Dermo-hypodermites,fasciites nécrosantes,

myonécrose clostridienne

Jérôme BEDELDESC Réanimation Médicale

Limoges octobre 2007

Terminologies• Terme anglosaxon de cellulite

= infection extensive des tissus sous-cutanés

• Hors, le processus inflammatoire dénommé"cellulite" se déroule généralement dans le derme et l’hypoderme

• Terme selon nature de la lésion et structure anatomique atteinte

Conférence de Consensus spilf 2000

Rappel anatomique et terminologie

Fasciite nécrosante : avec nécrose aponévrose superficielle

Nécrose tissu conjonctif et adipeux

DHB : érysipèle• 10-100/100 000 habitants/an• 85% localisation des MI• 50% trt à domicile• Facteurs de risques

– Locaux : lymphoedème, porte d’entrée – Généraux : obésité

• Caractère toxi-infectieux et faible densitébactérienne

• Streptocoques β hémolytiques (A, B, C et G)• Pas d’examen bactériologique nécessaire si

forme typique ou absence de comorbidités

DHB : érysipèle• Diagnostic clinique : début brutal• Signes généraux• Signes locaux : placard inflammmatoire

parfois bulleux ou purpurique mais sans nécrose

• Porte d’entrée (intertrigo, ulcère)• Eliminer diagnostics différentiels :

DHBN, phlébites superficielles et profondes,…

Érysipèle

DHB : érysipèle• Ttt: péni G ou Péni A (3- 4,5g/j) pdt 15j :

– Apyrexie en 72h– Signes locaux à J7 SURVEILLANCE+++

• Gravité fonction du terrain et du tableau initial

• Complications : abcès, complications générales• Récurrence dans 20% :

prévention 2aire: ttt fdrATBprophylaxie (peniV

macrolides)

DHBN• Epidémiologie: incidence rare

mortalité = 40% en 1976, autour de 30% aujourd’huiLocalisation la plus fréquente : MI

• Facteurs de risque locaux (60 à 80%): porte d’entrée parfois méconnue.

• Facteurs de risques généraux :– infection streptococcique récente dans l’entourage– 55 à 60 ans, ↑ avec l’âge – diabète (25 à 30%)– artérite (10%)– alcoolisme (15%), toxicomanie,– immunosuppression– rôle des AINS

• Microbiologie:– Polymicrobien (40 à 90%) mais Strept. β-hémolytique du groupe A+++

Mc Henry Ann. Surgery 1995

DHBN :Sémiologie – Incubation de 6 à 48h– Initialement discrets et inconstants

lésion érysipèloïde atypique??

– Oedème rapidement extensif > érythème (marquer)– Crépitation neigeuse (gaz intra-tissulaire)– Douleur intense puis hypoesthésie ou anesthésie,– Nécrose : ulcérations cyanotiques avec bulles séro-

hémorragiques.

– Signes généraux très marqués: Sepsis sévère

DHBN: Diagnostic

• Clinique++++• Imagerie: aide? Rx: emphysème sous-cutané (bact gazogènes,

anaérobies)TDM: bilan extension si loc° cervicofaciale

périnée

DHBN: Formes Cliniques• DHBN cervico-faciale:Complication d’infection ORLGermes: Strepto A, S. aureus, Entérobact, BacteroidesTDM+++: médiastinite, Sd Lemierre, Pnp II°.

• DHBN périnéale:Néo colo-rectal, prostatite, chir proctologiqueGermes: Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium,

streptocoques.DANGER Forme subaiguë: signes locaux > SG

• Myonécrose

Myonécrose• = DHBN + atteinte musculaire• À Clostridium = gangrène gazeuse• Mortalité = 30%, avec extension du tronc

(60%)• Clostridium perfringens (70%)

• Fdr :– contexte post-traumatique à partir de germes telluriques.– ulcères cutanés, escarres, maux perforants plantaires– ponction, injection (corticoïdes ou AINS)– post-chirurgicale : digestive, urologique, gynécologique

Myonécrose• Incubation courte (6 à 48h)• Douleurs vives d’intensité croissante• Signes locaux limités (peau froide et

décolorée, œdème tendu jaunâtre, exsudat fluide, sale non purulent)

• extension foudroyante: érythème bronzé, contexte fébrile,peau froide couvert de zones nécrotiques et de bulles, odeur nauséabonde, crépitation neigeuse

• tableau de choc septique

Traitement DHBNPrise en charge médico-chirurgicaleUrgence: ATB et CHIRURGIE Traitements adjuvants.

Exploration chirurgicale en urgenceExérèse des tissus nécrosés

Mc Henry Ann. Surgery 1995

Etude rétrospective chez 65 patientsPrécocité chirurgicale améliore pronostic : délai moyen de prise en charge chirurgicale90h chez patients décédés vs 25h chez survivants

germes en causes schéma thérapeutiqueprobabiliste

membresinférieurs

streptocoqueClostridium perfringensplus rarementstaphylocoque

Amoxicilline-acide clavulanique 2 g/6h ± gentamicine 3 mg/kg /j

cellulite nécrosante périnéale

streptocoque+ ClostridiumentérobactériesBacteroides

céphalosporine de 3e génération + métronidazole ± aminosidepipéracilline-tazobactam ou imipénem± aminoside

originenosocomiale :

cellulite nécrosante de

paroi après chirurgie

abdominale

staphylocoque méti-RPseudomonas aeruginosaanaérobies

vancomycine 2 g/j+ pipéracilline-tazobactam ou imipénem+ amikacine ou isépamicine

cellulite nécrosante

cervico-faciale

streptocoquestaphylocoque, entérobactéries,anaérobies(BacteroidesPeptostreptococcus, Prevotella,)

oxacilline+ gentamicine 3 mg/kg/j pendant 5 jours

Péni A ssi certitude streptococcique

Oxygénothérapie Hyperbare

• Après ttt médico-chir, stabilisation HD

• Effet anti-infectieux:Bactéricidie sur anaérobies.Stimulation PNN

• Effet pro-cicatrisant:Action anti-oedémateuseStimulation néoangiogénèse et fibroblastique

Conclusion• Il n’ y a pas de « petit érysipèle simplex ».• Surveillance clinique car Dg clinique• Formes cliniques selon terrain, topographie,

germes.ATBthérapie probabiliste adaptée

• Gravité +++ Prise en charge RAPIDE.• P.E.C. Médico-Chirurgicale. • OHB• Surveillance en Réanimation.