Rouanet,
J.Berger, J.Cervoni, J.Chennebault, J.Esnault, J.Faller, J.Jacquet, J.Laurichesse, J.Livrozet, J.Marionneau,
J.Mattei, J.Pouaha, J.Riou, J.Schmit, K.Ghomari, K.Koffi, L.Belarbi, L.Desaintmartin, L.Elhajj, L.Faba, L.Gerard,
L.Hocqueloux, L.Lerousseau, L.Prudhomme, L.Roudiere, M.Blancderradji, M.Bonmarchand, M.Khuongjosses,
M.Kirstetter, M.Obadia, M.Philippon, M.Priester, M.Souala, M.Treilhou, N.Canu, O.Taulera, O.Zakditzbar,
P.Allegre, P.Cheval, P.Chiarello, P.Detruchis, P.Fialaire, P.Heudier, P.Lataste, P.Lebret, P.Leclercq, P.Mercie,
P.Muller, P.Perre, P.Philibert, P.Poubeau, P.Rodon, P.Suel, R.Djebbar, S.Bregigeon, S.Chadapaud, S.Radenne,
S.Sire, S.Tempesta, T.Akpan, V.Baillat, V.Gueripel, V.Jeantils, V.Martineztadayoni, V.Reliquet, X.Delatribonniere,
Y.Quertainmont
• Conseil scientifique de Préface F. Allaert, M. Duracinsky, C. Goujard, M. Hellet, P. Leclercq, M. L’Henaff, JP. Meunier, P. Ngo Van, G. Pialoux,
J. Thevenon
• Promotion Laboratoire Abbott France